李培治疗小儿多发性抽动症经验

曾 露,陈林玲,吴文港,康俊英,李 培

(1.成都中医药大学,四川 成都 610075;2.四川省绵阳市中医医院,四川 绵阳 621000)

小儿多发性抽动症是一种儿科常见病,好发于2～12岁儿童。随着儿童饮食结构的改变和学习压力的增加,本病发病率逐年升高,近年来获得广泛关注。西医认为小儿多发性抽动症是一种神经精神障碍疾病,以多发、不自主的全身一处或多处肌肉抽动或发声抽动为典型症状,患儿多伴有注意力低下、焦虑、抑郁、睡眠障碍、学习困难,甚至出现自残或自杀行为,严重阻碍儿童生理、心理健康发育和发展[1-2]。小儿多发性抽动症的发病机制目前尚不明确,相关研究表明,本病可能与生物学因素、精神心理因素、药物因素、微量元素缺乏、神经递质分泌紊乱等相关,西医治疗首选多巴胺受体阻滞剂药物,配合神经调控、心理行为治疗,但以短期疗效为主,症状易反复发作,且锥体外系不良反应大[3]。

中医根据其临床表现,将本病归属于“慢惊风”“瘛疭”“肝风证”等范畴。中医各家对本病的治疗方法各异。王有鹏从湿热论治,活用分消走泄,以清热祛湿、平肝息风为治疗大法[4]。祁嘉[5]认为本病的病理因素以风火、痰浊为主,治疗从肝、肺二脏入手,治以疏风宣肺、清肺化痰。王素梅认为本病多属脾虚痰聚、肝亢风动,以抑木扶土、平肝息风贯穿其治疗始终[6]。肖淑琴认为久病入络,多从痰瘀论治,健脾平肝养肾以治本,涤痰化瘀息风以治标[7]。杨季国认为本病病机主要为风痰夹虚,治疗分为3步,第1步化痰息风以平肝,第2步运脾化湿以柔肝,第3步健脾益肾以养肝[8]。缪奇祥[9]以中气理论为指导,以泄水补火,扶阳抑阴为基本治法。张鹏等[10]治疗本病主要从风、痰入手,认为涤痰息风是治疗关键。

李培教授系第3批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院政府特殊津贴专家,从事中医临床、教学、科研工作50余载,对消化系统疾病研究颇深,对儿科疾病也有独到见解。李培教授认为小儿多发性抽动症的病理基础是脾虚肝旺;病位涉及五脏,本于肝,发于肺;主要病理因素是风、痰、热;治疗时主张辨证论治,注重抑肝扶脾、涤痰息风以正本澄源,同时不忘固护肺脏、宣肺疏风以轻解其表,给邪以出路,临床疗效确切。笔者有幸跟师学习,现将李培教授治疗小儿多发性抽动症临床经验介绍如下。

1 病因病机

小儿多发性抽动症的主要病因是先天禀赋不足、情志不遂、饮食因素、外感六淫。李培教授认为外感六淫是小儿多发性抽动症的诱发条件,脾虚肝旺是其发病基础,发病与五脏相关,病发于肺,本于肝,主要病理因素是风、痰、热。

1.1 风邪袭肺,外风引动 风为百病之长,常兼他邪而伤人,风性主动,风胜则动,凡致病善动不居,动摇不定,常见肌肉抽搐、震颤、麻痹;风性轻扬,易上犯头目,“伤于风者,上先受之”,故风邪致病常见各种头面症状。«杂病源流犀烛»有云:“风邪袭人,不论何处感受,必内归于肺。”[11]小儿稚阴稚阳,肺脏娇嫩,肺主皮毛,卫外不固,风邪易从腠理外侵,外风引动内风,合而致病。肺开窍于鼻,外风犯肺,首见鼻窍不利,出现吸鼻、皱鼻;咽喉是肺的门户,感受外邪,肺失宣降,气滞痰聚,易致发声异常,出现咳嗽、咽痒等,常伴随呼吸道感染。

1.2 肝阳偏亢,肝风内动 «素问•至真要大论»云:“诸风掉眩,皆属于肝。”小儿肝常有余,肝气偏盛,肝阳易旺,肝风易动。外感邪气,易从火化;或五志过极,阳亢风动;肝属木,喜条达舒畅,若情志不遂,肝气郁滞,可郁而化火生风。肝主藏血,濡养筋脉,且肝在体为筋,开窍于目,肝风内动则手足抽搐、眨眼、努嘴等,常伴有性情急躁、抑郁、焦虑等不良情绪。李培教授认为,由于家长过分溺爱等因素,小儿心理承受能力较弱,加之学习压力较重,久之则性情乖戾,生活中稍有不适则易情志不舒,引动肝风,风扰则动。

