中医药防治肿瘤放疗后放射性损伤述要

吴勉华李文婷*

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210023；2.吴勉华全国名中医传承工作室，江苏南京210023）

2020年全球癌症数据统计显示，全世界新增癌症病例1930万例，预计到2040年，全球癌症负担将达到2840万例，比2020年增加47%，癌症的发病率和死亡率仍在增长，造成沉重的经济和社会负担[1]。随着核医学的发展，放射治疗成为肿瘤综合治疗的重要手段，大约70%的恶性肿瘤患者需要接受放射治疗。虽然放射治疗技术在不断提高，但无论靶点如何优化，在杀死肿瘤组织的同时，射线易损伤周围的组织和器官，破坏免疫功能，造成骨髓抑制等放射性损伤。放射性损伤是肿瘤患者放射治疗后的常见并发症，不仅影响患者的生活质量，更制约了放射治疗的完成率。对于放射性损伤的治疗，目前多采用激素、抗生素、生物制剂等方法，有一定副作用且效果不理想，因此如何有效地预防和治疗放射性损伤，提高放疗完成率，减轻射线对正常组织的损伤成为临床研究的热点。中药复方具有缓解肿瘤患者临床症状、改善实验室指标、提高生活质量、延长生存期、减少复发等作用[2]，近年来中医药在防治肿瘤放疗后放射性损伤方面的独特优势也受到越来越多的关注。

国医大师周仲瑛教授（以下简称周老）在长期临床实践中提出“瘀热”病机理论，周老发现在急性外感热病及某些内伤杂病发展的某一阶段，患者易同时出现血热、血瘀症状，此为瘀热相搏证，是血热、血瘀两种病理因素相互搏结、相合为患而形成的一种特殊的证候类别[3]。此时治疗应凉血化瘀，单用清热凉血法或活血化瘀法治疗效果欠佳。笔者临证发现肿瘤患者经放射治疗后易表现出“癌毒内蕴、瘀热相搏、气阴两伤”等特征，故将“瘀热”理论应用在防治肿瘤放疗损伤中，运用“消癌解毒、凉血散瘀、益气养阴”法，并结合中医“治未病”理论，以预防为主，防治结合，帮助患者顺利完成放疗周期，提高放疗效果。现将临证辨治体会介绍如下。

1 放射性损伤的病因

放射治疗是使用高能射线的电离辐射杀死癌细胞来治疗肿瘤的方法，X射线、γ射线和带电粒子如电子、质子和重离子等都是常见的辐射类型。放射性损伤的程度与病程的长短、放射的剂量、放射的面积等有关。放射性损伤可分为早期急性放射性反应和晚期迟发性放射性反应。早期反应多在治疗期间或治疗结束后短时间内发生，表现为局部炎症性反应，部分可自行缓解；晚期反应可潜伏数月甚至多年，表现为血管结缔组织损伤、脏器组织纤维化等，并随时间延长而逐渐加重，影响患者的整个生命过程。不同器官、组织部位进行照射会出现相应的放射性反应[4]。

根据放射损伤的临床表现及致病特点，结合周老的“瘀热”学说，我们认为电离辐射可归属于中医“火毒”之邪，其为外来之邪，但又与外感“六淫”“疫毒”之邪不同，主要是X线、γ射线引起的电离辐射，临床传变一般不循“卫、气、营、血”及“三焦”传变规律，而是直中脏腑、血络。

2 放射性损伤之病机

2.1 火（热）毒邪，深蕴营血，充斥三焦 放射线属于中医火（热）毒邪，其侵犯机体，深蕴营血，充斥三焦，使三焦枢机不利，损伤脏腑经络。《重订通俗伤寒论》云：“火盛必有毒”，火、热、毒互为因果，合而致病。火为阳邪，其性炎上，火（热）毒邪亦可弥漫攻窜头面。放射治疗按区域按部位照射的特点，致局部脏器出现放射性辐射损伤，表现为：上焦口干咽燥；中焦咳嗽痰黏、胸骨灼痛；下焦大便溏数、小便频急等。火热毒邪充斥三焦，三焦枢机不利，气机郁结化火，可加重体内火热之象，火热之邪灼伤人体阴液，日久耗伤人体正气，出现气阴亏虚表现。

