基于“脾滞当启脾”思想论治儿童单纯性肥胖症*

任明月，郑宏，2，卢婷婷，2，陆相朋，2，茹丽珂，张诺楠

1.河南中医药大学儿科医学院，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

儿童单纯性肥胖症是由于长期能量摄入超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体质量超过参考值范围的一种营养障碍性疾病。《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》显示，我国17岁以下儿童青少年超重、肥胖率总和接近30%[1]。肥胖对儿童循环、内分泌、呼吸、神经等多系统都会产生不良影响，并可能诱发癌症，严重威胁儿童身心健康，也给社会带来巨大经济负担[2-3]。该病发病机制尚未完全明了，临床缺乏靶向治疗药物。根据课题组前期对儿童单纯性肥胖症早期证候证素临床研究结果显示，胃强脾滞证为儿童单纯性肥胖症的主要证型。胃强当导滞，脾滞当运脾，笔者提出运脾导滞法为儿童单纯性肥胖胃强脾滞证的主要治法，为儿童单纯性肥胖症的中医干预提供参考。

1 运脾导滞法理论依据

“运脾”一词，见于张隐庵《本草崇原》，曰：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术[4]。”“运”集中了“行、旋、动”多种含义，表达了动而不止的具体内涵。江育仁教授基于钱乙“脾主困”的学术思想提出：“欲健脾者，旨在运脾；欲使脾健，则不在补而贵在运”，并指出运脾法属于八法中的和法，具有补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不伤正的特点[5]。儿童单纯性肥胖症多由饮食不节、劳逸失度、先天禀赋不足及情志失调所致，其胃强脾滞证以形体肥胖、多食易饥、倦怠乏力、喜静少动、舌淡、苔薄白或白、脉滑或滑数为主要临床表现。临证多呈虚实夹杂之征象，病位主要在脾胃[6]。

《小儿药证直诀》言：“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮。”洪靖等[7]通过分析《伤寒论》和《金匮要略》原文及叶天士医案提出，“胃强”为胃火炽盛，“脾弱”为脾土不健。生理状态下，脾胃互相配合，共奏饮食的摄入、消化、吸收以及代谢功能。单纯性肥胖儿童因“胃强”而食欲旺盛，加上小儿先天脾常不足，处于生长发育的特殊阶段，对营养物质需求迫切，易过食膏脂厚味，中焦壅滞，致使“食饮不消而中满”(《中藏经》)。中满则脾滞而肥，具体表现为胃腑受纳太过，脾滞运化不及，饮食水谷积聚胃肠，气机阻滞，形成浊气不降，清气不升的“胃壅”状态。“壅”在《康熙字典》中解释为“壅积(堆积)”。仝小林教授认为，“壅源于食，滞源于气”和“先有胃壅，后有脾滞”[8]。由于胃纳太过，脾虚不运，饮食水谷无法化生为生命所需的能量，化生痰湿浊瘀，蓄积体内而致“脾滞”。汪受传教授提出，脾喜燥而恶湿，喜运而恶滞[9]。“胃壅脾滞”则三焦气化不利，痰湿内停，膏脂积聚，为肥胖之源[10]。《临证指南医案·脾胃》载：“纳食主胃，运化主脾，脾以升为健，胃以降为和……脾喜刚燥，胃喜柔润也。”仝小林教授提出：“调脾需启脾，启脾当导滞运脾。导滞者，除油泻浊也，即是健脾、运脾，可选砂仁、陈皮、山楂辈[8]。”故结合小儿生理病理特点，儿童单纯性肥胖胃强脾滞证治疗当采用消补兼施的运脾导滞法。

