曹学伟教授运用三法三步针刺治疗肩痹思路解析

王小超，蔡宛灵，郭 达，曹学伟*

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广州 510000；2.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200000；3.广东省中医院，广州 510000）

肩关节周围炎（简称肩周炎）是骨科常见疾病，中医称为肩痹，患者的发病年龄多为50 岁上下，故又称为五十肩。曹学伟出身中医世家，博士生导师，主任医师，擅长应用传统中医手段治疗骨科常见疾病，尤其善用针灸。曹学伟教授治疗肩周炎重视经筋，现将其针刺治疗肩周炎的思路解析如下。

1 经筋之病，不离经筋

十二经筋是十二经脉之气输布于筋肉骨节的体系，是附属于十二经脉的筋肉系统，十二经筋皆隶属于十二经脉，并随所辖经脉而命名。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也”[1]，说明经筋有约束骨骼，协助关节灵活运动的作用，对于机体的躯体、四肢运动极为重要。若经筋致病，则反应于躯体关节。《灵枢·经筋》曰：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。”经筋病是指经筋循行之处的筋肉痹痛、挛急、转筋、强直、弛缓、肢体不用等病症[2]。十二经筋的失用，就会出现一系列的经筋病证，以各条经筋循行所过部位的筋肉、关节的运动障碍和疼痛为主。临床上常见的颈肩腰背四肢关节疼痛、活动障碍及肌肉痉挛、麻痹瘫痪等症状，均为经筋病的范围，疼痛是经筋病最常见的临床表现。肩周炎便是属于经筋病的范畴，也是骨科门诊一种常见的疾病，患者常出现肩关节疼痛及肩关节主被动活动受限，也被称为冻结肩。

经筋刺法是在经筋理论指导下的一种针刺方法，通过针刺经筋腧穴治疗经筋病，临床疗效显著。经筋刺法源远流长，最早见于《灵枢》，如《灵枢·官针》指出“关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹”。又说“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急。以治筋痹也”[3]。十二经筋的循行特点为起于四肢末端，走向躯干头面。《灵枢·经筋》中记载到：手太阳之筋“入结于腋下”“后走腋后廉，上绕肩胛，循颈出足太阳之筋前，结于耳后完骨”；手少阳之筋“上绕臑外廉，上肩走颈”；手阳明之筋“上臑，结于髃”“绕肩胛，挟脊”“从肩髃上颈……”。手六经与足太阳、少阳之经筋均循行通过肩关节周围，对肩关节提供支撑，联络肌肉骨骼，共同完成肩关节的生理功能[4]。其中手太阳、手少阳、手阳明、足少阳、足太阳又都循行于额角、头颅外侧发鬓，故此处为经筋循行聚集之处，根据经筋刺法理论，针刺此处穴位便可起到治疗肩关节疾病的作用。

2 调神止痛，激发阳明

对于疼痛的论述，祖国医学早有记载，《素问·举痛论》中讲到“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，明确描述了疼痛发生的原理，以及发生的部位，即在血脉[5]。《素问·灵兰秘典论》记载“主不明，使道闭塞不通”，故外邪侵袭人体经络，经络的正常运行受到影响，且瘀血、寒湿等困于经络，最终导致气血不通，此为不通则痛；“诸痛痒疮， 皆属于心”，心者，君主之官，主血脉、主神明。经脉气血的运行与心、神联系紧密，局部经络的气血运行不畅，产生瘀滞，则心神可感知疼痛，故曰“痛则神归之”；机体的血脉、心神是相互统一的整体，二者可以相互影响，因而，调畅心神可调节气血的运行，通过调神来调节气机，又可使气机条畅，血脉调和，气血通畅，通则不痛，从而到达“心寂则痛微”，这是调神止痛的本质[6]。临床中应用调神止痛针法，可以治疗多种疼痛性疾病。

脏腑之间的关系，除了有心与小肠、肺与大肠等阴阳表里、相互组合的关系外，还有一种特殊的关联方式。明代李梴在《医学入门》中首次记载了这种不同于阴阳表里关系的脏腑关联方式，称之为脏腑别通理论，文中讲到：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通，此合一之妙也”，该论述进一步明确了脏腑之间联系。脏腑之间除了阴阳表里关系之外，还存在着这种别通的关系，但缺少心包络与胃腑之间的对应关系。董氏奇穴传人杨维杰先生根据《黄帝内经》中提及的六经气化学说开阖枢理论，完善了脏腑别通理论体系，同时阐述了手厥阴心包经与足阳明胃经的关联关系[7]。

内关为手厥阴心包经的络穴，又为八脉交会穴，可治疗心悸、胸痛等心胸病症，因其所属心包经，心主血脉，主神明，可发挥调神止痛的作用，曹学伟临床中善于应用内关治疗多种痛症。根据脏腑别通理论，针刺内关可调节足阳明胃经的病证，激发阳明经气。肩周炎患者肩部疼痛病机分析，常可归纳为以下3 点：一为感受寒邪，痹阻气血；二为损伤筋脉，不通则痛；三为年老体衰，肝肾亏虚，气血不足，不荣则痛[8]。肩周炎患者多为中老年人群，此时肝肾衰弱，气血偏微，发为肩痹，其本为气血不足所致。阳明经为多气多血之经，根据脏腑别通理论，针刺内关可鼓动阳明经气，加快气血生成，可治疗因气血不足，不荣则痛造成的肩周炎。