2.2 癌毒内蕴，瘀热相搏，气阴两伤 癌毒是肿瘤患者体内产生的特殊病理因素，放射性损伤是在癌病基础上于放疗后的再发疾病。肿瘤患者表现为全身虚损、局部属实的证候，易产生外周循环功能障碍，凝血机制被激活，血小板活化，抗凝血功能减弱导致血液处于高凝状态[5]。此时患者进行放射治疗，大量放射线从外而入侵犯人体，癌毒与火毒两种病理因素相互搏结，胶合为一种特殊的复合病理因素，导致瘀热相搏证。肿瘤患者素体正虚，放射线之火热毒邪侵袭人体，燔灼阴津，阴津亏损，气随津脱；局部多次放疗可能导致热毒内伏，损伤人体正气，真阴亏耗，进一步降低机体御邪能力，故放射治疗后机体多呈现气阴两虚的状态。

3 防治要点

3.1 防治结合，以防为主 笔者认为放射性损伤致病具有灼伤性、迟发性、损络性、伤阴性、耗气性、缠绵性等致病特点[6]。放射性损伤迟发性的特点，是指损伤可在放疗结束后数月甚至数年后出现，并随时间延长而逐渐加重，可损伤血管，使脏器组织出现纤维化等，一旦发生往往不可逆转。放射性损伤的迟发性让我们意识到防重于治，防治结合，方能降低放射损伤的发生率。《素问·四气调神大论》[7]4指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”中医药预防放射性损伤完全符合中医“治未病”的防治原则。“治未病”思想主要包括未病先防、既病防变、瘥后防复。

“未病先防”是指在疾病发生之前采取积极的措施防止其发生。对接受放疗的病人同时采用中药干预治疗，通过中药益气养阴、优化体质、调节脏腑功能，能够有效降低放射性损伤的发生率，临证可以沙参麦冬汤加减。

“既病防变”是指在疾病发生以后干预病变的发展趋势，阻止其恶化。当患者出现急性放射性损伤时，中药干预可防止或延缓慢性放射性损伤的发生，此阶段治以凉血散瘀、清热解毒为主，临证可以犀角地黄汤加减。

“瘥后防复”是指针对放射性损伤缠绵性的特征，于放疗结束后或放射性损伤治疗缓解后应继续采用中药扶助正气、顾护脾胃，同时佐以抗癌解毒，以防止病情反复，临证可以四君子汤合消癌解毒方加减。消癌解毒方是周老临证数十年总结出的治疗恶性肿瘤的经验方，该方由白花蛇舌草、僵蚕、蜈蚣、八月札、山慈菇、太子参、麦冬组成。方中白花蛇舌草清热解毒为君药；僵蚕、蜈蚣、八月札、山慈菇化痰祛瘀，解郁消癌为臣药；太子参、麦冬益气养阴，扶正消癌为佐药。

3.2 防治原则，虚实兼顾

3.2.1 凉血散瘀，益气养阴 放疗射线属于中医“火热毒邪”，其致病特点与外感六淫、疫毒之邪不同，不遵循六淫热邪循经传变的特点，不按卫、气、营、血或六经传变，侵犯人体后直中脏腑、血络，直入营血，损伤人体阴液，耗伤正气，病势较重。患者临床表现除射线照射部位出现皮肤颜色发红、皮温升高、色素沉着甚至皮肤破溃等局部症状外，还可表现为神疲乏力、口干、口渴、口疮、吞咽灼痛、咳嗽痰黏、大便溏数、尿频急、舌质暗有瘀斑等全身症状。

