孙增涛教授祛风益气固本法治疗顽固性过敏性鼻炎经验浅析*

周洪宇 郭 安 孙增涛

（1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津中医药大学医院管理处，天津 300193）

过敏性鼻炎又名变应性鼻炎，与气候变化、生活方式、空气环境等关系密切，患病人数逐年增加[1]。现代医学认为该病主要与体质、免疫功能失调有关，其中与特异性变态反应的IgE 抗体关系密切[2]，患者常表现为鼻痒、鼻塞、喷嚏、清水样涕，甚至可出现结膜充血、眼痒，严重者还可导致呼吸系统等方面的损害甚至影响生活质量。西医常采用脱敏法治疗此病，轻者可应用抗过敏药，如色甘酸二钠等药物保守治疗，严重者可进行鼻甲黏膜切除、维杜斯氏神经节切除等手术疗法，但此类方法只能改善当时症状，并不能根除疾病且治疗效果常不尽人意[3]；中医药治疗此类疾病有较好效果，既可缓解症状又可从根本上稳定此类疾病[4]，减少其发病次数，孙教授认为此类疾病多由风邪引发，兼夹肺气亏虚而致，故祛除风邪是治疗本病的首要之法，兼予益气固表、温肺化饮、祛邪扶正等法是减少其发作次数的重要环节。

1 现代医学对过敏性鼻炎发病机制的认识

西医学称过敏性鼻炎为变应性鼻炎，与免疫功能失调有关，主要是指特应性个体接触变应原后，由变应原经抗原呈递细胞与肥大细胞表面的IgE 抗体结合[5]，肥大细胞脱颗粒，释放组胺，释放炎性反应介质而导致患者出现变态反应，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病。因此常见患者出现鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流鼻涕的典型过敏性表现。近年还有研究[6]表明过敏性鼻炎与Th1/Th2 表达失衡、嗜酸性粒细胞等炎症细胞的浸润相关，主要表现为Th1 相关细胞因子IFN-γ 等分泌减少，而Th2相关细胞因IL-3、IL-4、IL-5 等分泌增加。同时有实验研究[7]表明：过敏性鼻炎患者的Notch1 和Jagged 的表达明显升高，这与过敏性鼻炎进展和变应原IgE 水平呈正相关。同时有研究[8]表明：miRNA 作为非编码RNA 的一大类，在作为过敏性鼻炎诊断标志物潜力方面有一定意义，在气道高反应性模型中，MiR-1165-3p通过靶向IL-13 和PPM1A 抑制Th2 分化，miR-155 可以通过调节过敏性鼻炎患者鼻黏膜2 型固有淋巴细胞表达Th2 细胞因子如IL-13、IL-5 和IL-4，而促进Th2 型反应，参与过敏性鼻炎免疫应答。有实验研究[9]表明：sICAM-1 可有效评估机体内免疫性反应与炎性反应，当sICAM-1 处于异常表达后导致机体内出现炎性因子和过敏性物质表达量失衡，因而过敏性鼻炎患者体内sICAM-1 水平多处于异常表达状态。

2 古代医学对过敏性鼻炎的认识

过敏性鼻炎，中医称之为鼻鼽，鼻鼽一名最早见于西周《礼记·月令》一书：“李秋行夏令，则其大水，冬藏殃败，民多鼽涕”。中医认为该病发生与肺脾气虚、肺脏内寒、伏热致病、肠胃痰火积热等所致[10]。故治疗应以补肺健脾、温肺散寒、清胃泻热为原则，病位在肺，与脾、肾关系密切，《灵枢·本神》中提到：“肺气虚则鼻塞不利”。肺开窍于鼻，肺气虚冷，鼻流清涕、鼻塞等鼻部症状明显。隋代巢元方在《诸病源候论》中提出了肺之内寒的说法：“夫津液涕唾，得热即干燥，得冷即流溢不能自收。肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收”[11]。明代孙一奎在《医旨绪余》中所言的肠胃痰火积热说[12]：“虽云少阴、少阳热火司令之年为病，然亦只是肠胃素有痰火积热者，乃有此感也”。中医学认为肺与大肠相表里，肺脏功能常影响大肠功能，反之亦然，故肠胃痰火积热说也是导致过敏性鼻炎的又一病因。然有医家推崇《脾胃论》中“脾胃一虚，肺气先绝”之说[13]，故治疗时尤当先健脾，脾旺则水谷运行，津液充足，肺气充实。根据其寒热虚实差别予以对症治疗。

