高血压，药物治疗如何选

周金婕

高血压是一种以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。患者多表现为头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力等症状。长期高血压可能导致多种心血管疾病，并可影响到靶器官（如心、脑、肾等）结构和功能的改变，最终导致心力衰竭、肾衰竭和脑卒中等严重后果。

头痛 其是高血压最常见的症状，可在血压下降后消失。可同时合并其他原因的头痛，往往与血压水平无关，例如精神焦虑性头痛、偏头痛等。

头晕 也是高血压的常见症状，患者常表现为头昏、头胀、头重脚轻，甚至脑内摇晃，伴有眼花等一系列感觉。

颈项板紧 患者常感觉脖颈单侧轻微拉紧，类似于落枕，但是疼痛感不强烈。严重者会出现脖子酸痛。

心悸 患者可出现心慌不安、心前区不适等心悸症状。

疲劳 高血压可引起人体心功能衰竭，减少心脏血流量，降低氧化酶活性，减少线粒体，降低患者体力活动能力，容易产生疲劳。

其他 患者还可出现气急、耳鸣、视力模糊、鼻出血等症状。

2022年11月13日，由多领域专家研究制定的《中国高血压临床实践指南》（以下简称《指南》）发布。《指南》推荐将我国成人高血压的诊断界值由收缩压≥140mmHg和/或舒張压≥90mmHg下调至收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg。推荐我国成人高血压患者按血压水平分为1级和2级。1级：收缩压130～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg；2级：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

新标准的制定主要作用是防控端口前移，使以往“正常高值”人群的血压得到追踪监测，进行药物治疗和长期管理，并且越早治疗获益越大，有助于降低心脑血管病的发病风险，因高血压导致的死亡风险也大大降低。《指南》推荐以下几种情况需启动降压药物治疗，包括：（1）收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，推荐立即启动降压药物治疗；（2）收缩压130～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg伴临床合并症，推荐启动降压药物治疗；（3）收缩压130～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg伴靶器官损害（GPS）或>3个心血管危险因素，可以启动降压药物治疗。

《指南》推荐，高血压的诊断可依据诊室血压测量、24小时动态血压监测或家庭血压监测，如有条件优先选择24小时动态血压监测。对于高血压管理，建议首选家庭血压监测；若条件不允许，建议根据诊室血压测量结合24小时动态血压监测进行管理。

另外，关于用药的时间节点，患者需要掌握以下几点：（1）应固定每天服药和测量血压的时间，进而方便观察降压效果；（2）需在医生指导下，根据自身情况，调整用药时间；（3）一般在清晨空腹测量血压后服药，当然患者也可以根据自身血压峰值变化调整服药时间，比如部分患者下午血压偏高，那就要在血压升高前2～3个小时服药。

对于需要治疗的成年高血压患者来说，初始治疗推荐以下3类药物：一是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，“普利”类），或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB，“沙坦”类）；二是长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB，“地平”类）；三是噻嗪类药物。

ACEI常用的有培哚普利、贝那普利等；ARB常用的有氯沙坦、缬沙坦等。二者主要是通过调节肾素-血管紧张素系统发挥降压效果，起效缓慢，但降压作用持久而平稳。ACEI作用在于改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白，针对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者疗效较好，对伴有心力衰竭、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者疗效显著，不良反应主要表现为刺激性干咳、血管性水肿。需提醒的是，高血钾症、双侧肾动脉狭窄患者禁用，妊娠妇女也禁止使用。ARB在治疗对象和禁忌症方面与ACEI相同，但在高血压治疗领域内，ARB不仅是ACEI不良反应的替换药，更具有其自身治疗特点。

钙通道阻滞剂也就是患者所说的地平类降压药，常见药物包括硝苯地平控释片、苯磺酸氨氯地平片、非洛地平缓释片。这类药物通过阻断钙离子通道实现血管扩张，进而通过降低心肌氧耗量起到降压效果。整体来说，其优势在于降压作用显著并且安全，对于慢性肾衰竭患者来说，在达到降压效果的同时也可以对心脑起到保护作用。不过用药后可能出现面色潮红、头痛、牙龈增生、脚踝部水肿。

噻嗪类药物中氢氯噻嗪和吲达帕胺是代表药物，其优势在于作用较缓，可以平稳降压，在治疗高血压合并水肿、心衰的患者上有着较好的疗效。不过长期使用低血钾风险较大，也会对血糖、血脂、血尿酸代谢产生影响，患者也容易出现痛风。

除了上述降压药物，当前中医药治疗也受到临床的广泛关注，高血压属于中医学眩晕范畴，通过辨证施治同样能够达到良好疗效，常用药方包括五苓散、六味地黄丸、血府逐淤汤、天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤等。

临床上，高血压药物治疗的原则大致包括以下几点：

个体化治疗原则 每个患者的年龄、体重、基础疾病情况不同，伴随的高血压症状也不同，因此需要强调个体化治疗。需在医师的指导下选择合适自身特点的药物，切忌自行盲目服药。比如对于存在轻度或者中度肾功能不全的患者来讲，适宜口服ACEI降压药物，研究发现，卡托普利能够反向调节肾功能，对于高血压肾病患者来讲，使用该药物能够改善肾功能。再如利尿剂和ACEI联用能够治疗老年患者的高血压，而利尿剂和CCB类钙拮抗剂联合用药能够达到良好的治疗效果，用药前需要患者掌握用药方法和常见不良反应。

副作用最小原则 用药期间要重视药品副作用，特别需要考虑用药的剂量和效用之间的关系，权衡利弊之后，选择合适的药物，将副作用降到最低。如果患者出现不良反应要及时联系医生，然后调整用药方案，比如ACEI类药物主要不良反应体现在血管神经性水肿和干咳，还有一些患者会出现过敏反应，为此需要更换为ARB类药物。

联合用药原则 《指南》强调，对于血压高于140/90mmHg的高血压患者，初始推荐使用联合治疗，考虑到提升患者服药依从性和持久性，优选单片复方制剂，其中推荐选用ACEI+CCB或ACEI+利尿剂组合。

此外，高血压患者除了进行药物治疗，还可以通过饮食、运动等方式进行调理，如在日常生活中对总能量的摄入加以控制，合理补充维生素、矿物质、优质蛋白、不饱和脂肪酸，多吃蔬菜、水果，每天食盐摄入量不超过6克，少食腌制食物。在运动调理上，每周保持4～7次中等强度的运动，比如快走、慢跑、骑车，每次持续30～60分钟。