3 刺络放血，身心并调

疼痛是肩周炎患者最为苦恼的症状，这种疼痛多在夜间严重。由于本病病程较长，肩周炎患者长期夜间被痛醒，睡眠受到显著影响，且长期的睡眠不足会导致患者易怒和抑郁[9]。肝藏血，主疏泄，主调畅气机，久病患者肝气郁滞，肝脏疏泄功能异常，血液调控功能异常，日久化生瘀血。心主血脉，肝气不畅，血脉运行受限，必会影响心的生理功能。久病患者不但存在肢体疼痛，又有易怒、抑郁等情志病表现，便不难理解。

络脉是人体经络系统的重要组成部分，在人体广泛分布。《灵枢·脉度》载：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，首次提出络的概念并说明经络的层次和空间结构。《灵枢·经脉》所述“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”，说明人体浅在部位广泛分布着络脉。叶天士在《临证指南医案·胃脘痛》中提出了“久病入络”的观点，病邪深入，血络受病，他提出的“其初在经在气，其久在络在血”成为内伤杂病的病机概念[10]。久病会导致络脉的血液运行失常，血液凝滞积聚，形成瘀血，而络血异常又会反作用于人体，进一步导致其他疾病。刺络放血疗法源远流长，最早可追溯到新旧石器时代。《黄帝内经》详细阐述了刺络放血疗法，并首次提出了“宛陈则除之”的治疗原则，为后世刺络放血疗法的发展奠定了理论基础，意义深远[11]。刺络放血疗法是指通过针具对人体浅表小静脉、特定腧穴、病灶处等进行针刺，放出适量血液，起到祛除瘀血、疏通经络、调和阴阳、消肿止痛、开窍醒神、祛除疾病的目的。因肩周炎患者病史一般较长，多在数月以上，最长可达1 年以上，久病入络，瘀血内生，针对这一特点，曹学伟临床常采用大鱼际散刺放血，因手足为阴阳气血交会之处，大鱼际是手部反映气血变化最明显的区域。大鱼际刺血，操作简单易行，既可祛除瘀血，祛瘀生新，调节脏腑功能，改善烦躁失眠，又能止痛通络，一举两得。而手太阴肺经又循行大鱼际，散刺放血时可刺激肺经，可进一步激发肺脏功能，肺朝百脉，肺中经气激活，肺脏和全身的血液交换加快，气血加速运行，推动瘀血排出。

4 具体选穴与操作步骤

4.1 首选悬颅透率谷 悬颅位于头颅侧面，头部鬓发上，当头维与曲鬓弧形连线的中点处，属于足少阳胆经的穴位。率谷同属足少阳胆经，当耳尖直上入发际1.5寸，角孙直上方。施治时，选取患肢同侧的悬颅透率谷，选用 0.35 mm×40 mm 毫针自悬颅进针平刺率谷。悬颅透率谷之部是经筋结聚之处，针刺此处可刺激经筋，快速缓解患者肩关节疼痛及活动障碍，临床中曹学伟针刺此处后，多数患者能感到肩部症状明显缓解。通过针刺经筋结聚之处，反向刺激相应的经脉，可同时作用于多条经筋，快速缓解肌肉、关节等四肢病症。

十二经筋在机体的循行过程与十二经脉有明显的不同，十二经筋在循行途中，常常聚合于四肢关节和肌肉丰盛之处，如肩、肘、膝等关节处，这与《素问·五脏生成论》所说的“诸筋者，皆属于节”的理论是相吻合的[12]。根据这一特点，曹学伟多采用膝关节周围的穴位进行配合治疗，常选阴陵泉透阳陵泉，达到上下配穴的目的，同奏经筋之病，治疗不离经筋。《临证指南医案》中记载到：“阳明脉衰，肩胛筋缓，不举而痛”。故治疗肩痹选穴应重视阳明经。患者病久，必脾胃虚弱，气血不足，可选对侧条口穴透承山穴。

4.2 再刺内关调两脏 曹学伟临床治疗四肢筋肉疼痛性疾病喜用内关。当肩周炎患者针刺完悬颅、率谷等穴后，此时多数患者临床症状可缓解大半以上，第二步便开始针刺内关，可以加强止痛效果，又能调节患者情绪、激发阳明经气。内关在前臂的掌侧，具体定位在曲泽与大陵的连线上，腕横纹上2 寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，为手厥阴心包经的络穴，因其所属心包经，针刺内关可调节心系疾病，改善肩周炎患者因长期肩部夜间疼痛，睡眠质量差，而出现的心烦、焦躁等症状；心为君主之官，主神明，主一身气血运行，针刺内关又能调神止痛。根据脏腑别通理论，手厥阴通足阳明，阳明乃多气多血之经，肩周炎多发老年患者，常有气血不足症状，针刺此穴可调节足阳明胃经功能，有效改善脾胃功能，充足机体气血，又可缓解患者因气血不足导致的不荣而痛的情况。曹学伟临床中多选用患侧的内关，选用 0.35 mm×4.0 mm毫针进行针刺，强调必须得气，若患者无明显针感，可行提插捻转手法，充分得气时患者会出现心率加快，手心汗出等类似于交感神经兴奋的症状，此时效果最佳。