3 孙增涛教授治疗顽固性过敏性鼻炎的学术思想浅析

3.1 病因病机

3.1.1 风邪无形而居外 孙教授根据多年临床实践发现，大部分过敏性鼻炎患者均在接触粉尘、寒冷空气、刺激性气味后出现症状，是因寒冷空气不仅可经口鼻吸入，侵袭鼻窍、咽喉，发为鼻塞、鼻痒、鼻酸，也可通过侵袭人体肌表，致皮毛受邪，邪气入里，肺为娇脏，故内传先犯于肺，可见患者偶有恶寒、得温则鼻舒；犯于肺，发为咳嗽、咳痰、咽部不适等呼吸症状。此外，风为百病之长[14]，一年四季皆可存在，外风侵袭走窜，袭人之精明——鼻窍，故发为鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏等外表症状。

3.1.2 肺者相傅之官治节出焉 “傅”即辅佐，“治节”即治理调节，故肺辅佐心，通调脏腑的气血营卫，若肺者遇邪，则不可通调脏腑营卫[15]，《灵枢·本藏》有云：“卫气都，所以温分肉，充皮肤，肥腠理”，卫外不固，邪气入里，而致肺气亏虚，邪气内入。《灵枢·本神》有云：“肺气虚，则鼻塞不利少气”。孙教授认为鼻的通气与嗅觉全赖于肺气的宣发，寒邪致鼽，肺气虚冷，在液为涕，得冷流溢。故见患者鼻塞，流清水样涕。鼻为肺之外窍，喉为肺之门户，肺气亏虚，也可见患者咽痛、咽痒等咽部症状。

3.1.3 气顺则津液流通 孙教授认为气机在呼吸系统疾病中也有其独特地位。气机为气的正常运行机制。肺脏分左右，覆盖于心上，主宣发肃降，肺气宣发，浊气得以呼出，肺气肃降，清气得以吸入，宣降有序则呼吸均匀通畅。若逢外感引动内饮，阻塞气道，肺气失宣，则发为胸闷气急，甚为哮喘。古语有云“气顺则津液得通”[16]，因此所谓“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随之顺矣”。

3.2 治则治法

3.2.1 祛风解表为其根本治法 孙教授认为本病发生，风邪为其夙根，引发患者鼻痒、鼻塞、喷嚏表现；风邪侵袭人体肌表，皮毛受邪，邪气入里，首当犯肺。故治疗本病首应祛除风邪，从风治之，以疏风、散风、祛风为原则，风邪祛，才可表解、鼻通、窍清。若风邪不祛，日久留恋缠绵，则虽固本益气，也收效甚微。故祛风解表为其根本治法。

3.2.2 益气固本为其又一遵循 古代医家认为疾病发生，虽病情变化复杂，但观其大要，不外为正气与邪气两大方面，正气不足是疾病发生的内在根据，邪气是发病的重要条件，正邪斗争胜负，则决定发病与否。孙教授认为过敏性鼻炎患者大多肺脏亏虚，外合皮毛，卫外不固，邪气易入里，致肺气亏虚，为一大循环。故益肺气、固卫表格外重要。肺气充实，则邪气难袭；卫表固，则营卫和，综其寒热，兼予温清之品，善调气机，方能取奇效。

