基于共情能力培养的《口吃》课程教学设计与实施

龚 婷，单春雷,2,3

(1.上海中医药大学康复医学院, 上海 201203；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院康复医学中心，上海 200437；3.中医智能康复教育部工程研究中心，上海 201203)

言语是人沟通交流最常用的工具，且是占群体人数20%的职业用嗓者的谋生工具[1]。口吃是最常见的言语流畅性障碍，据其1%的患病率，估计中国约有1 300万的口吃患者[2]。近年来随着社会发展，经济水平的提高，人类交往增多，且现代社会要求的沟通交流质量越来越高，不流畅的言语表达对日常沟通交流和学习工作造成负面影响，口吃者难以从事教师、播音员、歌者、客服销售等职业用嗓行业，甚至因口吃长期无法改善而产生焦虑、抑郁等心理精神疾病[3]。目前国内对于口吃的认知和相关医疗资源匮乏，不知道可咨询言语治疗师进行相应的专业评估和治疗，从事口吃干预治疗的言语治疗师(Speech Therapist，ST)，或称为言语语言病理学家(Speech-Language-Pathologists，SLP)，人员匮乏是此现象的重要原因[4]。随着国家在康复医疗上的大力投入以及国民生活质量要求不断提高，言语-语言治疗也得以重视以致不断发展，口吃也正逐渐受到关注。目前听力与言语康复学是朝阳专业，专业课的建设也处于不断完善的过程中，上海中医药大学康复医学院听力与言语康复学专业将《口吃》作为专业课，结合国内外教学临床资源和最新研究进展，基于最新的口吃评估和干预治疗策略，进一步本土化适用于汉语口吃者。共情能力的培育是医学专业教育发展的重要组成，然而大量研究表明，虽然医学教育在不断进步，但医学生的共情能力却呈下降趋势。心理疏导是口吃干预治疗的基础，在教学过程中注重引导学生“共情”口吃者，培养学生感知情绪与心理状态的共情能力，开展口吃专业课程的教学，为口吃培养人才。

1 口吃的冰山理论

口吃的定义为：最常见的言语流畅性障碍，说话时容易被核心行为影响，包括重复(音位、音节和词语)、拉长、中断等。这些不流利行为常伴有紧张感，负面情绪和第二症状，并让患者出现逃避行为和避免行为。从广义上说，口吃是一种广泛的生活问题，如紧张与挣扎、回避、情绪与认知反应、沟通困难等。口吃的成因是多因素的，涉及神经-运动、环境-社会、认知-心理、基因-遗传等诸多层面问题，且因素间存在复杂的交互作用，其诊断评估和干预治疗存在相当的难度，是一类复杂的言语障碍。口吃表现为言语时频繁地非自愿地发生口吃式的不流畅现象，包括重复(词的部分重复)、延长、和阻塞，这些为口吃的核心行为(core behaviors)，此外正常不流畅现象的也增多，包括重复(整词和短语重复)、犹豫、插入语、修正等。口吃者发生核心行为后，可能从环境中获得嘲笑、歧视、尴尬、难堪等负反馈，口吃者会出现紧张、恐惧等负面情绪，基于学习理论，包括条件反射和回避条件作用，长期持续可导致对口吃核心行为的反应，即伴随/第二症状(accessory/secondary behaviors)的产生。伴随症状包括试图终止口吃的逃避行为(escape behaviors)和试图不产生口吃的回避行为(avoidance behaviors)，逃避行为是指过多的插入语、面部表情扭曲、肢体动作不安、缺乏眼神交流等，回避行为是指迂回表达、词汇取代、保持沉默、摇头表示我不知道、手势语等[6]。

