《中国社区肺结核主动筛查循证指南》解读

范明宽 张慧

根据世界卫生组织2022年度全球结核病报告，2021年我国有近19.5万例结核病患者(约占发病总数的25%)未被发现并登记治疗[1]，这些患者未及时发现治疗不仅危害自身健康，还广泛分布于社会中带来结核病传播的风险增加。结核病患者未及时发现的原因众多，其中主要原因有两个，其一是部分结核病患者早期缺乏特异性症状甚至不出现症状，患者不去就诊而难以发现，据全国第五次结核病流行病学调查显示，43.1%的活动性肺结核患者无肺结核可疑症状，即使有症状的肺结核患者在调查时点未就诊比例高达53.2%[2]。其二是在结核病防治服务提供上，长期以被动发现为主的患者发现方式，使得大量患者未能被更早期发现，由此导致感染传播的增加，随着时间的推移，结核病发病的例数会增加。因此主动开展肺结核筛查是实现“早发现、早诊断、早治疗、早管理”，控制肺结核传播流行的有效措施。中国防痨协会结核病控制专业分会、中国防痨协会老年结核病防治专业分会与《中国防痨杂志》编辑委员会共同组织专家制定了《中国社区肺结核主动筛查循证指南》(简称《指南》)[3]，并于2022年10月发表于《中国防痨杂志》。笔者就《指南》的特点和主要内容进行解读，以便相关人员更好、更方便地应用于基层肺结核筛查。

一、《指南》制定的背景及过程

长期以来，我国登记的肺结核患者相当大比例来自于综合医院，且大都属于被动发现，不利于肺结核早期发现和传染控制[4-5]。因此，前移肺结核患者发现的关口，在基层实施肺结核主动筛查具有重要的现实意义。我国已在HIV感染者、肺结核患者密切接触者、学生、老年人和糖尿病患者等重点人群积累了一定肺结核筛查经验，但筛查手段选择、筛查时间间隔确定、筛查效果评价等受到多因素影响[6-7]。因此在前期实践基础上，结合国内外最新的循证证据制定我国适用的社区肺结核筛查指南十分必要。

《指南》制定工作由国内数十位一线结核病防治和相关领域专家参与完成，《指南》制定工作遵循国际和国内指南制定标准和程序进行。制定的依据是世界卫生组织2021年发布的结核病主动筛查指南及后续有关文献，以及中国国内的相关文献和研究证据。经指南制定工作组全体专家审议通过的《指南》初稿，提交外部评议专家组进行审阅。基于外部评议专家组的反馈意见，《指南》制定工作组进行修改并确定指南的发布。

二、《指南》主要内容与特点

《指南》共有5部分内容，第1部分方法学介绍了《指南》的制定方法、程序和原则。第2部分主要阐述了症状筛查、胸部影像学检测及C反应蛋白(C reaction protein，CRP)3种常见的可在社区使用的肺结核筛查技术的要点及国内外应用现状和效果。第3部分主要是基于已有的大量证据，如何选取和运用筛查技术在高危人群/重点人群开展肺结核筛查。包括居民社区中的“活动性肺结核患者密切接触者”“既往结核病患者”“HIV/AIDS患者”“老年人”“糖尿病患者”以及高疫情地区的一般人群共6大类筛查目标人群。第4部分从定量和定性两个方面介绍主动筛查实施效果的监测与评价。第5部分是针对筛查目标人群及其筛查流程、筛查的近期和远期效果、筛查的卫生经济学、可负担性和可持续性等领域提出了需要未来研究的方向。

《指南》具有以下3个特点：一是顺应结核病防治新形势。虽然我国结核病疫情逐年下降，但下降的速度较慢，如果按照现有的传统模式开展结核防治，我国难以实现终止结核病流行的目标。因此，亟需创新手段、综合施策。其中防治关口前移，系统、规范、有效地开展社区主动肺结核筛查是重要举措之一。二是可操作性强。症状筛查、胸部X线检查和CRP检测在绝大多数基层医疗卫生服务机构可以开展，特别是症状筛查适用于所有机构和场景。三是筛查对象明确。《指南》确定的筛查对象包括活动性肺结核患者密切接触者、既往结核病患者、HIV/AIDS患者、老年人、糖尿病患者以及高疫情地区一般人群等6大类，他们是肺结核发病的高危人群，对其进行肺结核主动筛查，可以跟当前有关医疗卫生工作同步开展，难度小，依从性高，也更符合成本效益原则[8]。比如老年人、糖尿病患者等管理工作纳入了国家基本公共卫生服务项目，对HIV/AIDS患者进行肺结核筛查已纳入定点医疗机构随访管理内容。另外，对于数量庞大同样为肺结核高危对象的学生群体未纳入《指南》，主要是国家对学生群体开展肺结核筛查已具有较为成熟的技术规范[9]，所以未将其作为社区筛查对象列出。

三、《指南》的使用与技术要点

《指南》的使用者主要是各级结核病防治规划制订及实施的卫生健康行政部门人员，以及结核病防治相关专业人员。《指南》也可供社区肺结核主动筛查利益相关者参考使用。因各地在目标人群数量、分布特点、结核病流行状况、经济发展水平等存在差异，实施时可结合当地的实际情况，参考《指南》开展肺结核主动筛查工作，以寻求筛查的效率和效果平衡。

