肝裂头蚴病2例

龙贤 何琼

暨南大学附属第一医院消化内科，广州 510630

裂头蚴病是少见的人兽共患病，多发于东南亚、非洲、澳洲及美洲等地［1-2］。曼氏裂头蚴感染人体多位于脑、眼、皮肤及乳房等部位［3］。因虫体寄生部位差异可出现多种临床症状，临床较易误诊、漏诊。本文报道了2 例以腹痛为主诉，影像学上见肝脏明显感染灶，经口服喹诺酮治疗后病灶消失的肝裂头蚴病例。

临床资料

病例1，女性，37 岁，因“右上腹痛20 余天，发热1 周，加重2 d”于2022 年8 月12 日入院。患者20 余天前无明显诱因下出现右上腹痛，不伴有放射痛，呈持续性隐痛与间歇性痉挛痛交替出现，自行服用“达喜、吗丁啉”后症状好转。1 周前出现间断性发热，热峰38 ℃，无明显规律，无畏寒寒战，无头痛、视物模糊等。近2 d右上腹痛加剧，伴有恶心不适，偶有腹泻，2～3 次∕d，大便不成形，无血便、黑便。2022年8月11日前往当地人民医院门诊就诊，诊断为：⑴胃痛；⑵食管反流；⑶胃肠功能紊乱。予以护胃、调整胃肠功能等对症治疗，症状未见明显好转，为求进一步诊治，遂来暨南大学附属第一医院门诊就诊，拟“腹痛”收入消化内科。自述1 个月前有过广东省佛山市顺德区、汕头市旅居史，有淡水鱼生饮食史。入院查体：生命体征正常。皮肤黏膜未见瘀点瘀斑、黄疸。心肺检查无特殊。腹平软，未见胃型、肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征（-）。肠鸣音正常。

入院初步诊断：腹痛查因（寄生虫感染？）。入院血常规：白细胞（WBC）计数为10.56×109∕L，嗜酸性粒细胞绝对值（EOS#）为5.55×109∕L，嗜酸性粒细胞百分比（EOS%）为52.57%，中性粒细胞绝对值（NEU#）为2.4×109∕L，中性粒细胞百分比（NEU%）为22.74%。生化全套：淀粉酶（AMY）为42.5 U∕L，谷丙转氨酶（ALT）为106 U∕L，谷草转氨酶（AST）为32 U∕L，γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）为68 U∕L。高敏C 反应蛋白（hs-CRP）为27.45 mg∕L；红细胞沉降率（ESR）为47 mm∕h；降钙素原（PCT）为0.276 μg∕L。病毒全套未见异常。寄生虫抗体七项（送金域）：肝吸虫-IgG抗体阴性，肺吸虫抗体阴性，包虫抗体阳性，裂头蚴抗体阳性，日本血吸虫IgG抗体阴性，猪囊尾蚴IgG 抗体阳性。肝吸虫抗体测定：肝吸虫IgG抗体阴性。腹部DR：考虑结肠稍积气并积液。肝胆胰脾彩超：肝内多发低回声团，较大约36 mm×21 mm，性质待定。全腹CT：影像科会诊意见为肝内多发病灶，结合病史，考虑寄生虫感染，裂头蚴感染可能性大。无痛胃肠镜未见明显异常。患者住院期间有过高热，热峰达39 ℃，伴有右上腹痛，无畏寒寒战，予以左右手抽血培养，结果阴性，予尼美舒利分散片口服以解热、间苯三酚静滴以解痉止痛等对症处理后可缓解。结合患者流行病学史（1个月前有生鱼片饮食史及外出旅游史）、临床表现（右上腹痛、高热）、检验结果（WBC计数、EOS等升高）及影像学检查结果，考虑寄生虫病（肝裂头蚴病），但缺乏粪便病原学找到虫卵或成虫证据，请感染科医师会诊，考虑裂头蚴感染可能性大。因肝脏穿刺活检可能引起病灶扩散，故未行肝脏穿刺活检。完善头颅平扫+增强CT 及眼底检查，排除了裂头蚴对脑组织及眼底的侵犯。连续3 次大便常规查找寄生虫虫卵均为阴性。结合感染科意见及患者临床表现、相关检查结果，经与患者及家属沟通并签字同意后，于2022 年8 月20 日始予以吡喹酮400 mg tid，连用5 d，服药期间患者未出现过敏及心律失常等不良反应。服用喹诺酮第5天检查，复查血常规：WBC 计数为12.16×109∕L，NEU 为1.83×109∕L，EOS#为7.97×109∕L，EOS%为65.56%，NEU#为1.83×109∕L，NEU%为15.07%；生化：eGFR为89.4 ml∕min∕1.73 m2，ALT为67 U∕L，AST为45 U∕L，γ-GT 为71 U∕L，hs-CRP 为4.87 mg∕L；ESR 为37 mm∕h；PCT为0.123 μg∕L。患者腹痛、发热等症状消失，EOS 较入院时明显下降，予以办理出院。患者出院2 周后门诊复诊。复查血常规：WBC计数为4.72×109∕L，NEU为1.96×109∕L，EOS#为0.54×109∕L，EOS%为11.37%，NEU#为1.96×109∕L，NEU%为41.45%。生化：ALT为22 U∕L，AST为21 U∕L，γ-GT为43 U∕L。对比出院时的抽血结果，患者的EOS、WBC 计数均明显下降，肝功能指标恢复正常，腹痛症状消失。出院5 个月后（2023-01-04）复查CT：肝内少许异常信号，考虑感染性病变治疗后改变，病灶范围对比2022 年8 月17 日CT 明显减少。复查血常规及肝功能，WBC、NEU、EOS、EOS%及ALT、AST均恢复正常。腹痛、发热等症状完全消失。

