罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉对老年下肢骨折手术的效果观察

刘红宇

( 丹东市第一医院麻醉科, 辽宁 丹东 118000 )

当前,我国社会人口老龄化问题呈逐年加重表现,所以老年人患病率也随之增多。 老年人随着年龄的增长,骨质疏松症情况明显,加上年龄增大,反应能力较差,从而增加了跌倒等风险事件,随之下肢骨折患病率也明显升高。 针对老年下肢骨折患者,以手术治疗为主。 并且下肢骨折手术也是骨科最常见的手术之一,骨折本身引发疼痛与手术后麻醉苏醒时手术切口引发的疼痛叠加后,严重影响患者术后进行康复训练,影响康复后效果,部分患者受疼痛影响,导致患侧肢体迟迟无法进行康复锻炼,严重者可能出现长期不可逆性的功能障碍。 这也是许多研究者将疼痛描述为第5 大生命体征的主要原因。 多年临床工作经验证实,术后行针对性镇痛治疗不仅能够降低患者临床疼痛症状,帮助患者早日进行康复训练,还能够降低术后患者可能存在的系列应激反应,达到减少患者术后不良反应发生率的目的。因此,如果在保障疗效前提下,应用最小剂量最安全的镇痛药物一直是所有医护人员关注的热门科研项目。 但是基于老年人认知功能障碍风险较高、器官储备功能不足等因素,对手术麻醉工作提出了更高的要求。 临床工作中发现,罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉效果好,患者血流动力学稳定。 颜云[1]等研究指出,罗哌卡因作为一种新型酰胺类的长效麻醉药主要应用于人体局部,即可用于麻醉又同时具备镇痛效果,将浓度调高后可用于外科手术麻醉,应用低浓度剂量时则主要用于阻滞感觉神经的信号传导, 但其实际对运动神经的影响并不高。 与其他种类局麻药物相比,罗哌卡因的心脏毒性很低,且感觉阻滞与运动阻滞明显分离,能够收缩外周血管,临床应用后不良反应发生率很低。 为了更好地了解不同麻醉方案对老年下肢骨折患者麻醉效果的影响,本文进行了对比研究,报告如下。

临床资料

1 一般资料:研究对象均为我院2018 年12 月-2020 年1 月收治的＞60 岁的老年患者120 例。 结合麻醉方案分组,对照组60 例、观察组60 例。 对照组:男性35 例,女性25 例;年龄61 -78 岁,中位数为(69.50 ±5.50)岁;患者体质量48 -76kg,中位数为(66.50 ±6.50)kg;下肢骨折情况:股骨颈骨折患者30 例,股骨粗隆间骨折患者15 例,其他下肢骨折患者15 例。 观察组:男性32 例,女性28 例;年龄61 -79 岁,中位数为(69.80 ±6.60)岁;患者体质量46 -80kg,中位数为(67.30 ±6.80)kg;下肢骨折情况:股骨颈骨折患者29 例,股骨粗隆间骨折患者17 例,其他下肢骨折患者14 例。 2组老年下肢骨折手术患者基线资料完整,性别、年龄、体质量以及下肢骨折情况具有可比性,P＞0.05。 本研究上报院医学伦理委员会审核批准。 (1)纳入标准:经CT、X 线等检查确诊的下肢骨折患者;手术治疗方案患者和家属知情、患者身体耐受;麻醉用药患者无禁忌。 (2)排除标准:凝血功能障碍;严重肝肾功能障碍;精神方面病史、意识障碍影响配合能力患者。

2 麻醉方法:术前向患者介绍手术室环境、相关注意事项。 术前30 分钟肌内注射苯巴比妥钠(0.1g)、硫酸阿托品(0.5g),入室后予以患者生命体征监测。对照组:全身麻醉。 麻醉诱导后气管插管、机械通气,潮气量以及呼吸频率分别控制在8 -12ml/kg、10 -12次/ min,根据老年患者术中反应维持麻醉,注射舒芬太尼(0.2μg/kg)、丙 泊 酚(2mg/kg)、维 库 溴 铵(0.1mg/kg),术后停药拔管。 观察组:罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉。 辅助老年下肢患者右侧卧位,常规消毒铺巾,于L2-3间隙穿刺并置管,注入利多卡因(2%、3ml),观察5 分钟后老年患者无全脊麻特征情况下追加麻醉,一般以罗哌卡因(0.75%)复合舒芬太尼(0.5%)混合液(10ml)为宜。

