视柱和硬膜环的内镜解剖研究

周春辉 卜博 孔东生 雷霆 杜晓光

【摘要】 目的 研究经鼻内镜入路（EEA）中视柱和硬膜环（包括近环和远环）的解剖学特点，探讨其作为旁中央颅底入路中由鼻腔进入颅腔的“关键标志”的作用。方法 对11具新鲜灌注尸头标本和2具颅骨标本进行解剖研究，解剖在内镜或显微镜下进行。结果 视柱为蝶骨小翼的后根，呈一不规则的三棱柱体，从前床突基底部的内侧下方延伸到蝶骨体。它的上、下和后3个表面分别构成视神经管底、眶上裂顶和颈动脉沟底。视神经颈内动脉外侧隐窝（LOCR）为视柱的腹侧在蝶窦后壁形成的三角形骨性凹陷，是EEA重要的解剖标志。硬膜环为前床突上下表面的硬膜向内延续，分别从视柱的上、下表面包绕颈内动脉（ICA），形成远环和近环。近环构成海绵窦顶壁，远环则是硬膜内外间隔的界限。结论 由于视柱和硬膜环为恒定的解剖结构，而且利用它们作为参照物，可以用来识别周围复杂的神经、血管结构，所以它们是EEA的关键标志。

【关键词】 神经解剖学；经鼻内镜；解剖标志；视柱；硬膜环；颈内动脉

【中图分类号】 R651 【文献标志码】 A 【文章编号】 1672-7770（2023）01-0001-04

Abstract： Objective To examine the anatomy of the optic strut and the dural rings（including the proximal and distal ring） in the endoscopic endonasal approaches（EEA）， and to outline their role as a “key landmark” for the paracentral skull base approaches. Methods 11 silicone-injected fresh cadaver specimens and 2 dry crania were examined. Dissections were carried out under endoscope or microscope. Results The optic strut is an irregular triangular prism connecting the the anterior clinoid process and the sphenoid body. Its upper， lower and posterior surfaces constitute the base of the optic canal， the roof of the superior orbital fissure and the floor of the carotid sulcus， respectively. Lateral optico-carotid recess（LOCR） is a triangular bony depression formed by the ventral side of the optic strut in the posterior wall of the sphenoid sinus， and is an important anatomical landmark for EEA. The dural rings are the inward continuation of the duras on the upper and lower surfaces of the anterior clinoid process， and surround the internal carotid artery（ICA） from the upper and lower surfaces of the optic strut to form the distal ring and the proximal ring. The proximal ring constitutes the roof of the cavernous sinus， and the distal ring delimits the extradural septum. Conclusion Since the optic strut and dural rings are constant anatomical structures， and can be used to identify the complex surrounding nerve and vascular structures as reference objects， they are key landmarks for EEA.

Key words： neuroanatomy; endoscopic endonasal approaches; anatomical landmark; optic strut; dural rings; internal carotid artery

基金项目：首都卫生发展科研专项项目（首发2020-4-5116）

作者单位：100853 北京，解放军总医院神经外科医学部（周春辉，卜博，孔东生）；北京三博脑科医院神经外科（雷霆）；潍坊市人民医院神经内三科（杜晓光）

通信作者：杜晓光

目前，经鼻内镜入路（endoscopic endonasal approaches，EEA）被认为是处理中央及旁中央颅底特定病变的标准术式，如颅咽管瘤、垂体病损、鞍结节脑膜瘤等［1］，也有学者利用该入路夹闭床突旁动脉瘤［2］。通过利用天然的鼻腔通道，EEA避免了脑组织牵拉，并且可以直接显露鞍上、鞍旁区域的神经、血管结构。此外，与开颅入路不同的是，EEA可以完成早期的腫瘤血供阻断、颈内动脉（internal carotid artery，ICA）近端控制和视器减压等［3］。通过鼻腔进入颅腔的入路有一个陡峭的学习曲线，必须避免损伤手术区域内的主要神经血管结构，如ICA及其分支、静脉窦、颅神经等。因此，内镜技能和解剖学知识对于安全和成功的手术是必不可少的［4-5］。

虽然从外侧开颅视角观察视柱和硬膜环的显微解剖文献很多［6-11］，但从腹侧EEA视角观察两者的内镜解剖文献有限。此外，最近EEA文献中增加了一些内容，例如引入了从动眼神经三角到大脑脚旁间隙［12］、磨除前床突［13］等新技术，因此需要与时俱进完善相关研究。