口吃的冰山理论：口吃通常只显露小部分，即浮于水面上的核心行为和表情肢体动作等外显症状；而内在藏匿于水面下巨大体积的情绪和心理问题不易被察觉，包括因显露部分所带来的恐惧、焦虑、压力、羞耻、内疚、挫折等负面感觉和情绪，由此导致的对口吃的反应，以及对自己、对人生、对世界的消极看法和认知。口吃的治疗，特别是慢性口吃的治疗，需要基于情绪心理的干预，改变对口吃的固有认知，重新认识自己，增强自信度，更好地管理情绪，在此基础上，进一步通过学习流畅发声的技巧，交流时用以控制言语提高自然流利度，减少和降低核心行为发生的频率和质量，以提高自信和个人形象。因此在口吃的治疗中，如何有效帮助口吃者管理情绪和克服心理障碍至关重要，而具备良好的共情能力是治疗成功的关键性因素。

2 共情能力的概念和作用

“共情”，常被译为“通情”“同理心”“移情”，共情能力是感知对方的思想、感觉及其他内在心理状态的一种能力[7]。英国心理学家Titchener于1909年首次提出“共情”(empathy)这一概念，认为共情是通过内在模拟形成心理意象的过程，通过感觉想象自己处于他人境遇的体验，基于他人的角度设身处地进行思考，并通过沟通氛围的营造，使对方感受到来自外界的理解，从而优化其心理情境的心理现象和行为[5]。共情能力的匮乏容易导致个体的冷漠和无情，难以维系家庭和社会关系，甚至出现攻击他人等反社会的行为；但当共情能力过高的时候，个体易陷入压抑自我、委曲求全、抑郁等负面情绪中，严重时影响日常生活，甚至造成轻生。因此，需维持共情能力较强且处于稳定可控的水平----“共情平衡”状态，有利于个体心理健康，与人建立良好和谐的关系[8]。据研究共情能力高的学习者在学业表现、人际交往、自我效能感等方面都优于共情能力低的学生[9]。共情能力被广泛应用于心理健康教育、临床咨询心理学、护理学等专业中[10-12]，国外医学院校早已以不同形式开设共情教育相关课程或培训[13]。对医务人员而言做好一项医疗实践工作必须具备两个要素：一是医术，二是共情[14]。据研究共情能力强的医务工作者能做出更好的医疗决策，提高患者依从性和治疗的满意度。调查显示我国医学生共情能力值较其他国家只达到中等水平，随着年级的升高，共情能力却呈下降趋势，医学生中希望成为人文关怀型医生的仅占14.9%，而大部分(65.3%)更偏向成为以技术为主型的医生，这反映出目前的医学生教育模式侧重于职业技能培养，忽略于人文素养的培养[15]。一项调查临床医学专业本科实习生共情能力的研究显示平均得分为 79.20 ± 4.621分，得分率为56.57%，杰弗逊共情量表满分为140分，调查对象的得分率低于60%，可见临床医学专业本科实习生共情能力整体较低。因此，医学院校和实习单位应当重视对实习生共情能力的培养，采取多种措施提高实习生的共情能力[16]。

在临床医疗中，共情能力是医务人员所具备的一种重要职业技能，其作为医患沟通交流的重要途径，医学人文精神的重要体现，可缓解患者的焦虑、紧张等情绪，调动患者的积极性，提高依从性，对于很多疾病和功能障碍而言，积极的心态本身就有益于康复。另一方面，共情有益于促进医务人员的身心健康，帮助及时反省自我情绪状态，收获良好的人际关系，从而得到更多同事、家人和朋友的支持，提升应对高压医务工作和痛苦情境的能力[14]。口吃者，特别是成人慢性口吃者以及口吃儿童家长的情绪心理问题是造成口吃的重要因素，所以要求言语治疗师具备共情能力，营造良好的医患关系，以开展评估治疗工作。基于共情以实现在医疗服务中给予口吃者更多的关怀，多站在他人的角度思考问题，医患之间取得相互的信任和依赖，有效推动医疗服务的进行。研究发现共情能力更强的医务人员更容易得到患者更多的信任，这有助于开展医疗工作，提高医疗效率，改善医患关系，提高患者的依从性和满意度，以加速疾病障碍的康复，另一方面也可提高治疗师工作的满意度[17]。《口吃》课程的学习需建构在对口吃者的共情之上，学生需具备共情能力，以“口吃者”替代“口吃患者”的称呼，更加设身处地理解对方的情绪心理和需求，学会评估口吃外显症状的同时，体会并感同身受潜藏的内在情绪心理问题，并传达共情取得共鸣，做到真正理解与尊重口吃者，旨在临床口吃的治疗过程中制定个性化的康复计划，提高口吃干预治疗的成功率。