1.《指南》强烈推荐对活动性肺结核患者的密切接触者进行任一结核病症状筛查和胸部X线检查。在指示病例获得诊断的第0、6、12和24个月各筛查1次。国内外高质量证据一致显示，活动性肺结核患者的密切接触者具有较高的感染和发病风险。涂阴肺结核患者密切接触者中肺结核患病率略低于涂阳肺结核密切接触者，但远高于普通人群[10-11]，且该群体容易确定，筛查依从性高，对所有活动性肺结核的密切接触者筛查肺结核可行且必要。先进行症状筛查，阳性者再行胸部X线检查会导致一半以上患者漏诊，任一结核病症状筛查和胸部X线筛查阳性率高，有较高的成本效益。筛查定在指示病例确诊为肺结核的0、6、12、24个月共4次，考虑到大部分发病在密切接触后的2年以内，超过2年后筛查的收益不大。

2.对于治疗成功或未经治疗自愈的既往结核病患者，《指南》基于中等质量证据但强烈推荐，该群体在治疗完成或发现后连续5年内每年开展任一结核病症状筛查和胸部X线检查。将既往患结核病但自愈的纳入筛查对象，是根据结核病的自然史，感染结核后未经治疗而自愈的现象不少见[12]，该类群体胸部影像学常显示为陈旧性结核但无临床症状，他们也具有较高的肺结核复发率，因此自发现时起，5年内对其每年开展任一结核病症状筛查和胸部X线检查，对早发现异常特别是胸部影像学改变具有重要作用。

3.对社区随访的HIV/AIDS患者，在高质量证据支持下，《指南》强烈推荐每次随访时开展肺结核症状筛查，对有症状者进行胸部X线检查或CRP检测,每年对其进行一次胸部X线检查。目前，HIV感染是结核感染人群发病的最强影响因素，HIV感染者合并活动性肺结核预后较普通结核病患者差，及早发现并进行治疗干预可取得较好效果。我国绝大部分地区HIV/AIDS患者随访是由定点医疗机构负责，开展胸部X线检查或CRP检测限制少。

4.《指南》对65岁及以上老年人，基于中等质量证据做出以下强烈推荐：其每次前往基层医疗卫生机构就诊和参加社区年度健康体检时进行任一结核病症状筛查，对有症状者进行胸部X线检查；对具有高危因素者每年进行一次胸部X线检查。65岁及以上老年人在我国总人口比重越来越大，而且相对于65岁以下人群，老年人肺结核高发，同时老年人健康服务管理已纳入国家基本公共卫生服务项目，每年为65岁及以上老年人进行一次免费体检，但多数地区未将肺结核筛查纳入。鉴于此，推荐对65岁及以上老年人在其每次前往基层医疗卫生机构就诊和参加社区年度健康体检时进行任一结核病症状筛查并对有症状者进行胸部X线检查,有条件的地区症状筛查与胸部X线检查同时开展。对有肺结核患者密切接触史、糖尿病、HIV感染等高危因素老年人每年进行一次胸部X线检查。

同时，虽然暂无高质量证据支持，考虑到养老机构老年人聚集度高，密切接触多，一旦出现肺结核患者，造成传播的风险大，应采取更为积极的措施，为此《指南》强烈推荐在老年人入住养老机构前及入住后每年开展一次症状筛查和胸部X线检查。

5.《指南》强烈推荐对社区管理的糖尿病患者每次随访时进行任一结核病症状筛查；每年对其进行一次胸部X线检查。虽然来源于中等质量证据，但糖尿病患者发生活动性肺结核风险高于一般人群，且我国现有众多糖尿病患者，其随访管理已纳入国家基本公共卫生服务项目，由患者所在地基层医疗卫生机构每季度开展随访，随访时对该群体进行任一症状筛查方便、可行，另外每年开展一次胸部X线检查，可以弥补症状筛查的灵敏度和特异度较低的缺陷，及早发现无症状肺结核患者。

6.在肺结核报告发病率为150/10万及以上的地区，《指南》推荐对一般人群开展结核病任一症状筛查。筛查频次为每年一次，从第3年开始进行评价，经主动筛查结核病检出率低于100/10万后停止。但因证据质量低，属于有条件推荐。这种主动筛查方式持续年数，需要根据当地肺结核患病情况、经济水平、主动筛查对结核病患者发现的贡献、主动筛查的成本效益等进行综合考量。

同时，《指南》对社区肺结核筛查实施效果的监测与评价提出了具体指标、方法和路径。另外，《指南》对今后社区肺结核筛查工作指明了研究方向。主要是我国社区肺结核主动筛查工作尚处起步阶段，且肺结核防治形势动态变化，需在筛查目标人群及其筛查流程、筛查的近期和远期效果、筛查的卫生经济学、可负担性和可持续性等方面开展研究。

四、展望

《指南》结合了我国国情及国内外研究成果，弥补了国内开展社区肺结核主动筛查指南的空缺，希望促进社区肺结核主动筛查的规范化和标准化，为结核病防治一线工作者开展肺结核筛查提供参考意见。目前仍存在尚未解决的问题，希望在未来，我国有更多结核病防治及科研工作者开展本领域的研究及成果转化，以推动下一版指南的制定。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献范明宽：文献检索、撰写和修改论文；张慧：指导、审阅和修改论文