成人血管迷走神经性晕厥研究进展

张琦，田雨，金婧，冷辉

1.辽宁中医药大学研究生学院，辽宁沈阳 110000；2.辽宁中医药大学附属医院 耳鼻咽喉头颈科，辽宁沈阳 110000

晕厥是一种常见的临床症状，而血管迷走神经性晕厥（vasovagal syncope，VVS）是晕厥最常见的原因。VVS 又称不明原因晕厥，是由迷走神经活动骤增或交感神经活动骤减引致的心率明显减慢而引起的，其特征是血压骤降，并伴有或不伴有其他缓解自主神经兴奋的心脏过度活动[1]。58%～74%的晕厥患者患有VVS，在没有器质性心脏病的年轻患者中较为常见，其中男性发病率约为3.0%，女性为3.5%[2]。临床常见患者站立或坐着时突然昏厥，或出现短暂的头晕、注意力不集中、听力下降、呕吐、出汗和站立困难等症状。按临床症状可归属于中医“厥证”范畴，虚证多见。VVS 分为心源型、单纯血管减压型和综合型，心源型可表现为心率下降，心动减缓，收缩压无明显变化；单纯血管减压型可表现为血压明显下降，伴有心率无明显减缓；综合型可显著表现为心率下降，血压下降[3]。本研究通过检索中国知网建库至2022 年6 月发表的相关文献，对VVS 的流行病学、临床表现、发病机制、诱发原因、辅助检查、鉴别诊断、治疗及疗效判定等方面进行综述，为临床诊治VVS 提供一定的理论支持。

1 发病机制与诱因

1.1 发病机制

VVS 的发病机制与以下几种因素有关。①Bezold-Jarisch 反射：是容量减少引起的血管-迷走反射，是通过迷走神经介导的一种机体保护机制，心脏受体的兴奋通过迷走神经传递到脑干等区域，以分离延髓的核和腹外侧核，迷走神经和交感神经兴奋改变，造成严重心血管变化[4]。②儿茶酚胺：不明原因晕厥患者在晕厥前尿检中发现儿茶酚胺水平较高，比没有晕厥的患者高31%[5]。儿茶酚胺能显著增加心室收缩，刺激左心室下壁的机械受体C 纤维，迷走神经活动的反射通过副交感神经向延髓心脑血管中心传导，导致心率下降，还能抑制血管收缩，刺激中央正常状态的传导途径，主要是交感神经，从而导致血管舒张，血压升高，最终诱发晕厥。③神经递质：神经递质类物质可以抑制炎症，起到保护神经免受心血管疾病的作用，还可能有助于血管舒张[6]，导致晕厥。

1.2 诱因

VVS 往往是一个独特的触发因素，过度站立（42.9%）、姿势的改变（21.4%）以及酷热的环境（15.2%）是较常见的诱因[7]。其他诱发因素包括情绪激动、疲劳、站立时间过长、饥饿、拥挤和闷热的环境、恐惧、剧烈疼痛、血容量减少、饱胀、排尿、排便、咳嗽和打喷嚏等。研究显示，一些例如超声引导穿刺术、PICC 置管、鼻腔填塞止血、眼底光凝、心脏介入术、肾造瘘管和双“J”管拔除后、活动平板运动试验、留置静脉留置针等医疗操作也可诱发VVS[8-12]。

2 辅助检查

2.1 直立倾斜试验（head upright tilt testing，HUT）

HUT 是诊断VVS 的金标准，敏感度为30%～85%，特异性接近90%[13]。阳性判定标准[14]如下：①收缩压（systolic pressure，SBP）<80mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压（diastolic pressure，DBP）<50mmHg，或在原来基础上SBP 和DBP 下降25%以上；②窦性心动过缓（心率<50 次/分钟）或窦房结3 次以上；③3 个1 度以上的边缘性心律失常或房室传导阻滞。

2.2 脑电图

VVS 患者脑电图表现为大范围慢波，无或很少阵发性活动，无明显的痫样放电，慢波可续之平坦波型[15]。

2.3 改良早期预警评分（modified early warning score，MEWS）

MEWS 用5 项生理指标为参数，体温分数为0～2 分，3 项生命体征、心理反应分数为0～3 分。分数越高，患者的病情越严重[16]。

2.4 手指血压连续监测法

采用手指连续血压监测法辅助VVS 诊断[17]。第1 类：正常反应，SBP<50mmHg，DBP<25mmHg，反弹；第2 类：SBP≥50mmHg，DBP≥25mmHg，反弹；第3 类：无反弹或恢复时间大于24ms；第4类：显著降低，无反弹或恢复时间>24mmHg。