3 观察指标:记录2组老年下肢骨折手术患者CO、SI 生命体征变化情况以及术后不同时间疼痛评分、48 小时内疼痛状况。 疼痛评价标准:以视觉模拟法VAS 评估老年下肢骨折患者术后疼痛程度,总分10 分,0 分即无痛,1 -3 分为轻度疼痛,4 -6 分为中度疼痛,7 -10 分为重度疼痛,分数越高说明老年下肢骨折患者术后疼痛感越强烈。

4 统计学处理:基于SPSS21.0 版本统计学软件导入计算老年下肢骨折手术患者研究数据。 其中,计数型指标疼痛程度占比率以例(n)、率(%)表示,计量型指标VAS 评分以及CO、SI 水平以均数(Mean Value) ±标准差(Standard Deviation)(±s)表示,指标差异检验分别采用x2、t。 经计算P＜0.05,则说明指标结果差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2组血流动力学比较:观察组:诱导麻醉前CO 为(4.55 ±0.70)L/min、手术开始3 分钟CO 为(5.05 ± 0.50)L/min、手术完成时CO 为(4.90 ±0.55)L/min;诱导麻醉前SI 为(71.08 ±4.30)ml/(beat·min)、手术开始3 分钟SI 为(73.30 ±3.50)ml/( beat·min)、手术完成时SI 为(72.30 ±3.30)ml/( beat·min)。 对照组:诱导麻醉前CO 为(4.60±0.68)L/min、手术开始3 分钟CO 为(5.55 ±0.55)L/min、手术完成时CO 为(4.90 ± 0.53)L/min;诱导麻醉前SI 为(71.10 ± 4.33)ml/(beat·min)、手术开始3 分钟SI 为(76.05 ± 3.80)ml/(beat·min)、手术完成时SI 为(72.60 ±3.20)ml/(beat·min)。 组间诱导麻醉前、手术完成时CO、SI 水平经统计学计算,P均＞0.05;手术开始时3 分钟CO、SI 水平经统计学计算,P均＜0.05。

5.2 2组疼痛情况比较:观察组:术后8 小时VAS 评分为(4.50 ±0.88)分、12 小时VAS 评分为(3.30 ±0.60)分,48 小时无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛患者分别为12 例、33 例、12 例、3 例;对照组:术后8 小时VAS 评分为(6.15 ±1.02)分、12 小时VAS 评分为(5.30 ±0.80)分,48 小时无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛患者分别为6 例、23 例、22例、9 例。 组间术后不同时间VAS 评分、疼痛程度经统计学计算,P均＜0.05。