病例2，男性，33岁，因“右上腹痛1周余”于2022年8月30 日入院。患者1 周前无明显诱因下出现右上腹痛，呈间断性胀痛，无反酸嗳气，无恶心呕吐，大便性状未见明显改变，无发热畏寒，无咳嗽咳痰等。自行服用消炎药（具体不详）及开瑞坦治疗，效果不佳，仍有腹痛，遂前后多次来暨南大学附属第一医院消化内科及血液内科门诊就诊。完善血常规、肝胆胰脾彩超、泌尿系彩超等相关检查，发现WBC 计数、EOS、PCT、HSCRP等均升高。血常规（2022-8-24）：WBC计数为23.66×109∕L，NEU%为12.40%，NEU#为2.93×109∕L，EOS#为16.40×109∕L，EOS%为69.30%，AMY 为24 U∕L，hs-CRP 为12.5 mg∕L，PCT 为0.119 μg∕L。生化八项（2022-8-25）：ALT为66 U∕L，AST 为35 U∕L，γ-GT 为142 U∕L。血常规（2022-8-29）：WBC 计数为21.21×109∕L，NEU%为8.84%，NEU#为1.88×109∕L，EOS#为14.03×109∕L，EOS%为66.15%。生化（2022-08-29）：ALT 为82 U∕L，AST 为45 U∕L，γ-GT 为131 U∕L。肝胆胰脾彩超（2022-08-25）：未见异常。泌尿系彩超（2022-08-21）：右肾稍强回声光团，性质待定（肾错构瘤？）。阑尾彩超（2022-08-21）：右下腹阑尾区未见明显占位。拟“寄生虫感染？嗜酸细胞性小肠炎？”收入消化内科。入院查体：生命体征正常；皮肤黏膜未见瘀点瘀斑、黄疸；心肺检查无特殊；腹平软，未见胃型、肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy 征（-）；肠鸣音正常。自诉2022 年8 月12 日食用过鱼生片。既往有哮喘病史，2022 年5 月发作1 次，平时使用布地奈福德莫特罗吸入粉雾剂预防发作。入院初步诊断：⑴腹痛查因（寄生虫病？）；⑵哮喘；⑶肾错构瘤？入院血常规：WBC计数为21.51×109∕L，NEU%为12.78%，NEU#为2.75×109∕L，EOS#为14.81×109∕L，EOS%为68.87%。生化：ALT 为76 U∕L，AST 为41 U∕L，γ-GT 为145 U∕L。hs-CRP 为2.59 mg∕L；PCT 为0.118 μg∕L；ESR 为34 mm∕h。肝吸虫抗体测定：肝吸虫抗体IgG 阴性；寄生虫常用抗体七项（送金域）：肝吸虫IgG抗体阴性，肺吸虫抗体阴性，包虫抗体阴性，裂头蚴抗体阳性，日本血吸虫IgG 阴性，猪囊尾蚴IgG 抗体阳性，广州管圆线虫IgG 抗体阳性。弓形虫抗体测定：弓形体IgG 抗体＜3.00 IU∕ml，弓形体IgM 抗体＜3.00 AU∕ml。住院期间重复3 次查大便常规找虫卵均为阴性。无痛胃镜：⑴食管炎（LA-B 级）；⑵慢性浅表性胃炎伴糜烂。无痛肠镜：⑴直肠炎症；⑵余大肠黏膜未见异常；⑶痔疮。全腹CT 检查：肝内多发异常密度，感染性病变可能性大，寄生虫感染与其他鉴别。头颅MRI平扫+增强未见明显异常，眼底检查未见寄生虫。请感染科医师会诊后考虑寄生虫病可能性大，结合患者流行病史（淡鱼生片饮食史）、检验（EOS 升高、裂头蚴抗体阳性，猪囊尾蚴IgG 抗体阳性，广州管圆线虫IgG 抗体阳性）、影像学（肝内多发异常密度灶）及感染科意见等，寄生虫病诊断明确，与患者及家属沟通后签署知情同意书，并于2022 年9 月6 日起服用喹诺酮600 mg tid，连续服用5 d 后，患者腹痛症状消失，无发热、腹泻等不适，未出现药物不良反应；复查血常规：WBC计数为18.85×109∕L，NEU%为12.60%，NEU#为2.37×109∕L，EOS#为11.75×109∕L，EOS% 为62.30%。生化：ALT 为63 U∕L，AST为32 U∕L，γ-GT为85 U∕L。hs-CRP为3.93 mg∕L。予以办理出院。出院20 d 后，门诊复查血常规：WBC 计数为10.39×109∕L，NEU%为26.83%，NEU#为2.79×109∕L，EOS#为3.39×109∕L，EOS%为3.39%。生化：ALT 为45 U∕L，AST为32 U∕L，γ-GT 为84 U∕L。PCT 为0.107 μg∕L；hs-CRP 为0.94 mg∕L。对比出院时抽血结果，EOS#、EOS%、PCT 及hs-CRP 均明显下降，肝功能指标也较出院时有所好转。出院后3 个月复查血常规：WBC 计数为8.90×109∕L，NEU%为35.28%，NEU#为3.14×109∕L，EOS#为1.58×109∕L，EOS%为17.81%。生化：ALT 为52 ∕L，AST 为26 U∕L，γ-GT 为64 U∕L。CT：肝内病灶较前未见显示。