2.5 经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）

在VVS 患者中，“假性收缩”发生在昏厥期间。这表现在VVS 患者出现晕厥前症状时，虽然血压下降，但大脑动脉不扩张，反而收缩[18]。

2.6 血管内皮功能

VVS 与血管内皮功能密切相关。在正常情况下，平滑肌是很容易收缩和放松的组织。当某些因素如血液动力学、药物或手术的改变导致缺血缺氧时，会出现肌肉松弛甚至痉挛[19]。

2.7 一氧化氮（nitric oxide，NO）

血管活性物质在血管内皮细胞释放以达到血管收缩和舒张的目的，NO 可以传播到平滑肌细胞激活腺苷酸酶的相应部位，增加细胞内环磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）浓度，诱导平滑肌舒张。迷走神经性晕厥可能的致病特性之一是血管内皮细胞NO 的生成增加和血管平滑肌细胞对NO的敏感性增加[20]。

2.8 心率变异性（heart rate variability，HRV）

HRV 是一种很好的研究心脏自主神经张力的方法，其提供了一种灵敏的、非侵入性的自主神经张力测量方法[21]。

3 鉴别诊断

3.1 与脑震荡鉴别

脑震荡多有钝性暴力直接打击病史[22]，VVS 无相关病史。

3.2 与血管抑制性晕厥伴抽搐、癫痫抽搐鉴别

二者均见晕厥、四肢抽搐。VVS 伴抽搐时，未见咬舌或尿失禁，通常很少或没有意识障碍。癫痫症发作时，会咬伤舌尖，出现意识、感觉、认知改变及尿失禁，出现典型强直-阵挛。VVS 是由于一过性脑部血流量不足而引起的短暂意识丧失。癫痫是由于脑神经细胞过度放电的慢性脑病。脑电图可用于鉴别诊断[23]。

3.3 与心源性晕厥鉴别

心源性晕厥是由于通过心脏的血液数量突然减少，或心脏病发作导致血液流动停止，导致脑缺血，出现晕厥，是最危险的晕厥类型，死亡率是其他晕厥疾病的2 倍，其中心律失常是心源性晕厥最常见的原因。缓慢和快速的心律失常都可能导致晕厥。常见心源性晕厥包括严重房室传导阻滞、阵发性心动过速和室性心动过速、病理性窦房结综合征[24]。

3.4 与低血糖性晕厥鉴别

低血糖性晕厥的特点是疲劳、出汗和饥饿，继之以昏厥和谵妄，起病缓慢，血压和心率变化不大，但无意识障碍，可通过注射葡萄糖迅速缓解症状，患者常伴有饥饿史或服用降糖药物，农村居住、糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）降低、合并高血压或神经系统并发症会增加低血糖昏迷的发生率，使用自购药物和寒冷季节可导致更低的低血糖昏迷时血糖水平[25]。

3.5 与直立性低血压鉴别

直立性低血压是在体位变化到直立位时，在3min 内SBP或者DBP的迅速下降分别超过20mmHg 和10mmHg，同时伴有低灌注的一些症状。常见的症状有头晕、头痛、听力下降、胸痛，严重者可出现晕厥和卒中。直立性低血压是老年人昏厥的一个常见但未知的原因。非药物治疗和药物治疗可以缓解症状，但疲劳、运动、饮酒和暴饮暴食会加重症状[26]。

4 治疗

对确诊为VVS 的患者，应告知病情，减轻其心理负担，树立打败疾病的信心。普及未病先防的意识，避免各种诱发昏厥的因素，教育患者在出现晕厥前症状时仰卧，从而消除晕厥的发生或防止晕厥相关伤害的发生[27]。