3.2.3 不治已乱治未乱 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。老祖宗的智慧在疾病防治中起关键作用。过敏性鼻炎患者，多因寒冷空气，刺激气味诱导发作，所以躲避寒冷空气、刺激气味对疾病预后及减少发作次数十分重要。同时孙教授认为过敏性鼻炎若不加以重视治疗，则可为哮喘埋下“祸根”，哮喘是由多种炎症细胞及细胞组分参与的慢性气道疾病，多以咳痰、喘息、胸闷憋气为主要临床表现[17]。孙教授认为哮喘与过敏性鼻炎属同一气道，不同疾病，常同时存在且相互影响，故控制过敏性鼻炎发作，防止其向下呼吸道扩散，对防治哮喘格外重要。哮喘病机风痰壅盛、气道痉挛，过敏性鼻炎风邪侵袭、肺气亏虚，二者治则也多有相似，哮喘治疗多以“疏风宣肺，解痉祛痰”为其根本方法[18]，又分为发作期与缓解期，缓解期患者多肺肾气虚，痰瘀互结，孙增涛教授根据唐代孙思邈《备急千金要方》补肺汤及《景岳全书》中金水六君煎组成方解及主治病证，创制了补肺颗粒，该方具有健脾益肾补肺、祛瘀化痰平喘的特点[17]，临床疗效显著。临床数据也佐证了此观点，多数哮喘患者均有过敏性鼻炎病史，或哮喘家族史。故防治结合为其治疗的又一遵循。

3.3 方药特点 孙教授认为过敏性鼻炎等过敏性疾病主因风邪诱导，兼夹肺气亏虚而发，故治疗此类疾病当以“祛风益气固表”为基本原则，风性善行致鼻痒、咽痒，故孙教授常选取祛风止痒、疏风化痰药物，如紫苏叶、羌活、防风等，祛风解表之效显；鼻塞流涕明显，加以辛夷、苍耳子通鼻窍、散风寒；若兼肢体拘紧取葛根舒筋活络之效，痰多加紫菀、百部、款冬花润肺下气又祛痰，且孙教授认为风能胜湿，风药治疗泄泻等疾病效果极佳，如李东垣所创升阳益胃汤中防风、羌活更增其燥湿健脾、升阳止泻之效，同时孙教授认为中药具有调节免疫、多靶点作用的治疗效果，同时也有研究[19，20]表明：辛夷、苍耳子中含有的活性成分具有良好的抗组胺、抑制炎症反应和促进免疫调节的作用，可以通过多靶点与多成分的协同作用，达到治疗过敏性鼻炎的效果，故应用中药治疗过敏性鼻炎等疾病具有良好的临床效果。患者虽均有鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流鼻涕等症状，但终有其细小差别，需仔细体会，可据其症状差异，分为寒热两端，若见患者鼻痒、喷嚏、流清涕、舌苔白、脉浮紧等表现，此为风寒证，宜用紫苏叶、辛夷、荆芥、苍耳子等发散风寒、宣肺利咽；若见患者鼻痒鼻干、咽干、流涕、舌苔黄燥、脉浮数等表现，此为风热证，宜用菊花、桑叶、薄荷、牛蒡子等疏散风热、宣肺通窍；若兼有热象而烦躁者，多加生石膏、黄芩以清郁热；若喉中痰鸣，加苦杏仁、射干、款冬花以化痰降气平喘；若鼻塞、清涕多者，加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍。该病病位在肺，与脾肾关系密切，故改善肺部症状的同时，还应兼顾脾、肾症状。