1.3 脾虚生痰,痰热风动 李培教授认为本病迁延难愈,症状多变,属于怪病顽疾。脾为生痰之源,怪病多由痰作祟。痰饮随气流行,内至五脏六腑,外至四肢百骸、肌肤腠理,致病广泛,变化多端。脾为胃行其津液,“饮入于胃,游溢精气,上输于脾;脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水经四布,五经并行”(«素问•经脉别论»)。脾主运化,小儿脾常不足,运化之力尚不充盛,易致水饮代谢失司;加之饮食不节,嗜食肥甘厚味,加重脾虚,酿痰生湿,痰湿交结,上犯咽喉,则咽喉不利,口作怪叫;痰浊上扰,蒙蔽清窍,神志不清,可见狂语、秽语。脾主肌肉,脾为后天本源,若脾胃虚弱,气血生化乏源,筋肉失于濡养,则见肌肉抽动。“诸躁狂越,皆属于火。”小儿阳常有余,疾病传变迅速,外邪易入里化热;痰湿久居,则湿热交结中焦;湿土生痰,痰生热,热生风;且肝有余,若情志不遂,五志过极化火,引动肝风,肝风内动,则掣颤不已。土虚则木乘,“岁土不及,风乃大行,化气不令,草木茂荣,飘扬而甚……肌肉酸,善怒”(«素问•气交变大论»)。脾虚气血不足,肝血不充,筋脉失荣,则筋肉、肢体震颤、抽搐;脾虚则肝木乘而侮之,则脾更虚,相乘相侮,肝脾不调,肝风内盛,本病因而发之,故脾虚肝旺贯穿整个疾病过程。

2 治法

2.1 追本溯源,抑肝扶脾,涤痰息风 明•王肯堂«杂病证治准绳»云:“脾虚肝乘之而瘛也,故宜实土泻肝木之剂。”[12]李培教授认为本病总属脾虚肝旺,治疗大法为抑肝扶脾以治本,涤痰息风以治标,达到阴阳平调之效,使诸症自除。见肝之病,知肝传脾,当先实脾,其病本于肝,随病程渐进,注重泻肝实脾,以四逆散合四君子汤(柴胡、白芍、甘草、党参、白术、茯苓)为主方,治标则以二陈汤(半夏、陈皮、茯苓、甘草)化痰燥湿。四逆散出自«伤寒论»,其中柴胡味苦平,甘草味甘平,二药相伍,助肝之用,补脾土,疏肝木,畅中焦之气,白芍、甘草相伍,酸甘化阴以生津血,泄郁结,畅气道,还能缓急止痛,适用于四肢痉挛抽搐引起的疼痛,四药升降、散收相辅相成,共奏调和肝脾、疏肝解郁之功。四君子汤升降相因,党参升脾胃之气,茯苓降中焦水湿,健脾益气,脾气健旺则运化复常,痰湿不生,气血化生充盛。二陈汤功擅化痰兼调理气机,气运和健,津液和调,痰无以生。三方合用,共奏培土抑木、息风涤痰之功。肝风过盛者,加用防风、钩藤、蒺藜等平肝息风,僵蚕、蝉蜕息风止痉,僵蚕化痰散结,蝉蜕疏风清热、利咽开音、退翳。

2.2 不忘给邪出路,宣肺疏风,轻解肺卫 李培教授认为本病初期多见发声性抽动。肺经从咽喉,横出腋下,下循臑内,行少阴。咽喉为肺之门户,喉向上通于鼻,为肺司呼吸、理清浊气之出入,肺气推动有力则喉能发声。小儿肺常不足,风邪致病,首犯肺卫,卫外不固,肺失宣降。外风侵袭,邪气攻于咽喉则可见发声抽动。«素问•至真要大论»云:“诸气在泉,风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘……热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦。”肺主一身之气,肺气宣降得宜,咽喉通畅,分散痰消,则抽动自除。李培教授临证常用银翘马勃散加减以疏风宣肺,使外风得清,内风得止。银翘马勃散出自吴鞠通«温病条辨»,原文曰:“湿温喉阻咽痛,银翘马勃散主之。”方中金银花、连翘清热解毒,疏散肺经之热,牛蒡子疏风利咽,射干消痰利咽,马勃清利咽喉,为治喉痹之专药。诸药合用,共奏解毒利咽之功,可以缓解咽痛、喉如痰梗、咽痒等症状。