叶天士《温热论》提出：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”热邪侵入营分不解，进一步侵入血分，导致血液被热邪耗伤，津血同源，继而阴津耗伤，加之热毒煎灼营血，导致血液浓稠，血液黏滞，运行不畅，容易形成瘀血，此时治疗“直须凉血散血”，即果断采用凉血散瘀法。通过凉血，可以清解血分之火热，使其不至于煎熬成瘀；通过散瘀，可使热毒失去依附，不致与瘀血胶结而难解难清。同时也要注意养阴生津益气，热毒在内还需清热解毒。益气以扶正气御邪，养阴以助津液化生，凉血以防热毒伤络，散瘀以阻病邪传变。临证常选四君子汤合犀角地黄汤、沙参麦冬汤化裁。

3.2.2 消癌解毒，贯穿始终 “癌毒”是导致肿瘤发生、发展的一种特殊的毒邪，是在肿瘤发病过程中体内产生的一种特殊性的复合病理因素，是肿瘤发生、发展的关键[8]。恶性肿瘤患者放疗后，体内的癌毒与外来放射线的火毒互相兼夹融合，形成新的复合毒邪，放射性损伤是在癌病基础上放疗后的再发疾病，因此在治疗上不可忽视癌毒的存在。临证既要清三焦火热之毒邪，又要针对不同脏器的恶性肿瘤采用理气解郁、化痰散结、软坚止痛等方法，以祛除体内癌毒之邪，二者贯穿始终，不可割裂。

3.3 分部辨治，执简驭繁 放射治疗根据照射部位不同表现出不同的不良反应，临证可按上、中、下三部分分部辨治，上部主要为头颈部肿瘤、中部为胸部肿瘤、下部为腹盆腔肿瘤。

上部（头颈部）肿瘤多为鼻咽癌、口咽癌、牙龈癌等，病理类型多为鳞癌，放射治疗为主要手段，放疗后最容易发生放射性口腔黏膜炎、放射性唾液腺损伤、放射性皮肤损伤等，临床表现为颅脑水肿、颅内压增高、急慢性脑损伤、眩晕、呕吐、口腔黏膜炎、口干、颌骨坏死等。治疗在凉血散瘀、益气养阴的同时，注重清咽利喉、祛风化痰。若眩晕、呕吐明显可加白蒺藜、钩藤、姜半夏、泽兰、泽泻；口干明显可加天花粉、川石斛；咽喉疼痛可加山豆根、桔梗、马勃、玄参；口腔溃疡可加白及、炒黄芩、白残花。

中部（胸部）肿瘤多为肺癌、食管癌、乳腺癌、胸腺瘤及纵膈肿瘤等，放疗后常见放射性肺损伤、放射性食管损伤、放射性心包损伤、放射性气管损伤等，临床表现为咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等。治疗在凉血散瘀、益气养阴的同时，注重清肺化痰、和胃护络。若咳嗽明显可加鱼腥草、金荞麦；吞咽困难可加威灵仙、石打穿、白及、天花粉；恶心、呕吐可加姜半夏、姜竹茹；口苦、嗳气、吞酸可加吴茱萸、川黄连、炙乌贼骨；食欲不振可加炒扁豆、怀山药、炒薏苡仁；肝功能异常可加垂盆草、田基黄、虎杖。

下部（腹盆腔）肿瘤多为结直肠癌、宫颈癌、子宫内膜癌、膀胱癌、前列腺癌等，放疗后易出现放射性肠炎、放射性膀胱炎等，临床表现为大便性状改变、腹痛、腹泻、肠穿孔等。治疗在凉血散瘀益气养阴的同时，注重清肠化湿、凉血止血。若腹泻、里急后重可加煨葛根、炒黄芩、白头翁；便血、黏液样便可加败酱草、凤尾草、地榆炭；尿急、尿频、尿痛、尿中带血可加车前草、萹蓄、冬葵子、仙鹤草。

3.4 分期论治，灵活辨证 放射性损伤的程度与病程的长短、放射的剂量、放射的面积有关[9]。早期出现急性放射性损伤（多发生于放射治疗期间或治疗结束后3个月），此时患者承受的放射剂量较小，火热毒邪相对较轻，患者多表现为黏膜炎性反应，如：急性放射性口腔黏膜损伤，可出现口干明显、口腔黏膜红肿、分泌物多；急性放射性肺损伤，可出现咳嗽、咳痰；急性放射性肠损伤，可出现大便性状的改变，如腹泻等。此时通过中医益气养阴、扶助正气等法进行干预，可以有效缓解症状或者达到治愈。