4 典型医案

马某，男，34 岁，天津市人，园林工作人员。2020 年11 月9 日初诊，主诉：反复鼻痒，鼻塞，喷嚏伴流清稀鼻涕3 年余，加重3 周。患者3 年前因遇凉风后受寒，出现鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流清稀鼻涕等症状，自行服用“新康泰克”等感冒药上述症状缓解，此后每年秋冬季节或遇季节气候变化而出现反复鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流清涕症状。既往黑龙江省读书见习3年，寻求多位医师诊治，服用色甘酸二钠、类固醇等抗过敏药物，均无明显改善，遂前来就诊。现症见：鼻痒难忍，反复打喷嚏，鼻塞，鼻涕量多清稀，纳寐可，二便调，舌苔白滑边有齿痕，脉弦。血常规示：嗜酸性粒细胞绝对值0.7×109/L，嗜酸性细胞百分比10.8%，血清IgE 1.5 mg/L。西医诊断：过敏性鼻炎。中医诊断：鼻鼽、风寒袭肺证，治宜疏风宣肺、通窍化饮。予处方：炙麻黄6 g，苦杏仁10 g，细辛6 g，干姜6 g，炒苍耳子10 g，附片6 g（先煎），辛夷10 g（包煎），紫苏叶6 g，酒五味子10 g，防风10 g，乌梅20 g，陈皮10 g，白芍20 g，甘草6 g。7 剂，水煎服200 mL，每日1 剂，早晚分服，嘱其避风寒，远离刺激气味，注意保暖。7 日后复诊，鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏症状明显缓解，无其他不适，舌红，脉弦。上方加白术10 g，黄芪20 g，以固表扶正。三诊，上述诸症明显消失，无其他不适感，舌红苔腻，脉弦小滑，以上方加薏苡仁20 g 以健脾化湿。

按语：患者遇凉后出现鼻痒、鼻塞、流清涕、反复打喷嚏等症状，为外感风寒邪气，肺为寒侵，开窍于鼻，风邪走窜，故见鼻痒、鼻塞、反复打喷嚏表现；患者鼻涕量多清稀，此为寒饮内停，体内津液停聚而致清稀易动，故治疗应疏风宣肺、通窍化饮兼以温阳固表；辨证属外感风寒、内有寒饮，故治疗应外散风寒，内化寒饮，若不疏表而仅治里饮则表邪难解，若不化饮而专解表邪则水饮不除，故应解表与化饮共用，患者表寒症状不显，无恶寒怕冷表现，遂去桂枝，取炙麻黄轻宣之性，发汗散寒解表邪，配伍苦杏仁宣畅气机，增其宣发肺气而平喘咳之力；以干姜、细辛、附子相配伍温肺化饮，兼助炙麻黄解表祛邪；患者素有痰饮，脾肺亏虚，若纯用辛温发散，恐更耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳，白芍和营养血，与炙麻黄相伍，散收并用，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；更佐以半夏燥湿化痰，和胃降逆；又患者鼻塞，鼻涕量多清稀，配伍辛夷、苍耳子以宣通鼻窍；佐乌梅收敛肺气防止发散太过而至肌表不固；同时配伍玉屏风散益气固表，增强正气，防风解表，黄芪得防风固表而不留邪，防风得黄芪祛风而不伤正，该方辛散与酸收相配，散中有收，温化与敛肺相伍，开中有合兼有补益之功。研究[21]表明，方中药物所含有的麻黄碱、儿茶素、甘草酸、芍药苷等成分可通过拮抗组胺H1受体发挥抗过敏作用。同时研究[21]表明，玉屏风散具有双向调节免疫功能、抗炎、抗病毒、抗变态反应、抗肿瘤、抗氧化等作用，故治疗过敏性鼻炎等疾病，祛风邪扶正气应当兼顾，正如《素问·刺法论》中云：“正气存内，邪不可干”，更加彰显治病不仅要祛邪气，更要固护人体正气之则，正气充盛，方可抵抗外邪，阴阳和谐。

5 结语

西医学认为过敏性鼻炎主因接触寒冷空气、刺激性气味等过敏原，引发机体自身免疫反应，从而导致机体损伤和生理功能紊乱，机制复杂繁多，以抗过敏药物治疗为主；中医学将其病因归为风邪[22]，过敏性疾病发作特点也符合风邪致病特点，上先受之，走窜不定，居无定处，发病急骤，故应从风治之。同时孙教授认为中药具有调节免疫，多靶点作用的治疗效果，善用经方，如应用小青龙汤和玉屏风散加减配伍治疗过敏性鼻炎，临床效果显著。孙教授治疗此病，多以疏风宣肺、通窍利咽为原则，用药温和，忌大寒大热之品，嘱患者应注意躲避风寒，远离刺激气味，忌辛辣刺激食物，方可减少过敏性鼻炎发作，缓解痛苦症状。