本研究试图从EEA的视角进一步定义视柱和硬膜环的解剖学特点，特别强调其与ICA的关系，以更好地了解视柱和硬膜环的内镜解剖特点，阐明视柱和硬膜环作为旁中央颅底入路中重要的标志。

1 材料和方法

1.1 材料研究 对2具颅骨标本重点观察了视柱、前床突、视神经管和眶上裂等结构。对11具新鲜尸头进行了研究，其中1具用于开颅显微解剖，以从背侧视角观察，10具用于内镜解剖腹侧视角研究。标本制备采用如下方法：分离颈总动脉、椎动脉和颈内静脉，并用软管插管。每条血管用大约500 mL的温生理盐水冲洗，彻底清除血块。血管注射50 mL聚甲基硅氧烷/硅树脂（动脉用2∶1，静脉用1∶1），分别用红色或蓝色水溶性颜料染色。注射前立即加入5 mL二月桂酸酯碳酸钙作为催化剂。标本-20 ℃冰箱冷冻，使用前提前取出解冻备用。显微解剖使用三鹰显微镜（MM51型，Mitaka，日本），内镜解剖使用刀锋内镜一体机（NT-1型，益柯达，徐州）。本研究在解放军总医院神经外科医学部神经解剖实验室进行，获得解放军总医院伦理委员会批准（伦理批准编号HZKY-PJ-2020-45）。

1.2 显微解剖 额颞-眶-颧开颅后，硬膜外磨除前床突，分离海绵窦外侧壁两层硬膜，显露并观察ICA海绵窦段及床突段、动眼神经、滑车神经、眼神经、外展神经。接下来剪开硬膜，显露并观察ICA硬膜内段、视神经，解剖近环和远环。

1.3 内镜解剖 选择扩大经鼻蝶入路，并完成了双侧前、后筛窦切除术。

1.3.1 骨窗范围 前方蝶窦后壁，上方是前颅底，外侧是眶内侧壁，下方为斜坡凹陷。视神经颈内动脉外侧隐窝（lateral opticocarotid recess，LOCR）位于鞍底外上方，呈倒三角形，外侧边紧贴眶上裂，内上边紧贴视神经管，内下边紧贴ICA前曲部。首先用金刚砂磨钻头将ICA表面骨质“蛋壳化”，然后用圆盘剥离子和Kerrison咬骨钳小心剥离贴附在ICA表面的骨片，完成硬膜外显露。鞍旁硬膜切开顺序：首先用勾刀挑开ICA与鞍底之间的硬膜，因为此处对应海绵窦内侧壁，相对空间最宽且无重要血管神经；然后双手操作，将硬膜从ICA表面分离，可见近环和远环分别发自LOCR内下邊、内上边。注意眼动脉等分支的保护。

1.3.2 磨除前床突 用直径2 mm的金刚砂磨钻头，在三角形LOCR的内、外、下顶点分别钻孔磨除后，将残余的视柱与前床突尖端一并取出后，十字切开远环，观察硬膜内结构。

2 结 果

2.1 视柱 从外侧视角观察，视柱从前床突基底部的内侧下方延伸到蝶骨体，构成蝶骨小翼的后根。它恰好位于颈动脉沟前面，视神经下方，眶上裂上方。它的上表面呈向下向前倾斜走行，构成视神经管的底部，视神经管硬膜贴附其上。下表面是眶上裂顶壁的一部分，贴附的骨膜层硬膜向前延伸为眶骨膜，向后与后表面硬膜融合。视柱后表面向下向内倾斜走行，与蝶骨体的颈动脉沟融合，容纳ICA前曲部（图1A），贴附的硬膜则形成ICA袖套。从蝶窦内的腹侧视角观察，LOCR是一个三角形的骨凹陷，代表视柱连接蝶骨体的腹面，它的三条边也对应视柱的三个面，因此LOCR的上缘为视神经管底部，外缘为眶上裂，内缘为ICA前曲部的外侧。在某些情况下，LOCR可能非常薄，甚至缺如，进一步地探查则需要导航辅助。当用0°内镜观察时，LOCR上缘和下缘的交界处通常是隐藏的，此时需要30°或者45°镜辅助（图1B）。LOCR的深度取决于视柱气化的程度。内镜下经LOCR磨除前床突后，能获得ICA硬膜内段外侧的空间显露，深部可至大脑中动脉分叉处，外侧可至颞窝（图2）。

