冠心病合并慢性肾脏病的治疗进展

黄树生，黎荣山

（1.右江民族医学院研究生学院，广西 柳州 533000；2.柳州市人民医院心内科，广西 柳州 545000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic disease，CAD）简称冠心病，是目前世界范围内的主要致死疾病之一。慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）定义为存在持续超过3 个月的由各种原因引起的肾脏结构或功能异常。心血管疾病是CKD 患者死亡的首位原因[1]。研究发现，CKD患者发生冠心病和脑卒中事件的风险均高于非CKD患者[2]。目前冠心病主要有3 种治疗方法：药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）。但对于合并CKD 的冠心病患者，目前暂无统一的治疗标准，本文针对此类患者的治疗方案进行综述。

1 药物治疗

1.1 抗血小板治疗

抗血小板聚集是冠心病管理的基石，双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT），即联合使用阿司匹林与一种P2Y12受体拮抗剂，可有效减少急性冠状动脉综合征患者和/或PCI 患者的缺血事件。一项荟萃分析[3]纳入四项随机对照试验，包括20 468例患者（2833 例CKD 患者和17 635 例无CKD 患者），比较P2Y12抑制剂单药治疗与DAPT 的疗效，结果表明与DAPT 相比，DAPT1 ～3 个月后改行P2Y12抑制剂单药治疗是降低CKD 患者PCI 术后主要出血并发症而不增加心血管事件风险的有效策略。

1.2 他汀类药物

他汀类药物对肾功能具有保护作用，早期肾功能的改善可能是因为他汀类药物具有血管内皮舒张功能，有利于肾血流灌注，长期效应可能是因为他汀类药物能逆转肾动脉粥样硬化，抑制炎性反应，减轻增殖效应。一项研究[4]显示，长期使用他汀类药物可显著降低冠心病合并CKD 患者的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE） 发生率和全因死亡率。

1.3 其他药物

血管紧张素转换酶抑制剂/ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少心力衰竭的发生，降低死亡率，从而改善患者预后，适用于所有蛋白尿慢性肾病患者，因为它具有既定的肾保护作用[5]。对于晚期肾脏病患者，可用数据较少，因为该人群传统上被排除在试验之外。β 受体阻滞剂可以显著降低初次血管成形术后的死亡和再发梗死风险[6]。其他药物还有硝酸酯类药物、钙离子通道阻滞剂、曲美他嗪等，但目前少有临床研究报道。

2 PCI

2.1 冠状动脉支架植入术

冠状动脉支架植入术是PCI 常用的术式之一，目前临床上常用的有裸金属支架（bare metal stent，BMS）和药物洗脱支架（drug-eluting stents，DES）。一项前瞻性临床研究[7]对436 名接受DES 治疗与BMS 治疗的CKD 患者进行比较，研究重点是全因死亡、心肌梗塞（myocardial infarct，MI）、靶血管血运重建（target vessel revascularization，TVR）、支架血栓形成（stent thrombosis，ST）和MACE 的复合事件，结果显示CKD 患者选择性使用DES 长期安全有效，与BMS 相比，全因死亡、TVR 和MACE 风险较低，MI 和ST 风险相似。一项荟萃分析[8]纳入31 项研究中符合入选标准的91 817 名CKD 患者（49 081 名使用DES 患者和42 736 名使用BMS 患者），对全因死亡率、心血管死亡率、MI、TVR 和ST 的结果进行分析，结果显示与BMS 相比，DES 与较低的全因死亡率、心血管死亡率、MI、TVR、ST 相关。因此，对于冠心病合并CKD 患者，在支架的选择上DES 可能优于BMS。

2.2 球囊血管成形术

最近的一项大型多中心随机对照试验（BASKETSMALL-2）[9]的亚组分析表明，药物球囊在有和没有CKD 患者中的长期疗效和安全性相似，且与DES 组相比，药物球囊组患者3 年内的主要疗效结果相似，与显著减少的主要出血事件相关。但由于BASKETSMALL-2 试验中样本量相对较小，且条件限定为小冠状动脉疾病，因此未来仍需更多的临床研究来验证这一结果。

3 CABG

2022 年一项中国单中心研究[10]结果显示，在接受CABG 或PCI 的晚期CKD 患者中，两组在30 天、1 年和5 年内的全因死亡率相当。然而，与5 年随访的PCI 相比，CABG 仅与再次血运重建的风险显著降低相关，这表明对于CKD 患者选择CABG 与PCI 无差异，但冠状动脉病变的复杂程度可能也影响着血运重建方式的选择。一项关于复杂冠状动脉病变的荟萃分析[11]显示，与复杂冠状动脉病变CKD 患者的PCI相比，CABG 策略的长期死亡率、MI 和重复血运重建的风险较低，这表明对于伴有复杂冠状动脉病变的CKD 患者，CABG 可能优于PCI。

4 冠心病合并CKD 的最佳治疗策略

目前，有关冠心病合并CKD 的最佳治疗策略存在争议。2016 年的一项荟萃分析[12]显示，与单独药物治疗相比，血运重建（PCI 或CABG）与较低的长期死亡率相关，而在血运重建组中，与PCI 相比，CABG 的前期死亡风险较高但长期死亡风险较低，这表明冠状动脉血运重建可能优于单纯药物治疗。然而由于冠心病类型、临床状态和危险层次不同，治疗方案的选择策略也不同。2022 年的一项荟萃分析[13]比较了CKD 患者早期行冠状动脉血运重建与药物治疗的疗效，主要结果是MI，次要结果是全因死亡率，共纳入11 项随机试验（3422 例患者），结果显示，与药物治疗相比，血运重建与心肌梗死发生率较低相关，而两种治疗策略的全因死亡率相似。在非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者亚组中，血运重建观察到全因死亡率呈降低的趋势，但在稳定型冠心病患者亚组中却没有这一趋势。有研究[14]表明，对于合并CKD 的急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者来说，更有可能的是接受DES 的紧急PCI，而不是药物保守治疗。CKD 的分期对治疗策略也有一定影响。有研究[15]显示，轻度CKD 患者的血运重建与药物治疗相比，MACE 发生率较低。2020 年的一项随机临床试验[16]显示，晚期CKD 患者行药物保守治疗可能比血运重建更安全。

5 小结

冠心病合并CKD 患者逐年增多，其预后差，心血管死亡率较高，带来的经济负担巨大，故应更加重视这一亚群患者的最佳治疗策略。由于冠心病类型、临床状态和危险层次不同以及CKD 分期不同，因此治疗方案的选择也不同，对于各类冠状动脉病变患者的治疗方案需进一步讨论。随着更多纳入CKD 患者的冠心病临床研究的开展，冠心病合并CKD 患者的最佳治疗策略将会获得更加充足的循证医学证据。