晚期出现慢性放射性损伤（多发生于放射治疗后数月或者数年），此时蓄积在体内的火热毒邪进一步发展，出现黏膜、管壁的慢性缺血和纤维化改变，此时损伤具有不可逆性，如：慢性口腔黏膜损伤出现腮腺萎缩，慢性放射性肺损伤出现肺纤维化，慢性放射性肠损伤出现肠坏死，等等。此时治疗重在凉血散瘀，兼顾益气养阴，防止病情的进一步加重。

3.5 循经用药，提高疗效 归经是指药物对于机体某部分的选择性作用，即某药对某些脏腑经络有特殊的亲和作用，因而对这些部位的病变起着主要或特殊的治疗作用[10]。清·徐大椿《医学源流论·治病不必分经络脏腑论》[11]云：“不知经络而用药，其失也泛”，意为尽管药物作用相同，但归经不一样，那么对机体的作用也不一样，如不分清，用药不准确，则大大影响疗效。笔者在临证中亦有所感悟，在治疗放射性损伤过程中要注意辨明受损脏腑和病位之不同，配伍引经药以提高疗效。如头颈部的鼻咽癌放疗后可选用白芷、石上柏；胸部的肺癌放疗后可选用白英、白毛夏枯草；胸部的食道癌放疗后可选用石打穿、肿节风；腹盆腔的结直肠癌放疗后可选用藤梨根、椿根皮，宫颈癌、子宫内膜癌放疗后可选用龙葵、冬葵子。

3.6 扶正固本，调节平衡 《素问·刺法论》[7]175曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”正气亏虚，脏腑功能失调，气滞血瘀，湿浊内蕴，痰结毒聚，积渐生变，酿生癌毒，终致肿瘤发生。《医宗必读》云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”肿瘤患者以正虚为先，继而因多种因素生成癌毒，癌毒的生成，必然耗伤气血阴阳，进一步加重正虚。

肿瘤对人体正气的损伤是明显的，《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“百病皆由脾胃衰而生也”，脾为后天之本，气血生化之源，脾主运化，输送水谷精微和营养物质，若脾之运化功能正常则气血充足，正气得固。若脾胃虚弱，脾失健运，不能运化水谷精微，气血来源不充，则脏腑失于濡养。笔者在临证中常感扶正固本的重要性，但需根据患者正气损伤的不同而定，其中顾护脾胃为核心，调畅情志是关键，调节平衡，以平为期。临证常用四君子汤益气健脾、顾护脾胃。六神曲是常用曲类中药的一种，味甘，性温，归脾、胃经，具有健脾和胃作用，研究表明焦六神曲对肠道致病菌及常见致病菌有抗菌作用[12]，笔者常用焦六神曲调节肠道菌群，顾护脾胃。肿瘤患者大都心理压力较大，常出现抑郁、焦虑、悲观等不良情绪，不仅影响生活质量，还影响治疗效果，故将患者从负面的心理情绪中解脱出来十分必要。临证可选用合欢花，辛而不燥，主归心、肝经，具有解郁安神、理气开胃的功效，临证多用于治疗心神不宁、忧郁失眠、烦躁易怒等。

4 验案举隅

王某某，男，58岁。2016年1月7日初诊。

主诉：食管癌术后1月余放疗3次，伴吞咽梗阻不适感2月余。病史：患者近2个月来自觉胸骨后不适，吞咽梗阻感，进食后症状加重，于南京红十字医院就诊。胃镜示：距门齿37 cm，食管隆起型肿物，管腔明显狭窄。病理示：低分化鳞癌。于2015年12月2日行食管下段癌根治术。现于江苏省中医院放疗科行放射治疗，剂量：54 Gy/30次，1次/d，5次/周，目前已放疗3次。刻下：患者疲劳乏力，进食有梗阻感，口干明显，食纳不馨，夜寐多梦，二便调。舌质红、有裂纹、少苔，脉细数。西医诊断：食管恶性肿瘤；中医诊断：噎膈（热毒津亏型）。治以益气养阴、凉血散瘀、清热解毒。予四君子汤合沙参麦冬汤合犀角地黄汤化裁。处方：