2.3 重视饮食调护、心理疏导 中医认为药食同源,临床上注重对患者的饮食调护。李培教授认为咖啡、浓茶等兴奋性食物,以及海鲜、牛羊肉等热性食物会使多发性抽动症患儿症状加重,应当禁食;肥甘厚味之品滋腻碍胃,易酿生痰湿,亦当忌食;同时建议患儿多食用粗粮、豆类、粥类、蔬菜等。此外,小儿精神及心理状况与疾病发展密切相关,故心理调控在小儿多发性抽动症的治疗中至关重要。李培教授认为应首先开导家长,使其充分认识疾病,改变其固有认知,减少紧张感;其次应对患儿进行心理疏导,让患儿认识并了解疾病,增强对疾病痊愈的信心,积极配合治疗,减少自卑、焦虑情绪。此外,家长可在日常生活中营造轻松、舒适的环境,并对患儿进行行为训练和干预,降低发病频率。

3 典型医案

患儿,男,4岁5个月余,2021年2月2日初诊。主诉:反复蹙眉、眨眼、咽痒3个月余。现病史:患儿3个月前无明显诱因出现不自主蹙眉、眨眼,腹部肌肉动,喉中似有痰而难咯出,反复咽痒;患儿家属未予重视,院外未行特殊处理,今为求进一步治疗来我院门诊就诊。患儿平素性情乖戾,好动,偏食,少食蔬菜,嗜食甜食、肥甘厚味。刻下症:反复不自主腹部肌肉动、眨眼、蹙眉、咽痒,汗出,夜间尤甚,汗液黏腻。查体:体型瘦小,舌红苔黄,脉滑数。西医诊断:小儿多发性抽动症。中医诊断:慢惊风。辨证:肺气失宣,痰湿阻滞。治法:宣肺疏风,祛痰利咽。方药:银翘马勃散合泻黄散加减。处方:川银花5 g,连翘5 g,射干5 g,牛蒡子5 g,陈皮5 g,法半夏5 g,茯苓5 g,苦杏仁5 g(后下),僵蚕10 g,蝉蜕10 g,甘草片3 g,生石膏10 g(先煎),栀子10 g,藿香5 g,防风5 g。6剂,每日1剂,水煎取汁300 m L,分3次口服。

2021年2月24日三诊:患儿夜间盗汗症状消失,上述抽动症状基本消失,平素偏食,纳食不佳,查体见舌红,苔薄白。治法:疏肝平肝,益气健脾。方药:四逆散合四君子汤加减。处方:北柴胡5 g,白芍6 g,炙甘草3 g,党参片10 g,麸炒白术8 g,茯苓8 g,法半夏6 g,陈皮5 g,射干5 g,钩藤6 g(后下),防风5 g,蒺藜6 g。6剂,煎服法同前。后期随访时得知,患儿服药后症状基本消失,遂停药。

按语:根据本案患儿初诊时的症状、体征,可诊断为小儿多发性抽动症之肺气失宣,痰湿阻滞证。治疗以疏风宣肺、祛痰利咽为法。风邪犯肺,肺失清肃,外风引动内风,致肝风内动,气机失调,而致小儿抽动。患儿兼有盗汗、汗液黏腻等症状,舌质红,苔黄,脉滑数,且平素嗜食甜食、肥甘厚味,可见此处汗多为湿热所致,故李培教授予以银翘马勃散合泻黄散加减治疗,其中泻黄散可泻脾胃伏火,方中石膏、栀子泄脾胃之热,防风疏散伏热,藿香化湿和中,僵蚕息风止痉。二诊时患儿咽喉不利缓解,酌加白芍柔肝养血、钩藤息风止痉,以增强息风平肝之效。三诊时患儿抽动症状基本消失,考虑其平素纳食差,偏食,脾胃尚虚,遂予四逆散合四君子汤加减补脾平肝以治本,同时予以防风祛外风、平内风,蒺藜祛风平肝。在本案治疗中,李培教授处方用药以调理肝、脾为主,心、肺、脾、肝同调,兼顾风、痰、热邪;不同时期处方用药各有侧重,前期注重祛除外风,后期以平抑内风为主,可资借鉴。

4 小结

小儿多发性抽动症是儿科常见病和多发病之一,对儿童正常学习、生活、健康成长带来诸多不利。李培教授治疗本病注重抑肝扶脾、平肝息风以正本澄源,同时固护肺脏、宣肺疏风以轻解其表,给邪出路,临床上每获良效。此外,李培教授强调心理调护在本病治疗中的重要性,指出家长要积极配合治疗,要理解、关心、鼓励患儿,不能一味责骂,多与患儿交流、沟通,保护患儿自尊心,并合理安排日常作息,使患儿劳逸结合,避免过度紧张,为其创造一个轻松积极的成长环境,防患于未然,从根本上减少本病的发生。