3 口吃课程教学方案设计和实施

在口吃课程设计中融入共情能力培育，共情能力需通过专业的教学与训练培育，以外部环境为中介，在基础理论的指导下向实践递进，在教学中融入哲学、心理学等人文学科，启发感同身受的特殊情感认知，使学生的综合素养得到有效提升。共情能力作为一种特殊的情感能力，需要以情境作为依托，借助情境的实践体验是培育共情能力最为有效的方法之一，通过角色扮演，模拟游戏以及同真实患者沟通实践，从不同的视角进行体验和感受，结合自身的心理进行理解，深化共情能力的培育效果。为医学生构建模拟的医疗环境，立足于患者的扮演，进行诊疗过程的模拟，全程感受患者所需要经历的一切，使其能快速地融入情感，同时根据自身的思维进行医患关系的建立，经过一系列的经历和体验，让医学生能够真正理解患者的需求和感受，当强调获得有效医疗帮助时的情感体验，提升医学生对他人情绪、感受的理解能力，进而有利于共情能力的培育，同时也为将来的临床工作积累了经验。

3.1 在高压力交流环境下假装口吃的体验和记录分析

学生两人一组，在一些高压力交流环境，如排队食堂点菜、演讲、面试和问路，一人与沟通对象采用假装口吃的形式进行交流，另一人记录交流双方的音频和视频。Praat软件分析假装口吃的音频部分，并记录交流双方的面部表情、肢体动作等反应，使用口吃严重度评估工具(Stuttering Severity Instrument-Forth Edition，SSI-4)(Riley, 2009)[18]对口吃的严重度进行评估。撰写这段经历的心理活动，情绪体验，以及沟通对象对口吃的反应并记录，在课堂上进行汇报交流。现场情境有助于学生切身体会口吃者在日常生活中所面临的沟通障碍和心理挫折，以培养学生对口吃者的共情能力，感知口吃者的情绪、意图、想法，借此来推测口吃者可能产生的逃避和回避行为的心理机制，有助于帮助患者走出心理阴影，战胜对口吃的恐惧，重新认识自我，融化水面下口吃冰山巨大体积的心理问题。

3.2 口吃儿童家长的口吃咨询的分析

通过临床收集、网络平台、微信公众号等获取口吃儿童家长的咨询问题，进行分析整理，梳理出情绪心理方面的问题，体会儿童口吃对家长产生的心理和情绪影响。家庭作为学龄前儿童言语语言发展的主要环境，家长因对儿童口吃的担忧焦虑，导致自身的心理问题，进而改变同儿童的交流方式和教育风格，高压力环境作用于儿童，对儿童的言语语言发展和身心健康成长造成极大的不利影响，是导致慢性口吃的高危因素。通过此项训练有助于学生理解和掌握家长情绪心理问题在儿童口吃发生发展中扮演的作用，并培养学生为口吃儿童家长提供咨询服务的能力。

3.3 邀请成人慢性口吃者在课堂上对其进行口吃干预治疗

邀请经诊断评估为口吃且未进行过干预的成人，在课堂上以现场或视频连线形式进行口吃干预治疗。遵循Van Riper教授的口吃修正法[19]，采用互动式的咨询和指导，注重口吃者的主观感受和态度的改变，帮助其学会管理控制情绪。在第一阶段的指认期，治疗师以温暖和同理的态度鼓励口吃者分享经验，协助其接纳自己的口吃，与口吃共处；在第二阶段的减敏感期，治疗师不断鼓励口吃者，要求口吃者做到自我袒露、直面口吃，让他人知道自己有口吃并正在接受口吃治疗，先从家人和朋友做起，进一步扩展到陌生人。当口吃时出现伴随的害怕挫折感，鼓励口吃者学习容忍这些情绪，保持内心的平静，忽视这些负面情绪；在第三阶段的修正期，建筑于前两阶段基础上，营造轻松环境进行针对口吃相应的言语训练干预，包括控制呼吸、轻松起音、放慢语速、适当停顿等。在第四阶段的稳定化期，协助口吃者改变自我概念，进行自我管理，学习为自己制定口吃干预计划。

