《医疗机构门诊质量管理暂行规定》意义解读

——王 平

1 起草背景

门诊是大多数患者就诊的第一站，为患者提供疾病咨询、诊断、治疗、护理、康复等多项医疗服务。由于门诊人员密集度高、流动性大，且存在多重工作职能、流程、环节的交错，因此，门诊管理水平的高低不仅直接关乎患者就诊的获得感、满意度，也直接反映了医院的综合管理水平和技术实力[1-2]。习近平总书记指出，“建设健康中国，既要靠医疗卫生服务的‘小处方’，更要靠社会整体联动的‘大处方’，树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心，关注生命全周期、健康全过程”[3]。因此，医院的功能不再局限于疾病的诊疗，还要能为患者提供全流程、全生命周期的保障。这对医院的医疗服务，特别是门诊服务提出了新的、更高的要求。

近年来，随着医疗卫生事业的发展，我国医疗机构门诊诊疗服务量日益增加，服务范围逐渐拓展，服务内涵更加丰富。2021年，全国二级以上医疗机构门诊诊疗人次超过30亿[4]。预约挂号、分时段就诊、MDT门诊、预检分诊、分级诊疗等新的服务形式不断涌现，加强门诊质量管理已是形势所迫。原国家卫生计生委员会于2016年发布《医疗质量管理办法》，明确提出医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容[5]。随着医改的深入推进，《三级医院评审标准》《改善医疗服务行动计划》《现代医院管理制度》《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》[6-9]等文件为公立医院如何向患者提供优质高效的综合医疗卫生服务以及在新时代背景下，如何构建门诊管理高质量发展的新模式指明了方向，并且针对门诊就诊环境、医疗文书管理、预约治疗、检验检查结果互认、医务社工和志愿者、多学科诊疗模式、门诊投诉管理、健康宣教等具体工作提出了新的要求。但是，上述关于医疗机构门诊质量管理的要求分散在多个文件中，不便于医疗机构开展门诊质量管理和门诊质量的持续改进。

自2018年起，国家门诊专业质控中心在国家卫生健康委指导下，每年均对全国二级以上医疗机构门诊质量管理情况进行了调研，结果显示全国门诊质量管理仍存在较多问题[10]：一、各级门诊质控组织建设需要加强。截至2021年，只有约三分之一的省份成立了省级门诊质控中心，市级、县区级门诊质控中心建设则更加滞后。门诊质控组织不全，不利于门诊各项质量管理举措的落实。二、门诊管理组织架构有待健全。二级医院设立门诊事务管理专门部门比例较低，部分医疗机构未将门诊诊疗质量纳入质量管理工作范畴，导致管理缺失、监管缺位。三、门诊质量控制指标不清晰。现阶段，缺乏全国统一的门诊质控指标，各医疗机构对自身门诊质量的评价内容不一、标准不一，不利于门诊质量的评价与持续改进。四、门诊诊疗质量工作重视不足。2020年，门诊电子病历使用率均值为51.15%，门诊病历质控开展率58.71%，均有待提高；门诊病历质控覆盖率水平较低，只有14.09%；门诊标准诊断库使用仍需推进；多学科MDT门诊开展率仅为23.43%等。

门诊患者横向流动性大、涉及部门多、流程繁琐复杂、就诊节奏紧凑，实现门诊管理的标准化、同质化难度大。同时，面对新冠肺炎疫情防控常态化的新形势，全国各级医疗机构需要对门诊就诊流程进行全方位的梳理和调整，进而实现对疫情防控和患者医疗救治的双重保障。正是在这样的背景下，2022年6月1日，国家卫生健康委办公厅颁布了《医疗机构门诊质量管理暂行规定》(以下简称《规定》)。

2 主要内容

《规定》共36条，主要包括三方面内容：

2.1 门诊质量管理工作体系和机制要求

《规定》明确指出，门诊质量管理是医疗机构质量管理的重要组成部分，医疗机构应加强对门诊质量管理工作的重视与投入，切实提高门诊医疗服务质量，保障医疗安全。《规定》要求二级及以上医疗机构将门诊质量管理纳入医疗质量管理委员会工作体系，明确负责门诊日常管理工作的部门，建立门诊质量管理制度，按照院、科两级责任制不断完善门诊质量管理体系，加强日常监督检查，定期收集、分析、反馈门诊质量数据，推动门诊质量持续改进。