2.2 硬膜环 额颞-眶-颧开颅，分离海绵窦外侧壁硬膜的内层和外层（经海绵窦硬膜间入路）后，可以看到动眼神经、滑车神经和眼神经向前走行，汇聚在眶上裂（图1C）。前床突移除后可见视柱。视柱上表面和前床突上表面的硬膜分别从前、外侧包绕ICA，并向后、内侧延伸，在内侧与鞍膈延续，形成远环。远环是一个相对完整的硬膜环，它与ICA的血管外膜紧密融合，因此起到了硬膜内外的屏障作用。远环附近也常见眼动脉、垂体上动脉等分支从ICA发出。此外，远环内侧有时候与血管外膜连接更松散，可能不完整，允许蛛网膜下腔的小“囊”疝出到床突段ICA的下部和内侧，形成颈动脉窝。眶上裂  顶壁-前床突下表面发出的硬膜，将动眼神经与前床突分开，并向内延伸包绕ICA，形成近环的外侧。近环和远环在后方汇合，与鞍膈延续。视柱后表面硬膜从前方包绕ICA后，向内侧的颈动脉沟延伸，形成近环的前部。EEA腹侧视角可以看到近环的前外侧部和前内侧部。前外侧部由视柱下表面的硬膜构成，该硬膜也与覆盖眶上裂内侧的硬膜相延续。在这个水平覆盖颈动脉沟的硬膜，向内侧延伸，到中床突水平（如果存在中床突，近环则更为完整），形成近环的前内侧部分。与远环不同的是，近环通常不会与ICA的血管外膜紧密融合，因此比较松散，这使得小静脉通道可以突破近环到达远环正下方的水平（图3）。

3 讨 论

LOCR是视柱的腹侧在蝶窦后壁形成的骨性凹陷，从背侧经颅视角确定它对应的是视柱与蝶骨连接的部位。视柱在内镜至颅底入路的重要性有三个方面：（1）它充当一个路标，向上可以到达视神经管，向外可以从眶上裂进入海绵窦外侧间隙，向内可以完成ICA前曲部的显露［14］；（2）它充当一扇门，通过它可以磨除前床突，到达外侧的颞极及深部的ICA分叉处；（3）它充当障碍，限制某些入路扩展到安全边界以外，防止损伤视神经、ICA等。

硬膜环在内镜旁中央颅底入路中至关重要。近环与动眼神经-颈内动脉膜相延续，代表海绵窦顶壁，也标志着ICA床突段的起始；远环则与ICA血管外膜紧密连接，在后方与近环一起与鞍膈相延续，眼动脉、垂体上动脉常起源于远环附近的ICA［15-17］。在LOCR内侧磨除颈动脉沟底壁骨质，则可显露近环与远环前侧。对于经动眼神经三角侵袭脚尖池的肿瘤性病变和床突旁段动脉瘤，需要进一步打开近环与远环以充分显露［12］。远环也是硬膜内外的分界面，所以从旁中央入路进入蛛网膜下腔必须要打开远环。75%左右的尸头标本中会出现颈动脉窝［6］，它是“疝”进远环后内侧的蛛网膜小囊，传统的开颅入路需要从外向内磨除前床突，剪开远环后移位ICA，并分离ICA的各分支及穿支血管，方可显露［18-20］，而内镜旁中央入路则可以直接从腹侧磨除鞍旁骨质，打开远环后进入颈动脉窝内进行操作。

鉴于视柱和硬膜环在鞍旁区域手术的重要性，一些专家试图从术前计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）中寻找定位硬膜环的可靠标记。Scerbak等［21］在CTA重建图像中设计了一个穿过4个骨性标记的平面来定位远环：（1）前床突-颈内动脉交叉点；（2）视柱；（3）视神经颈动脉隆起；（4）后床突底部。Liao等［22］认为，CTA图像中，视柱是区分硬膜内和硬膜外床突旁动脉瘤的有效标志，远环应该在轴向平面上位于视柱底上方2 mm处。Cheng等［23］认为，CTA上前床突下缘与鞍结节之间的虚拟线显示ICA近环，这条线有助于区分海绵窦动脉瘤和累及前床突周围颈内动脉的硬膜内动脉瘤。这些研究均是根据术前CTA所能显示的骨性结构视柱来预测其和硬膜环的关系，而本研究对视柱和硬膜环进行了详细的内镜解剖学研究，从EEA腹侧视角明确了两者的位置关系，并概述了视柱和硬膜环作为旁中央颅底入路中由鼻腔进入颅腔的“关键标志”的作用。后续可通过手术实践验证本研究。

［参 考 文 献］

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（收稿2022-02-06 修回2022-04-10）