简易负压灌注清创术在糖尿病足中的应用

杨大伟,黄庆,何明杰,周连吉,吴标良

(右江民族医学院附属医院内分泌科,广西百色 533000)

糖尿病足是糖尿病最常见的并发症之一,是在周围神经和/或周围血管病变基础上,合并有足部皮肤感染、溃疡和/或深层组织破坏的临床综合征。其严重影响糖尿病患者的生活质量和疾病预后,具有病程相对较长、花费高、治愈率低、致残致死率高的特点[1]。据统计,12%～25%的糖尿病患者患有糖尿病足,是非创伤性截肢最主要的原因[2]。四川华西大学的研究指出,其收治的685例糖尿病足患者的总截肢率为11.4%[3]。目前糖尿病足的治疗策略主要有几个方面：(1)控制血糖,调脂,纠正贫血和低蛋白血症,改善循环,营养神经和控制感染的全身治疗为基础;(2)应用局部治疗、外科治疗、介入治疗等相关处理[4],促进其康复。其中清创是最主要的治疗手段,可以将污染的创面变为相对清洁的创面;同时可将慢性创面转变为急性创面,从而促进创面愈合。

糖尿病足溃疡清创方法包括：外科清创、钝性清创、生物清创、自溶清创、超声清创等[5]。外科清创具有清创彻底干净的优点,但其过大的损伤可能会引起局部组织的急性坏死。钝性清创又可称之为普通清创,因其不使用锐性清创器械而得名,为目前使用最广泛的糖尿病足清创方法。其局限主要是需耗费大量的人力,同时对清创者具有较高的要求,清除的部位、深度都需要清创者有较丰富的经验。超声清创是近年来兴起的一种清创方法,利用超声波振动、乳化创面坏死组织,清创效果好,目前受到了广大医务人员的喜爱[6]。但因其设备昂贵,单次操作费用较高等特点限制了其在基层医院的使用。本研究立足于此,探讨新型经济、有效的清创方法——简易负压灌注清创术(simple negative pressure perfusion debridement,SNPPD)在糖尿病足治疗中的应用。SNPPD其技术原理为采用一定强度的负压作用于局部伤口表面,通过负压清除伤口表面的坏死组织,同时利用持续的灌流来减轻清创给组织带来的损伤,使清创更加干净,同时损伤更少,操作简单,适于推广。本方法区别于持续负压封闭引流术,旨在探讨更适合于基层医院医务人员能熟练掌握的清创技术。目前该技术已被广泛应用于骨感染及创面感染、组织缺损修复等治疗中[7]。但在糖尿病足中的使用仍处于空白状态,虽在其他领域临床疗效良好,但仍需在糖尿病足治疗中进一步进行临床研究论证。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究共收集2017年7月—2019年7月在我科住院的糖尿病足患者45例,其纳入标准：(1)患者年龄在40岁以上的中老年人群;(2)符合《中国2型糖尿病诊治指南》的标准,达到2型糖尿病的诊断;(3)其足部病变符合指南中Wagner分级2～3级的分级标准[8]。排除标准：(1)年龄小于40岁;(2)同时合并其他可能影响创面愈合的疾病,如重度营养不良、肿瘤、血管炎等。随机分成三组,每组15例,三组患者分别采用常规清创、简易负压灌注清创(SNPPD组)、超声清创治疗。常规清创组中,男7例,女8例,平均年龄为(53.81±9.38)岁;SNPPD组中男8例,女7例,平均年龄为(56.36±11.65)岁;超声清创组中,男7例,女8例,平均年龄为(59.60±7.80)岁。各组患者病程、年龄、性别、糖化血红蛋白(HbA1c)等一般情况比较差异无统计学意义,具有可比性(见表1)。本研究已通过我院伦理委员会审核,在入组前,已详细告知患者三种清创方式可能带来的利弊,并签署知情同意书。

表1 各组患者一般情况及临床资料对比

1.2 处置及清创方法所有入组患者均按照指南规范进行标准降糖治疗,使血糖尽可能控制在正常范围内,同时对可能影响创面愈合的因素,如糖尿病周围神经病变、糖尿病血管病变、血脂等进行积极干预。三组患者仅在清创方法上存在区别。常规清创方法按照钝性清创的要求,使用镊子、止血钳、组织剪等对创面进行处理。超声清创使用我国西安蓝茗医疗科技有限公司的超声清创仪,按照说明书进行操作。SNPPD使用简易负压吸痰装置,将其通过软管与输液管连结,去除注射针头,剪去接头,保留输液管,另外再使用一套输液管接生理盐水用于冲洗,同样去除注射针头,剪去接头部分,将两套输液软管共同绑于无菌棉签木棒上。其原理为通过负压吸引(负压可根据创面情况具体设置,本研究采用0.5～1.5 kPa),在溃疡及窦道创面局部形成负压状态,利用其压力清除溃疡表面的分泌物及坏死组织,然后使用水流对创面局部进行一定程度的灌洗,保护正常组织,并在最短的时间内清洁局部创面坏死组织、分泌物及冲洗吸引出深部窦道脓液,使慢性创面转变为急性创面,促进创面的愈合。