2.2 门诊质量管理的系统性要求

一方面，按照门诊诊疗流程系统梳理、归纳汇总并细化了既往散布在不同文件中的门诊质量管理要求，便于各级各类医疗机构掌握和落实；另一方面，对挂号有效时间、门诊医务人员出诊安排、MDT门诊、门诊临床危急值管理、门诊静脉输液治疗管理、门诊就医秩序管理等既往无明确规定的事项提出了基本要求，以进一步健全门诊质量管理工作标准。《规定》从大质量观念出发，明确门诊质量管理不仅包括预约诊疗、门诊就医秩序、健康宣教等服务管理，还包括门诊诊疗水平、诊疗安全等传统医疗质量管理。门诊质量管理是门诊服务全范畴、全流程、全要素的综合管理。上述内容的提出有利于指导各级各类医疗机构科学、全面、系统、规范地开展门诊质量管理工作。

2.3 门诊质量管理的重要概念

对门诊、门诊质量管理、出诊单元等在日常工作中频繁使用但缺乏科学、规范定义的概念进行了界定。比如，《规定》明确指出，门诊质量管理是指按照门诊质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对门诊服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现门诊质量持续改进；门诊质量管理制度主要包括出诊管理制度、号源管理制度、预检分诊制度、门诊医疗文书管理制度、多学科(MDT)门诊制度、特需门诊制度、门诊转诊制度、门诊手术管理制度、门诊突发事件应急处理制度等。明确统一的定义和要求，有利于提升全国各级各类医疗机构之间门诊质量管理的同质化程度。

3 突出亮点

3.1 兼容并包，梳理各类法律法规

《规定》起草过程中，参考了《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等有关法律法规。因此，作为全国二级以上医疗机构门诊质量管理的纲领性引导文件，《规定》不仅改变了过往各级各类医疗机构在开展门诊质量管理和持续改进工作中无法有效兼顾各类法律法规要求的困难局面，也为各级各类医疗机构开展门诊诊疗活动提供了依据。

3.2 直面疑难，回应社会关注焦点

作为患者就诊的重要场所，门诊诊疗活动中存在的诸多问题一直以来都是全社会关注和热议的焦点。对于这些社会重大关切，本次《规定》给予了正面回应。比如，针对患者在接受不同医师门诊服务中可能导致的各类医疗问题与困难，《规定》明确要求医疗机构应当严格落实门诊首诊负责制度，在本次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，首诊医师应当对患者的检查、诊断、治疗、抢救和转科等负责；针对患者在不同医院就诊时的各类检查检验结果无法互认，导致重复检查、资源浪费等问题，《规定》明确要求医疗机构应当推进检查检验结果互认共享，提高医疗资源利用效率，改善人民群众就医体验；针对门诊诊疗中可能存在的不合理处方及静脉输液问题，《规定》明确要求，一方面医疗机构应当加强药事服务能力，落实门诊处方审核及点评制度，为患者提供门诊药物咨询及用药指导服务；另一方面医疗机构应当加强门诊静脉输液治疗管理，严格把握门诊静脉输液治疗指征，控制门诊静脉输液治疗使用率，严密监测并及时处理门诊静脉输液治疗的不良反应；针对近年来发生的因医疗纠纷导致的伤医事件，《规定》明确要求，一方面医疗机构应当加强门诊投诉管理，公开投诉和医疗纠纷处理途径，做好投诉的接待、分析、反馈和持续改进；另一方面医疗机构应当加强门诊就医秩序管理，按照国家有关规定配备适当的安全保卫力量，保障患者和出诊医务人员的安全。

3.3 与时俱进，规范新的诊疗模式和技术操作

新的诊疗模式对门诊质量管理提出了挑战。针对近年来许多医疗机构开展的多学科(MDT)门诊，《规定》要求医疗机构MDT门诊应由相对固定的专家团队在固定的时间、地点出诊，保障MDT门诊服务的规范性和连续性。同时，《规定》特别明确了MDT门诊诊疗记录的内容，保障MDT门诊服务的质量。

