DRG付费下的日间模式运营

文/吴央 张蓉

从南昌大学第一附属医院日间模式实践来看，在DRG 付费下，日间模式运营可实现“医、保、患”三方共赢。

支付改革

医保支付制度改革通过利用支付方式的经济杠杆作用来调动医院和医务人员的积极性，将对医疗服务的管理重心放在医疗安全、医疗质量、内部控制成本等方面,促使医院转变管理模式、优化收入结构。

南昌市从2020年1月1日开始实行以“总量控制下按DRG病组分值点数付费”为主的复合型住院费用支付管理办法，新的医保付费办法促使医疗机构加强内部管理。南昌大学第一附属医院作为国家卫生健康委日间手术试点医院、江西省医保局指定的日间手术试点单位，通过积极开展日间模式提高医院运营效率。

DRG 付费办法

南昌市根据国办发[2017]55号、赣府厅发[2017]86号等文件精神，在按病种分值付费方式的基础上，启动了预算管理、总量控制下以DRG病组分值付费为主、按床日付费和按服务项目付费等为辅的复合型住院费用支付管理办法。

该付费办法按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，综合考虑病人的主要诊断、主要手术、合并症和并发症，以及个体特征等因素，形成适应南昌市本地特点的若干病例组合；并根据当期基准病组平均费用计算各病组分值；根据各定点医疗机构历史费用数据确定定点医疗机构各病组的费用系数；并设定重复住院增长率、人均住院费用增长率、平均住院天数增长率、实际报销比例、结算数据入组率等质量系数；还将医院医疗诊治能力和管理能力结合到了医保付费方式中。

基准病组及分值确定办法

在全市所有定点医疗机构基本医疗保险住院病例中选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的相关诊断为基准病组，计算该病组近3年住院病例平均费用，并确定该病组基准分值为1000分。

其他病组分值确定办法

分别测算各病组的平均费用，与基准病组平均费用求比值乘以1000，作为各病组的病组分值。

住院病例分值的确定

费用正常入组病例分值确定办法：住院过程完整且住院总费用与该病组平均费用的比值在0.8～1.5之间的病例，病例分值=其对应病组分值×费用系数。

费用异常入组病例分值确定办法：对于因病施治但医疗费用明显高于本组平均费用的病例，或未完成完整治疗过程或不符合出院指征的病例，测算其住院总费用与病组平均费用的比值，比值在1.5以上时为高费用异常，在0.8以下时为低费用异常。

高费用异常的病例分值=［对应病组的分值×费用系数＋对应病组的分值×(该病例的住院总费用÷对应病组的平均费用-1.5)]。

低费用异常的病例分值＝［对应病组的分值×(该病例的住院总费用÷对应病组的平均费用）］，最高不超过对应病组的分值×费用系数。

未入组病例分值确定办法：当定点医疗机构收治的住院病例未入组时，未入组的病例分值＝（住院总费用÷基准病组费用）×1000分×0.9。

各定点医疗机构年度决算总分值

各定点医疗机构年度决算总分值＝该定点医疗机构总分值×该定点医疗机构医疗服务质量系数。

日间手术模式实践

医保支付方式改革除了对医疗业务的规范起到了很好的引导作用，对医院的运营也起到了指挥棒的作用。南昌大学第一附属医院作为江西省规模最大、综合实力雄厚的省直三级甲等医院，被定为国家卫生健康委日间手术试点医院、江西省医保局指定的日间手术试点单位，从2019年起开展日间模式并不断完善。

设立新部门

2019年1月，医院在省内率先成立一站式住院服务中心（日间手术管理中心），通过压缩检查等待、手术排期、术后观察的时间，为患者开辟了一条高效、便捷的绿色通道，节省了大量等待时间。为日间手术、日间化疗和预住院患者提供入科前全流程服务，包括集入院登记、床位预约、院前检查（心电图检查、B超检查、检验)、麻醉评估、术前健康评估、围手术期健康宣教、出院随访为一体的一站式便民服务。

2019年1月，医院正式设立日间病房。日间病房配备床位以及专属日间手术室，开展分散型日间手术科室和日间手术病种规模居全省医院前列。同时成立了日间手术管理委员会，由医院主要领导担任日间手术管理中心主任，从人、财、物方面给予大力支持。

2019年9月，成立出院随访办公室，统一组织一站式护理组对上个月的全院出院患者做随机电话回访，询问住院期间满意度，收集医院的不足及建议。同时联系临床试点科室，做好临床出院患者专业随访的信息收集与汇总。细化出院随访制度。利用精准的满意度计算方法细化到每个小病区，并且密切与医务处质控科对接，每月的数据纳入各科室绩效考核。

优化就医流程

一是优化诊疗流程。门诊医生选择符合日间手术的患者，将所有术前检查检验开进患者的住院卡中，指引患者到日间手术管理中心即可，剩余事项皆由管理中心护士安排，简化医生工作流程。