1.3 观察指标观察清创7天、14天后各组患者的创面愈合率及第3天、第7天、第14天的感染指标(白细胞计数、C反应蛋白)等。创面愈合率使用Image J进行计算,公式为第N天创面愈合率=(治疗前创面面积-第N天创面面积)/治疗前创面面积×100%,创面面积使用Image J软件在同等标尺下进行测量。白细胞计数、C反应蛋白、血沉等使用日立7600全自动生化分析仪进行检测,由我院检验科专业操作人员进行检测。

2 结 果

2.1 各组创面愈合率对比在三组患者中,在清创后7天及14天时,超声清创组及SNPPD组与常规清创组对比,创面愈合率明显增高(P<0.01),超声清创组第7天时创面愈合率优于SNPPD组,但两组于第14天时无统计学意义(P>0.05)。详见表2及图1。

2.2 各组患者感染指标对比超声清创组在第3天、第7天时白细胞计数低于常规清创组及SNPPD组(P<0.05),C反应蛋白在第3天时低于SNPPD组(P<0.05),更快使感染得到控制;SNPPD组虽较超声清创组差,但在第7天时白细胞计数较常规清创组低(P<0.01)。在正常抗感染的前提下,三组患者于第14天时无统计学意义(P>0.05)。详见表3、表4。

3 讨 论

糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一,其治疗的主要难点在于感染控制难、局部血运差、清创难度大等,导致伤口愈合时间慢,甚至不愈合[9]。糖尿病足不仅给患者带来了痛苦,同时也给家庭、社会带来了沉重的经济负担。目前糖尿病足治疗的窘境在于大部分严重的患者通常家境贫困,无法负担高昂的治疗费用而导致截肢甚至死亡。因此探讨一种有效、经济且能下沉到乡一级卫生机构的清创技术十分必要。

表2 三组患者不同时期创面愈合率比较

图1 三组患者不同时期创面情况比较

表3 三组不同时期全血白细胞计数对比

表4 三组不同时期血清C反应蛋白水平对比

负压伤口疗法是治疗糖尿病足伤口最有效的技术之一,在近20年的发展中,无论是基础研究还是临床应用,都取得了长足的进步[10]。有报道称,使用负压伤口疗法可使本来符合截肢的患者成功保留了残肢[11]。负压伤口疗法的主要作用是通过负压引起伤口收缩及组织的微变形[12]。通过对伤口床上的细胞施加负压,诱导愈合级联反应的激活,包括细胞增殖[13]、迁移和分化[14],促进肉芽组织生长、血管生成[15]和上皮形成[16]。同时,持续负压有助于改善伤口血流及减轻组织水肿。另外,负压伤口疗法还可通过改善局部血流,提高局部抗生素的浓度和负压抑制需氧菌的繁殖等作用加速感染的控制[17]。负压伤口疗法促进糖尿病足愈合的机制目前仍不十分明确。有研究表明,负压伤口疗法可以通过调节血管内皮生长因子、转化生长因子β、成纤维细胞生长因子2和血小板衍生生长因子的表达来刺激血管及组织的再生[18]。简易负压灌注清创术源于负压伤口疗法,通过简易的负压装置对糖尿病足慢性创面进行局部清创,虽缺乏持续负压装备,但同样起到了促进伤口收缩,改善血流和控制感染的作用,从机制上具有可行性。同时,因方法简易可行,只需注意清创时负压的调整,对操作人员的技术要求低,适于在偏远地区推广应用。从本研究的结果来看,三组患者14天的创面愈合率,SNPPD术接近于超声清创,这说明了其治疗效果较好。因负压清创的清创强度不如超声清创,清创过程需要花费较多时间才能得到相对满意的清创效果,故在感染的控制方面较超声清创差(白细胞计数、CRP等达到正常值范围的时间较长),但三者在14天时,在使用抗生素的情况下,感染指标均可恢复正常,无明显差异。在伤口愈合率方面,超声清创与负压清创在14天后无明显差异,这也可能得益于负压灌注清创术对于局部组织的负压吸引,有利于血管的再生及局部血流的增加。

总而言之,负压清创作为一种新型的清创手段,可能通过促进局部血管的再生及利于感染的控制等作用对糖尿病足慢性创面具有促进修复的作用,在缺乏超声清创的地区,具有一定的推广应用价值。