讨论

曼氏裂头蚴病又称为裂头蚴病，是由曼氏迭宫绦虫的幼虫寄生于人眼、皮下或脑等部位引起的一种人兽共患寄生虫病［4］。世界各地均有病例，多为散发，其中以东南亚多见，我国以浙江、广东、福建等东南沿海地区多见。患者年龄为0～80 岁，以10～30 岁居多，男女比例约为2∶1［5］。人类感染裂头蚴病的途径主要有民间用蛙或蛇的肉、皮局部贴敷伤口，裂头蚴从伤口侵入；生食或半生食蛙、蛇及转续宿主（如猪）等；饮用生水或游泳时误吞被感染的第一中间宿主剑水蚤。

全国范围内关于曼氏裂头蚴病的报道病例数已有数千例，广东报道例数居首位，临床表现各不相同，缺乏特异性表现，误诊或漏诊多发［6-9］。在诊疗过程中，需注意调查患者的流行病史，结合其生活史和接触史，早期确诊，提高检出率。尤其是对于血象或临床症状不典型者及之前的治疗效果欠佳者，行血清寄生虫抗体常规筛查尤为重要，完善颅脑MRI 检查、眼底检查，排除颅内及眼底侵犯，早期介入治疗，避免致残［10］。

本文报道的2 例肝裂头蚴病均为青年患者，据相关统计，此病以10～30 岁居多，符合该病流行病学特点。经影像学评估，2 名患者均无颅脑和眼底的侵犯，主要病灶在肝脏，使用吡喹酮治疗取得较好疗效。治疗前充分告知患者及家属药物相关风险并签署知情同意书，治疗过程中密切关注患者的心律、血压、皮肤等情况，均未出现药物不良反应。目前，非手术治疗主要是应用广谱抗吸虫和绦虫药物吡喹酮，曾有动物实验研究表明小剂量吡喹酮对裂头蚴无明显杀伤作用，而大剂量应用有效；另有文献临床报道，吡喹酮治疗无效的病例可能与药物剂量低、用药疗程短有关［11-12］。但在既往使用吡喹酮的案例中，曾出现过室上性心动过速、房颤、过敏性休克等危及生命的不良反应［12］。因此，对于拒绝手术或不适宜手术的患者，建议剂量逐渐增加，做到大剂量、长疗程，并且需密切观察不良反应，预防并发症。本文2 例患者均有过淡鱼生片饮食史，裂头蚴病主要经皮肤或经口感染。现代人饮食种类丰富，部分地区喜食生肉或半熟肉类，因此卫生健康宣教对于预防此病非常重要。不用蛙或蛇的皮、肉敷贴皮肤伤口，不生食或食用未熟的蛙、蛇、鸟、猪及其他动物肉类以防止感染［13-14］。

在诊疗过程中，除了依靠血象、血清寄生虫抗体、影像学以外，还应重视查体。重点关注有无皮下占位，常累及躯干表浅部如胸壁、乳房、腹壁、外生殖器以及四肢皮下，表现为游走性皮下结节，可呈圆形、柱形或不规则条索状，大小不一，直径长0.5～5.0 cm，局部可有瘙痒、虫爬感等，若有炎症时可出现间歇性或持续性疼痛、触痛，或有荨麻疹［11，15-17］。本文2 例患者查体虽未发现皮下占位，但均有明显腹部压痛，腹部CT 提示肝脏有感染病灶。出院后对2 例患者的症状、检验及影像情况进行追踪，腹痛、发热症状均消失，WBC计数、EOS 恢复至正常，肝脏的感染病灶较前明显减少，肝功能指标（ALT、AST等）恢复正常，证实喹诺酮治疗有效。

虽然相当一部分病例的感染途径不明，大便常规寻找虫卵阳性率也不高，但在日常诊疗中，遇到有相关可疑流行病史，EOS 增多，尤其是EOS%升高至5%以上者，应考虑到裂头蚴病的诊断，进一步完善影像学MRI 及CT 检查，及时进行血清寄生虫抗体常规筛查［10］。

作者贡献声明龙贤：文章撰写、资料收集与分析；何琼：对文章的知识性内容作批评性审阅、指导