讨 论

随着老龄化社会进程的加快,老年下肢骨折发病率明显升高。 针对老年下肢骨折优选手术治疗,内固定术是主要治疗手段。 具体手术方式临床主要有3 种,(1)功能性手术比如肩关节镜、膝关节镜等各类关节镜下手术疗法;(2)下肢骨折相关骨性手术;(3)下肢血管相关手术。 目前下肢骨折患者手术治疗时镇痛均比较完善,但术后可能还有欠缺。 近年来,随着对骨折认知不断提高,对手术过程及术后患者疼痛的发病机制研究越来越透彻,针对术后疼痛症状的干预治疗,已经越来越得到大家的重视。大家已经认识到有效的术后镇痛,有助于降低患者术后不良反应发生率,对患者早期康复也有积极意义。 杨建明[2]等研究指出,术后疼痛症状不仅给患者带来生理不适,对其心理也造成很大压力,容易滋生负面情绪;同时持续疼痛刺激可能引发体内内环境紊乱,出现神经分泌失调,术后疼痛症状如持续得不到纠正,可能进一步诱发患者出现循环、呼吸、神经等多系统病变,将严重影响患者预后和功能恢复。积极术后镇痛干预能够有效降低应激反应,让患者处于平稳的心态,有助于促进患者功能恢复。 杨建明等还指出,完善的镇痛治疗还可以调节患者的凝血功能,对预防静脉血栓形成,降低继发性心脑肺栓塞有积极作用。 并且,通过有效的镇痛治疗,还能够降低因疼痛刺激引发的心率代偿性加快,可以降低心肌耗氧量,减少心脏病发病概率,同时有助于降低血压,改善患者基础生命体征等。 对于老年下肢骨折患者而言,手术治疗前还需要考虑既往病史情况,部分患者平日有血容量不足情况,在手术麻醉时,选择蛛网膜下腔阻滞过程中可能诱发血流动力学改变而导致患者不耐受。 老年人群自身神经调节能力弱,神经系统失衡速度较快,麻醉过程中或体位变换等刺激都可能诱发血流动力学改变。 因此,对于老年需手术治疗患者而言,麻醉风险不容忽视,关键点在于要降低麻醉及治疗对患者心肺功能的影响。 既要满足手术治疗需要,又要合理选择麻醉药物及剂量,以免对患者造成不良损伤。 但是,考虑老年人脏器功能减弱等生理状况的特殊性,为了减少患者术后认知障碍、减轻术后疼痛,对手术麻醉工作提出了更高的要求。 徐应国[3]研究证实,术后患者剧烈疼痛可能诱发其心理产生强烈的应激反应,并对患者血流动力学指标有负面影响,这将不利于患者术后功能康复。 此外,持续疼痛还可诱发高血压、高血糖、肾上腺激素分泌增多等,这些异常的指标反向的也会引发应激性炎症反应加重,这对术后骨细胞愈合及手术切口恢复,包括后期功能恢复等均带来不良影响。 可见,重视术后患者切口及骨折本身引发的疼痛刺激,也是确保患者能够如期恢复的基础,是患者功能得到完全恢复的重要影响因素。 因老年人群中患者心功能较差,较中青年患者储备能力明显下降,当出现低血容量、低血压或者乏氧状态时,心率不能第1 时间代偿性调整,因此手术期间老年患者发生恶性心血管意外事件较青年患者明显增多。老年患者肺功能也下降明显,膈肌收缩能力下降,急性发病时较难建立足够的呼吸储备,肝肾代谢能力也减弱,麻醉药物或其他药物在体内转化和代谢能力明显降低,导致药物在体内作用时间明显增多。研究指出老年患者手术治疗时出现并发症及死亡率风险高出同期青年患者3 倍,其中至少3%与手术麻醉相关。 与椎管内麻醉相比,全身麻醉对老年患者而言具有更多的危险因素。 全身麻醉整个围术期管理更为复杂,麻醉医师需要注意患者诱导前应激情况,手术期间血流动力学指标、肺功能,术后苏醒时还需要观察患者认知情况,避免出现认知障碍等。但是相较于其他麻醉方式,全麻相对而言创伤更小,且有利于减少应激反应,保持血流动力学指标持续稳定,但是气管插管方式可能诱发交感神经异常兴奋,导致心肌耗氧增加,可能诱发心肌缺血,严重时可能出现心律失常等心血管意外事件发生。 并且气管插管时,如患者既往合并肺部疾病,如慢性阻塞性肺疾病、肺气肿等,插管过程中可能刺激气道产生较多的分泌物,提高肺内感染发生率,尤其对合并肺部疾病患者,围术期风险相对更高。 硬腰联合阻滞具有起效迅速、镇痛效果好、肌松完善等特点,并且可有效降低高凝状态,减少血栓形成风险,对心血管意外事件及肺栓塞等发生率均有明显改善,同时对合并有肺部疾病患者术后抑制呼吸情况也有明显改善。 不过该麻醉方式,可能引发患者手术时出现紧张、恐惧等不良情绪,部分患者需借助镇静药物才能控制,以便麻醉充分,保障手术顺利进行。 恐惧、不安等负面情绪可能诱导血清内儿茶酚胺指标明显升高,导致心脏继发性跳动加快,血压内压力出现增加,患者的紧张情绪也会进一步增加。 支配下肢运动神经主要来源于腰骶丛神经的不同分支,通过干预腰骶丛神经能够有效对单侧下肢进行麻醉,麻醉的效果与药物种类选择、剂量浓度应用及神经选择部位准确度等密切相关。