4 学生对教学方案的反馈

4.1 共情能力得到较大提升，学会设身处地感知和体会口吃者的情绪与心理

通过在高环境压力下假装口吃进行沟通交流的模拟实践，以及与口吃者和口吃家长进行互动交流的实践，更深刻体会到口吃在日常生活中带来的诸多负面影响，极大地影响了生活质量和工作学习，与患者的共情能力愈加提升，医学人文精神得到较好培养，理解了基于共情的心理疏导是口吃干预治疗的根基，建筑于其上进行言语训练才能有效控制口吃。除此之外，基于共情之上的学习模式，提出良好建议帮助大众建立对口吃科学的认知，当遇到口吃者时，以平等的心态与他们交流，耐心倾听，不要吝啬自己的关爱，给予他们理解和鼓励的眼神，保持眼神的接触，避免露出不安或难受的表情，耐心地、平静地等待，直到口吃者把话说完，不要急于帮助口吃者把话说完，或者补充他所中断的词语。另外，使口吃者感受到被关注的是他所讲的内容，而不是他讲话的方式。同时向口吃者家属普及口吃的相关知识，建立家属对口吃的正确认知，让口吃者得到家人的足够理解和支持，获得克服口吃的安全感和动力。

4.2 教师授课方式新颖，结合多种教学手段，扩大了教学知识的深度及广度

通过形式多样的授课模式，体验核心行为和伴随症状，应用口吃者的逃避和回避行为，感受口吃带来的负面情绪。通过实践反馈交流个人的学习体验，进一步掌握口吃诊断评估要点，培养理论联系实践的能力。在学习课程之前，大部分学生想当然地认为口吃就是简单的说话结巴重复的现象，使用“说话慢些”“用其他词汇替代”等方式就能治愈，以及口吃产生的原因是儿童单纯模仿周围口吃者或是心理因素等等，一些普遍的对口吃片面甚至错误的认知。但实际上，口吃是基于大脑功能、感觉运动控制、基因遗传、情绪反应等的本质因素，在环境因素、发展因素、学习因素的催化下，所形成的言语流畅性障碍，背后的机制和干预治疗复杂。通过对书面理论知识的学习，真实情境的模拟体验，多方资料的查阅整理，以及与口吃者和口吃儿童家长的互动交流，专业知识的深度和广度相较传统学习模式得到更大提高，加深了专业理论知识的理解和锻炼了实践应用能力，完善了口吃的理论体系，增强了专业素养。

综上所述，面对复杂心理和负面情绪问题的口吃者，基于共情能力的医患沟通对顺利有效地开展诊疗工作至关重要。立足于口吃者的角度，清楚对方的所思、所想、所需，为其提供更高质量的医疗服务，提升医护双方的满意度。在医学生共情能力培育方面，借助共情能力构建良好的职业道德素养，让医学生学会关注理解患者，在诊疗过程中采取更有利的应对措施，提升患者的依从性和治疗效果。高校教师在教授课程的同时，必须引导学生尊重生命、关爱生命、热爱自己的专业，致力于为人类健康事业贡献力量。大学时期是人生观、价值观形成的重要阶段，目前普遍大学生的共情能力、人文关怀能力等整体较为薄弱，从学校教育开始需加强情感教育，培养积极情感。因此，在《口吃》课程中围绕口吃者的情绪心理问题，有目标、有计划、多手段地融入共情能力的培养，促进职业态度的塑造和专业信念的增强，共情、人文关怀等情感能力的提升，有助于职业可持续发展，为服务对象提供更好的人性照护。