2 运脾导滞以助升降有度

脾胃为后天之本，是机体气血生化之源，是人体一身气机升降的枢纽。肥则碍胃，甘则滞脾，胃壅脾滞致使脾胃升降功能失衡。脾升胃降功能失常则津液输布代谢阻滞，聚湿成痰，痰邪酿生浊邪，痰浊内盛，精微不用，化为膏脂而肥[11]。正如《幼科发挥·原病论》所言：“胃者主纳受，脾者主运化……脾胃虚弱，百病蜂起。”运脾导滞法是指消除胃腑壅滞和困遏脾胃的邪气，以使脾脏恢复其“运精微，化水谷，散精气”功能，从而维持机体正常的营养代谢。古代医书也有运脾以治肥胖的相关记载，如《丹溪心法》曰：“凡肥人……湿热，宜苍术、茯苓、滑石。凡肥白之人……气虚，宜二术、人参、半夏……”

儿童单纯性肥胖胃强脾滞证临证当采用运脾导滞法，方予半夏泻心汤加减治疗。半夏泻心汤首见于《伤寒论》149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本方由小柴胡汤易柴胡为黄连、干姜为生姜而成，宗升降相因、辛苦相合，首创辛开苦降法，是集辛热苦寒甘平于一体的经典名方[12]。半夏泻心汤虽是仲景为柴胡汤证误下损伤胃阳邪气入里而致心下痞满而设，实则把握虚实夹杂、寒热错杂、升降失常之病机便可应用于临床。儿童单纯性肥胖胃强脾滞证致使机体呈“胃壅脾滞”的病理状态。脾胃升降失调，气聚而痞满，但满而不痛，当畅达气机，消除痞满，方予半夏泻心汤治疗[13]。既往研究亦证实，其属半夏泻心汤证[14]。全方运脾升清助运以消脾滞，辛开苦降导滞以消胃壅，使脾胃功能恢复正常，膏脂得化。

现代研究表明，半夏泻心汤中可鉴定出99种化学成分，包括54个黄酮类、16个皂苷类化合物，还有脂肪酸类、酚酸类等其他成分[15]。肥胖与炎症反应、氧化应激和脂糖代谢异常相关[16-20]。研究表明，黄酮类、皂苷类化合物和有机酸均具有抗炎、抗氧化、调节糖脂的作用[21]。如归属于黄酮类的化合物，黄芩苷可通过影响短链脂肪酸来调节机体糖脂代谢水平[22]。故临证给予半夏泻心汤加减治疗既契合单纯性肥胖症胃强脾滞证之病机，又从现代研究中证实半夏泻心汤用于治疗肥胖症的有效性。方中半夏、干姜和胃降逆以化痰降浊；黄芩、黄连抑胃化湿；半夏、干姜、黄芩、黄连四药合用，辛开苦降以散结除痞；临证另加砂仁、大腹皮、党参、甘草助运脾胃，以达补运同举之功。

3 验案举隅

李某，女，10岁7个月，2021年1月1日初诊。以“发现体质量增长快速1年”为主诉。1年前，家长发现患儿从新冠疫情居家网络上课后，体质量增加迅速，近1年体质量增加约7.8 kg。刻下症：身高：136 cm，体质量：41 kg，体质量指数：22.17 kg ·m-2(肥胖)。多食善饥，二便调。舌淡胖，舌下络瘀，苔白微腻，脉滑。西医诊断：肥胖；中医诊断：肥胖症，胃强脾滞证。治当运脾导滞，抑强扶弱，予半夏泻心汤加减。处方：黄芩6 g，黄连5 g，姜半夏9 g，干姜6 g，党参10 g，大腹皮10 g，桃红10 g，丹参10 g，荷叶10 g，砂仁5 g，炙甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，嘱大便稀时桃仁减量，调整饮食结构，忌食油腻。

2021年1月16日二诊：患儿近两周纳食较前减少，体质量下降2 kg，大便稍难，小便正常。舌淡，舌下络瘀，苔白，脉滑。身高：136.3 cm，体质量：39 kg，体质量指数：20.99 kg ·m-2(超重)。上方去桃红加炒桃仁10 g，炒决明子10 g，茯苓15 g，伸筋草15 g，黄芪15 g。14剂，煎服方法同前。