4.1 中医治疗

中医常采用针药并举的治疗方案，中药汤剂多以疏肝、行气、养血为治疗原则，临床常用白薇汤、生脉散、柴胡疏肝散等方剂。取穴多为人中穴、百会穴。针药同用，协同增效。①白薇汤：张家驹[28]以白薇汤治疗VVS 效果显著，白薇为主药，性微寒，味苦咸，擅长清血分虚热，为主药，补中当归养血和血，人参一甘草，补中益气，养阴平阳，阴平阳秘，故晕厥可止。②生脉散：由人参、麦冬、五味子组成，此方被现代药理研究证实具有保护心肌、强心、提高血压、预防休克的作用，临床疗效显著[29]。③柴胡疏肝散：由柴胡、白芍、枳壳、甘草、香附、川芎、陈皮组成，具有疏肝行气功效，具有疏肝解郁、消暑解热、、改善睡眠质量、减轻单纯西药治疗造成VVS 患者恶心、头晕的功效[30]。④穴位刺激：医生用一只手的拇指指甲捏患者人中穴，余下手指握住患者的下颌，用另一只手的示指尖按压患者的百会穴，待患者鼻腔出风口和鼻尖从凉爽到温暖，才能清醒过来。醒来后可饮用温水，仰卧3～5min，而后恢复正常[31]。

4.2 西医治疗

西医常用治疗药物包括β 受体阻滞剂、异丙肾上腺素（isoproterenol，ISO）、阿托品。其他治疗方法主要包括臭氧置血治疗、起搏器、倾斜锻炼等，临床需要根据患者病情合理选用。①β 受体阻滞剂：可通过抑制交感神经系统中的儿茶酚胺和防止血压和血管舒张，降低心壁机械受体的兴奋性和心肌收缩力，β 受体阻滞剂可能在静脉回流突然减少时减少压力受体的活动，阻碍血液中肾上腺素水平的上升，并通过对肌肉的负作用实现这一目标，治疗VVS 预后较为良好，但远期疗效欠佳[32]。②ISO：VVS 患者晕厥与血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）明显下降和ISO 诱发有关，SVR 是ISO 敏感或依赖ISO 的血管迷走神经性晕厥的早期指标之一，与动脉压、毛细血管压及血流量密切相关，因此在临床上应用广泛，特别对严重缺血和出血性卒中患者更为有效[33]。③阿托品：有学者提出VVS 的药物治疗首选阿托品[34]。VVS 机制主要与刺激交感神经系统有关，当肾上腺素或去甲肾上腺激素释放增多时，会引起相应部位平滑肌收缩，产生反射性扩张及血流加速等现象。阿托品能阻断心脏的M2 受体，减轻迷走神经作用，缓解血管痉挛，改善微循环。④臭氧置血治疗：吴风富等[35]应用臭氧置血治疗VVS，这种机制可能与臭氧注射后神经兴奋抑制有关，也可能与神经兴奋所需的酶、激动剂或受体竞争性结合导致兴奋性降低有关。⑤起搏器：起搏器治疗已经成为晕厥频繁、药物治疗无效的VVS 患者的治疗选择，临床疗效较好。2009 年欧洲心脏病学会及2012 年美国心律协会/美国心脏病学会基金会关于起搏器械适应证和模式选择的专家共识[36]已将起搏器治疗推荐为VVS 治疗的Ⅱ类适应证。⑥倾斜锻炼：直立倾斜锻炼是指患者以适当的强度和频率逐渐调整直立状态，降低的血管迷走性晕厥和早期交感神经兴奋的发生率，减少心肺感受器敏感性，从而防止晕厥[37]。

4.3 疗效判定

治愈：神经性晕厥症状消失，未复发，复检倾斜试验为阴性；有效：神经性晕厥为散发性，但发作次数3 个月以内小于2 次，或6 个月以内小于3次，复查倾斜试验阳性；无效：神经性晕厥不见好转，复查倾斜试验阳性；加重：神经性晕厥较严重，复查倾斜试验阳性。

5 小结

本病临床常见，患者常突然发病并伴摔伤等并发症，患者及家属常怀疑是心脑血管疾病等危急重症，往往情绪非常紧张。医生诊疗时，应沉着冷静，详细询问病史，明确诱发原因，完善HUT、脑电图、MEWS 等相关检查，与脑震荡等多项疾病进行鉴别，做出准确的诊断后进行治疗。但是，对于本病仅对症治疗是远远不够的，中医提倡“未病先防”，应加强对患者的健康宣教，告知如何避免各种诱发昏厥的刺激因素，出现晕厥时如何处理等，才能最大限度避免疾病的发生发展。