4.3 点刺鱼际破瘀络 大鱼际点刺放血常与针刺内关配合使用。肩周炎日久的患者多可在大鱼际处观察到明显的瘀络，尤其是在长期失眠的患者中表现得更加突出。大鱼际位于手掌桡侧，便于观察，易于操作。曹学伟多采用0.35 mm×4.0 mm 毫针点刺患侧大鱼际突出的瘀络，垂直进针，破皮即起针，多处点刺放血，破瘀生新，总放血量一般不超过2 mL。

5 病案举例

患者，女，55 岁，2021 年9 月2 日初诊。主诉：患者因右肩关节疼痛伴活动受限5个月，加重3 d来诊。现病史：患者自诉5 个月前吹空调受凉后出现右侧肩关节疼痛不适伴活动受限，外展、后伸时受限最为明显，夜间较重，遂就诊于当地医院，查右肩 MRI 示：未见明显异常。予塞来昔布口服及消痛贴膏等处理后，疼痛缓解，停药后患者疼痛再次出现。后多次于当地医院就诊行推拿按摩、热敷等治疗，症状可暂时缓解，但劳累或受凉后仍有反复，近5 个月来反复发作，夜间睡眠差，情绪不佳，常感心烦、郁结。3 d 前，因劳累后右肩症状再次加重。刻下症：右肩关节疼痛伴活动明显受限，外展、后伸受限明显，后伸时肩关节疼痛加重，被动活动时肩关节活动度无明显改善，无上肢麻木、感觉异常等不适，精神一般，食纳尚可，睡眠差，二便调，舌质暗、舌体胖大、边有齿痕、苔黄腻，脉弦。查体：右侧肩关节肌肉轻度萎缩，右肩关节广泛压痛，右肩前外侧压痛为甚，右侧肩关节活动范围减小。西医诊断：肩关节周围炎；中医诊断：肩痹。治则：舒筋通络，疏调气血。治疗方案：1）针刺患侧悬颅、率谷、内关、阴陵泉、阳陵泉，健侧条口、承山；2）刺络放血：患侧大鱼际。操作：先行针刺，患者取坐位选取0.35 mm×40 mm 一次性无菌针灸针，从患侧悬颅向后平刺率谷，进针约25 ～30 mm；选用0.45 mm×75 mm 一次性无菌针灸针，从患侧阴陵泉透阳陵泉，再取健侧条口透承山；选取患侧内关，选用0.35 mm×40 mm 一次性无菌针灸针直刺，进针深度约15 ～20 mm，行提插捻转手法，针刺完毕，留针30 min；再行刺络放血：在患侧大鱼际处选取0.35 mm×40 mm 一次性无菌针灸针点刺局部瘀络，放血一般不超过2 mL。治疗完毕后，患者诉右肩痛明显缓解，肩关节活动度增加，嘱自行功能锻炼。每隔1周针刺1次，3 次治疗后痊愈，患者右手能上举过头，活动范围明显扩大，疼痛消失，随访3 月未复发。

按：此例患者因受凉后出现右肩关节疼痛伴活动受限，反复疼痛5 个月，属于久病，疼痛以夜间为著，舌质暗、脉弦等均表现出久病入络，瘀血内生之征象，治疗时紧抓瘀血这一病理产物，通过大鱼际点刺放血，祛瘀生新，符合“宛陈则除之”的治疗原则；患者长期夜间睡眠差，情绪不佳，常感心烦、郁结，这些症状体现“心主神明”功能紊乱，长期疼痛、瘀血内生又致肝气不舒，故要身心共调，曹学伟选用内关便有此意。针刺内关又能调神止痛，缓解肩痛，与大鱼际放血配合，共奏“调身心，治久病”的效果；肩周炎属于经筋病范畴，根据“经筋之病治疗不离经筋”，选用经筋结聚之处悬颅、率谷、阴陵泉、阳陵泉等穴位，便可起到立竿见影的效果。

6 小结

肩周炎是骨科中的常见病，本病虽然具有自愈倾向，但是患者肩痛明显，疼痛日久身心遭受双重折磨。曹学伟应用针刺治疗肩周炎临床效果显著，其理论体系主要体现为3 个方面：一是重视肩周炎经筋病的实质，循经选穴，经筋之病，治在经筋；二是基于调神止痛与脏腑别通理论，选用内关，针刺一穴发挥调神、止痛、激发阳明经气三重作用；三是若患者病久，存在瘀血，可以通过放血疗法，释放瘀血，调节身心。基于此，进行三步针刺操作，每步治疗层层递进，最终获得持久的临床效果。