二是优化入院流程。住院结算中心窗口提供入院、出院、缴费、医保核算等一站式服务，患者还可在住院自助机上自助办理入院手续。待患者将所有项目检查完毕办理住院时,术前检查费用可转入住院费用统一按医保结算。

三是优化服务模式。日间手术管理中心护士协助患者办理住院缴费、术前检验、检查、术前评估、围手术期健康宣教、床位分配、出院随访等工作，确保日间手术安全、顺利进行。

图1日间手术患者就医流程

保障措施

在制度保障方面，为了确保日间手术患者的医疗质量和安全，医院建立了一系列保障措施，将医疗质控3大准入制度（医生准入制度、病人准入制度、手术准入制度）、3大评估标准（入院前麻醉评估标准、出复苏室评估标准、出院评估标准）、2大应急预案（住院期间应急预案、出院后应急预案）以及出院随访计划贯穿于患者整个围手术期全部流程。

在服务保障方面，一站式住院服务中心成立以来，结合工作特点和实际，为住院患者提供“5个统一”+“14项便民服务”。5个统一：统一出入院结算；统一出院带药；统一检查预约；统一床位调配；统一出院随访。14项便民服务：抽血；心电图；B超检查；医保咨询；健康宣教；免费饮水服务；门诊、住院自助服务；协助医联体患者转院；免费寄存服务；志愿者服务；便民箱；共享轮椅、充电服务；入出院窗口智能排队系统服务；自动售卖机服务。

表1日间病房与非日间病房运营数据对比

日间运营模式优势明显

选取2021年纳入DRG付费的病例数据，将日间病房与非日间病房运营数据进行对比（表1），并选取日间病房与非日间病房收治的相同常见手术病组进行对比（表2、表3、表4）。利用SPSS统计软件进行统计分析，高倍率病例占比分析采用卡方检验，其余数据分析采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义，P＜0.01表示差异有显著统计学意义。

表2 不同科室GF13-肛管、肛门及肛周手术，伴有一般并发症与合并症对比

表3 不同科室NE13-子宫内膜手术，伴有一般并发症与合并症对比

表4 不同科室DE1B-咽、喉、气管手术，不伴严重并发症与合并症对比

通过运营数据对比可知，日间手术具有“短、平、快”的特点，在保证手术质量的前提下，患者一般在24～48小时内就能完成患者的术前检验检查准备、麻醉手术苏醒、术后观察、康复出院等就医环节，在缩短住院时间、节省医疗成本、加快床位周转方面展现出明显的优势。经南昌大学第一附属医院实践证明，在DRG付费下，日间运营模式在以下方面具有优势。

可优化医保付费考核指标

2021年，医院日间病房手术量从2019年的4343台上升至8026台，全院日间手术患者平均住院天数仅1.7天。2018—2021年，医院平均住院天数从 9.2天降至7.9天。从表1可以看出，纳入DRG付费的患者中，日间病房患者平均住院天数、次均费用均明显低于非日间病房，这充分显示出日间模式运营能缩短平均住院天数和降低人均住院费用，在优化人均住院费用增长率、平均住院天数增长率等医保考核指标方面有显著优势。

有助于获得更多医保结余资金

从表1可以看出，日间病房次均费用及高倍率病例明显低于非日间病房，且次均结余明显高于非日间病房，根据南昌市医保政策，高倍率病例为亏损病例，降低高倍率病例占比可减少医院亏损。从表2～表4可以看出，常见手术病组在日间病房比非日间病房次均费用更低、次均结余更多，其中表2病组GF13在次均药品费不增加的情况下其余费用均显著低于非日间病房，表3除次均手术费外其余费用均显著低于非日间病房，表4次均药品费、材料费、检查费、床位费、护理费、诊查费均显著低于非日间病房，其中下降的药品和耗材对于医院都是全成本。由此可见，在DRG付费下，将病组费用控制在合理范围有助于医疗机构获得更多的医保资金拨付，不合理费用将导致医疗机构面临亏损风险。

有利于减轻患者就医负担

从表2～表4可以看出，日间病房常见手术病组术前等待天数明显少于非日间病房，同时从表1～表4可以看出，日间病房患者平均住院天数、次均费用均明显低于非日间病房。可推出，日间模式明显缩短了患者术前等待时间、住院时间及住院费用。医院通过缩短床位等待时间缓解既往“一床难求”的现象；缩短检查等待时间，省去了患者到窗口预约检查的步骤，例如MRI检查时间从3～7天降至1～2天；通过缩短术前等待时间、住院天数，为患者节约了医疗费用、家属护理、时间成本等多项开支，减轻了就医负担。此外，通过为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，患者就医体验明显改善，满意度高达98.8%，实现了零投诉。

在保证医疗质量、医疗安全的前提下，日间模式值得大力推广。此外，医保局还应积极探索更加灵活的医保支付方式，为医疗机构发展扩大日间模式给予政策支持。