目前, 芬太尼类麻醉药物是椎管内麻醉的经典代表药物之一,该类药物只需很小剂量就能获得较前的镇痛作用,并且有足够的镇痛时间,不过该类药物对患者呼吸有一定抑制作用。 朱晨晨[4]等研究指出,舒芬太尼可以作用于脊髓表面,通过激活阿片受体,抑制电压,选择性抑制门控性钙内流,进而降低初级传入神经末梢的神经递质,比如P 物质及谷氨酸等的释放,该类药物主要经脑脊液向头部扩散并作用在脊髓受体上,从而产生强而有力的镇痛效果,将舒芬太尼应用在椎管内麻醉,疗效确切。 该研究还指出,部分产科医生将舒芬太尼应用在产科无痛分娩中,也获得满意镇痛效果,且整个疗程安全性较高,无明显不良反应发生。 该团队还证实,舒芬太尼与罗哌卡因复合应用时,对蛛网膜下腔阻滞的肌松效果不造成影响,不仅可以提升术中镇痛作用,还能抑制术中的牵拉反应,提高患者在术中的舒适感。赵赢[5]等研究指出,在应用罗哌卡因麻醉时,因联合了舒芬太尼,因此得以降低罗哌卡因的使用剂量,最终发现治疗后患者出现心动过缓或低血压的不良反应发生率明显降低。 硬膜外麻醉通常采用镇静、镇痛药物复合,在提高神经系统拮抗作用的基础上麻醉效果获得保障,患者安全性高。 郭强[6]等研究指出,局麻时应严格控制药物浓度,不宜过高,过高则可能出现过度阻滞发生,患者不仅感觉神经受到阻滞,运动神经也出现异常,导致患者手术过程中四肢肌肉无力呈下垂症状,术后苏醒时间延长,既不利于手术治疗,又导致患者术后下床时间明显延后,影响患者术后康复,且术后引发跌倒等意外事件发生率也明显升高,最终可能导致治疗失败;但是局麻时药物浓度也不能控制过低,否则阻滞不充分,患者手术时或术后疼痛症状剧烈,增加患者生理及心理痛苦,且不利于术后恢复,同样可能引发治疗失败。 罗哌卡因属长效镇静药物,可以减轻疼痛以及术中对CO、SI 的不良刺激。 罗哌卡因是一种单一对应的结构体,属于长效的酰胺类药物之一,能够有效抑制神经细胞内钠离子的通道,降低神经兴奋反应,并阻止兴奋向下一个神经元传导。 罗会红[7]经研究显示,将罗哌卡因浓度调整为0.75%时,既可以有效阻滞患者感觉神经,同时对运动神经也有较好的抑制作用,在临床手术麻醉时效果颇佳。 不过该研究同时强调,不推荐应用罗哌卡因单一药物进行麻醉,因其可能诱发患者下腹部膨胀,影响手术顺利进展,应用该药物进行麻醉时,与其他麻醉药物复合使用为宜。盐酸罗哌卡因的商品名称也叫耐乐品,罗会红推荐该药物在行蛛网膜下腔阻滞时剂量应控制在1.5 -2.5mg 之间,浓度不宜常规0.75%。 尽管目前研究多学者均提出建议行蛛网膜下腔阻滞时罗哌卡因应尽量选择小剂量低浓度,但是具体剂量与浓度规范尚无统一共识。 张隆盛[8]等研究认为,低于临床推荐剂量的药物浓度及剂量,均应视作小剂量及低浓度。 王红[9]等将自身临床经验与查阅期刊报道相结合,认为小剂量应控制在10mg 以内、低浓度应不超过该0.3%为宜;而10 -15mg、0.3% -0.5%等剂量与浓度范围,均应认定为中等剂量与浓度;15mg 与0.5%以上则应视为大剂量、高浓度。 彭明[10]等研究证实,临床应用小剂量、低浓度罗哌卡因行下肢手术,麻醉效果良好,并提出,0.1% -0.2%浓度,6 -7mg 剂量的罗哌卡因足以满足大多数下肢手术治疗。 将0.2%低浓度的罗哌卡因应用在硬膜外阻滞中同样可取得满意的镇痛效果。 舒芬太尼属人工阿片药物,不会刺激组胺生成,可以减少对心血管系统的影响。 舒芬太尼属特异性μ -阿片受体激动剂,与芬太尼相关其μ-受体亲合力是后者8 倍,镇痛效果同样超出后者数倍,是目前广泛认可的强效麻醉剂。 舒芬太尼起效快,体内代谢用时短,术后麻醉苏醒用时少,有助于术后患者快速康复。 将舒芬太尼与罗哌卡因联合应用,可显著降低后者药物剂量,减少下腹膨胀副反应,优化麻醉效果。 2 种药物复合互补、增强麻醉作用,稳定患者血流动力学,患者术后疼痛轻微。 本研究结果显示,术后8 小时、12 小时VAS 评分比较,观察组均明显低于对照组(P＜0.05);术后48 小时内观察组患者疼痛率明显低于对照组(P＜0.05)。 分析原因:老年下肢骨折手术麻醉中应用小剂量舒芬太尼,能够有效延长患者镇痛时间,且不会影响患者呼吸能力,临床安全性高。 舒芬太尼能够对脊髓表面阿片受体产生直接作用,预防神经兴奋递质传导,经由脑脊液扩散至头侧,以此提高镇痛效果。 与单独使用罗哌卡因相比,复合舒芬太尼进行腰硬联合麻醉的效果更好,有助于延长阻滞时间,提高麻醉质量,且能够在一定程度上减少罗哌卡因用药剂量,以此减少低血压、心动过缓等不良反应的发生。

综上所述,老年下肢骨折行罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉,术中血流动力学平稳、术后疼痛轻。