针对门诊手术操作，《规定》要求医疗机构应当制定门诊手术和有创诊疗的目录，制定并执行术前讨论、手术安全核查、手术部位标识等有关医疗质量安全核心制度，保障门诊有创诊疗和手术的安全。

《规定》还明确了医疗机构门诊导医或智能引导设备数量及标准，鼓励医疗机构在门诊提供社工以及志愿者服务，并为就医辅助服务提出了要求，以改善患者就医体验。

4 指导意义

4.1 提高思想认识是实现高水平门诊质量管理的前提条件

作为医院功能定位和组织架构的重要组成部分，门诊是医院医疗工作的最前线，门诊质量直接反映医院的医疗质量和治疗水平，更是衡量患者满意度的重要指标。重视并加强门诊质量管理，关乎医院的影响力和竞争力。但是，在我国医疗机构中，长期以来存在着“重住院轻门诊”的思想，导致很多关于门诊质量管理和门诊质量提升的要求难以得到有效落实。随着《规定》的出台，各级各类医疗机构应根据《规定》的指导精神和要求切实提高对门诊质量管理工作的认识与重视程度，在机构内积极推动跨部门、多学科协同管理，逐步建立符合本机构实际的门诊质量管理组织架构、工作制度及机制。

4.2 明确评价标准是实现高水平门诊质量管理的基础支撑

相比于医疗机构的其他业务单元，门诊工作存在患者流动性大、业务覆盖面广、流程繁琐复杂、工作节奏紧凑等特点，因此想要实现门诊管理的标准化、同质化难度较大。《规定》的出台，明确了门诊质量管理各项基本要素以及基本管理要求，各级门诊专业质控中心和行业学会可以充分发挥自身优势，在行业内对《规定》中明确门诊质量管理、门诊质量管理制度、出诊单元等概念进行宣贯，以提升门诊质量管理的同质化程度。各级各类医疗机构应根据《规定》的要求，切实做好医务人员出诊管理，优化资源配置，动态调整各挂号途径和号源投放量，推行分时段预约诊疗等基础性工作。

4.3 持续改进是实现高水平门诊质量管理的必要抓手

《规定》中提出的一系列门诊质量控制指标均来源于患者真实的就医需求和医院日常的管理实践，是对门诊质量管理不同维度的提炼。但是，门诊质量管理水平的提升是一项系统性工程，这就要求各级各类医疗机构在贯彻落实《规定》的各项要求时，应具备对门诊质量管理工作进行持续改进的意识。争取在本机构内形成人人参与门诊质量管理的氛围[11]，鼓励引进相关质量管理工具并结合门诊质量管理的特点创新管理方式[12]。逐步探索多种形式相结合的持续改进办法，及时发现门诊质量管理中存在的问题，并通过实时的反馈、通报制度及时消除各类不利影响因素，最终实现高水平的门诊质量管理。此外，各级各类医疗机构应加强机制创新，在不断探索中将好的理念、好的做法固化下来，同时加强宣传和推广，以起到示范引领的作用。

4.4 良好的患者体验是实现高水平门诊质量管理的根本目标

门诊服务内容来源于患者真实的就医需求。患者需要什么，医疗机构就应该努力提供满足患者需求的医疗服务。随着我国医疗卫生事业的进步，民众越来越注重就医的体验感和舒适度。《规定》将分时段预约诊疗、MDT门诊、疑难病例会诊、门诊药事服务、健康科普、导医服务等各项服务规范化，这意味着各级各类医疗机构需要在门诊服务中不断改进，围绕着“以患者为中心”的理念，不断创新探索新内容、新形式，持续提升门诊服务质量，为患者提供更加专业、温馨、高效、便捷的门诊诊疗服务。

《医疗机构门诊质量管理暂行规定》的出台使我国门诊质量管理有了纲领性的指导文件，也标志着我国医院管理特别是门诊管理工作进入了新时代，也契合了医院发展迈入高质量发展阶段的时代要求。门诊服务应当从规模增速转向质量效益，从“有没有，有多少”转向“好不好，优不优”，真正满足广大患者对医疗服务，尤其是门诊服务的需求。