2021年2月1日三诊：近两周患儿食量减少，体质量较前下降1.9 kg，眠安，偶见腹痛，二便正常。舌淡，苔白腻，脉滑。身高：136.7 cm，体质量：37.1 kg，体质量指数：19.85 kg ·m-2(体质量正常，但临近超重范围)。上方姜半夏调整为法半夏，去大腹皮、荷叶、伸筋草和桃仁，加薏苡仁15 g，炒山楂10 g，炒枳实10 g，鸡血藤9 g，白术15 g。14剂，煎服方法同前。

2021年2月24日四诊：近3周余患儿食欲控制效可，体质量较前减少1.7 kg，偶见干呕，眠入睡困难，二便调。舌淡，苔白，脉缓。身高：136.9 cm，体质量：35.4 kg，体质量指数：18.89 kg ·m-2(体质量正常)。上方法半夏改为姜半夏，党参改为太子参，茯苓改为茯神，去干姜、黄芪、鸡血藤，加伸筋草15 g，荷叶10 g，14剂，煎服方法同前。

定期电话随访，患儿体质量指数处于正常水平，嘱调畅情志，少食油腻、刺激食物，适当运动。

按语：患儿体质量增加明显1年，目前无其他并发症，明确儿童单纯性肥胖症诊断。结合小儿脾常不足、对饮食营养物质需求迫切的生理病理特点，贪食、进食量多，运动量少，患儿舌淡胖，苔白腻，脉滑，四诊合参辨证为“胃强脾滞证”，治以运脾导滞、抑强扶弱为原则，给予半夏泻心汤加减治疗。《临证指南医案》云：“脾胃之病，虚实寒热。宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。”方中半夏、干姜、黄芩、黄连共用，辛开苦降，调畅气机，平调寒热，散结除痞；半夏、干姜和胃降逆以化痰降浊；黄芩、黄连性味苦寒以抑“胃强”，还可清热燥湿以化痰浊；砂仁、大腹皮行气导滞，运脾降浊。党参、甘草和荷叶以益气健脾，助运脾胃以化湿，与砂仁、大腹皮共用以达补运同举之功；桃红、丹参清热平肝，活血通络。全方寒热并用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，消补兼施以顾其虚实，故运脾导滞，抑强扶弱，升清降浊，使脾健则升降相因，气畅则土运不壅，膏脂不滞。

二诊时患儿体质量减轻明显，舌淡，舌下络瘀，苔白，脉滑，大便稍难，小便正常。考虑患儿大便难，且处于生长发育阶段，故桃红改为桃仁，加炒决明子以通便；加茯苓、伸筋草和黄芪以健脾益气，伸筋活络以助生长。

三诊患儿体质量正常，但临近超重范围临界点，偶见腹痛，二便调，舌淡，苔白腻，脉滑。姜半夏改为法半夏以和胃祛湿；去大腹皮、荷叶和桃仁，加薏苡仁、炒山楂、炒枳实和白术共奏醒脾运脾、降脂利湿之功。

四诊患儿体质量正常，食欲控制可，偶见干呕，入睡困难，舌淡，苔薄白，脉缓，二便调。法半夏改为姜半夏以和胃降逆止呕；去干姜、黄芪、茯苓、鸡血藤，加荷叶巩固疗效；茯苓改茯神利湿健脾，宁心助睡眠；党参改为太子参，加伸筋草益气健脾，伸筋活络以助长。

定期电话随访1年，患儿体质量指数均在同年龄同性别儿童体质量指数正常值范围，未见肥胖病情复发迹象。本案紧扣儿童单纯性肥胖症虚实夹杂之病机，把握胃强脾滞证脾胃升降功能失司的病机关键，运脾导滞，抑强扶弱，标本兼顾，用之得益，效如桴鼓。