炙黄芪15 g，太子参15 g，茯苓12 g，炒白术12 g，北沙参12 g，麦冬12 g，天花粉12 g，白花蛇舌草15 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，石打穿12 g，合欢米10 g，焦六神曲12 g，陈皮6 g，炙甘草3 g。7剂。每日1剂。水煎，分2次服。

2016年1月14日二诊：患者服药后神疲乏力减轻，吞咽梗阻感稍好转，口干缓解，咽部不适，偶有干咳，有黏液分泌物，食欲改善，夜寐一般，二便调。舌质红、有裂纹、少苔，脉细数。予初诊方加金荞麦12 g、桑白皮12 g，14剂。

2016年1月28日三诊：患者乏力、口干较前好转，吞咽梗阻感稍好转，偶有干咳，分泌物减少，照射部位皮肤颜色变深，触之皮温略高，食纳改善，夜寐尚安，舌质红、苔薄，脉细数。予二诊方加生地榆12 g，去金荞麦、桑白皮。

后随访，患者放疗结束后未出现口干明显、咳嗽咳痰、呼吸困难等放射性损伤症状，遂予以针对肿瘤的治疗。

按语：本案为食管癌放疗早期，患者承受的射线量较小，急性放射性损伤表现并不严重，此时配合中药干预治疗，重在益气养阴、凉血散瘀，预防放射性损伤的发生，同时减轻放疗后的不适症状。患者为老年男性，脾胃虚弱，放疗伤正最伤气阴，损伤肺脾，肺燥津伤，胃阴不足，热灼津液则口干明显，脾胃虚弱则神疲乏力。本案初诊时治疗以益气养阴生津为主，凉血散瘀为辅。取四君子汤补益脾胃之气，复其运化受纳之功，肺气足、脾气健，则水谷精微化为元气，维持生命。炙黄芪补中益气，加强扶正。取沙参麦冬汤中北沙参、麦冬加强养阴生津之效。北沙参养阴清肺、祛痰止咳，尤善治疗热性病后阴伤咽干及口渴；麦冬入胃以养胃液，开胃进食，入脾助脾散精于肺，入肺经养肺阴，引肺气下行，通调水道，以归膀胱，既能清心润肺，又可养胃生津、滋阴润燥。患者津伤较重，口干明显，佐以天花粉清热泻火生津。取犀角地黄汤中牡丹皮、赤芍，牡丹皮清热凉血、赤芍凉血散瘀，二者配伍加强清热凉血散瘀之力。白花蛇舌草清热解毒，石打穿化瘀散结，合欢米解郁安神，焦六神曲、陈皮健脾和胃，炙甘草调和诸药。二诊随着放射治疗量的增加，患者出现干咳，喉中有黏性分泌物，乏力减轻，口干较前好转，遂在初诊方的基础上加金荞麦清肺祛痰，加桑白皮清泻肺热。三诊时患者已完成放疗23次，照射部位皮肤颜色变深，触之皮温略高，故加用生地榆清热解毒、凉血止血，加强凉血散瘀之功，助放疗顺利完成；此时患者喉中黏性分泌物明显减少，故去性寒之金荞麦、桑白皮，以顾护脾胃。

5 结语

放射治疗是肿瘤综合治疗的重要手段，放射性损伤是限制其发展的主要瓶颈。近年来不少学者就中医药防治放射损伤开展了相关的研究，发现中药具有良好的抗辐射作用。笔者临证将“瘀热”病机理论运用于防治肿瘤患者放射损伤中，同时结合“治未病”理论，提倡早期干预，预防为主，防治结合，以期提高患者放疗完成率，减毒增效，延长生存期，提高患者生存质量。