ALBI分级在肝细胞癌肝功能评估及预后分层的应用及研究进展

詹一 倪才方 仲斌演 田鹏程

苏州大学附属第一医院介入科（江苏苏州215006）

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球发生率排名第七位的恶性肿瘤，其发病率存在明显的地域性，近一半的HCC 发生于中国［1］。根据最近的流行病学数据显示，HCC 于我国的发病率及死亡率分别位列第四及第二位［2］。对于评估HCC 患者的肝功能，以Child-Pugh（C-P）评分应用的最为广泛，但由于其对于肝性脑病的严重程度以及腹水量多少的评估缺乏固定、统一的标准，使这些主观指标影响了肝功能评估时的准确性，在一定程度上会影响对患者治疗方案的制定乃至预后预测；再者，C-P 评分当初主要应用于肝硬化患者，如：预测肝硬化消化道出血外科术后的预后［3］，但约20%的HCC 患者不存在肝硬化病史。故越来越多的学者期望有一种能摒弃主观性且通过循证学研究的工具来评估患者的肝功能。在白蛋白-胆红素（albumin-bilirubin，ALBI）分级被首次提出后，便引起了许多临床工作者的重视，随着研究的深入，ALBI分级被证实能在治疗肝癌领域发挥重要作用。目前已有多项研究探索ALBI分级在HCC 患者肝功能评估及预后分层，其临床应用也逐步得到推广及验证。然而，目前缺少综述来系统全面地总结及展望ALBI分级在HCC 中的应用，故本文就其应用和最新研究进展进行综述。

1 ALBI分级的来源及计算方法

ALBI分级首次于2014年由JOHNSON 等人［4］在文章中提出，关于ALBI 评分的计算需要用到两个临床易于测得的实验室指标——白蛋白和胆红素，之后根据计算公式——ALBI 评分=（log10 胆红素μmol/L×0.66）+（-0.085×白蛋白g/L），

便可算得评分。最后根据计算所得的值，即可对其进行分级——ALBI 1 级：评分≤-2.60；ALBI 2级：-2.60 ＜评分≤-1.39；ALBI 3 级：评分＞1.39。

2 ALBI分级在临床中的应用

现阶段，在临床上关于HCC 的治疗方法繁多，且涉及多个不同的学科，本文就ALBI分级在这些治疗方法中的现阶段的应用分别进行综述。

2.1 外科切除肝切除术（liver resection，LR）是早期且肝功能储备良好的HCC 患者获得长期生存的首选且重要手段之一。许多研究发现术前与术后ALBI分级的变化与患者的预后相关。近期有学者［5］发现，术后一年的ALBI分级能较术前的更好预测HCC 患者的预后。LIN［6］等人发现有些患者术后虽然血清AFP 较低，但术后5年时ALBI分级≥2 级仍然预示着较短的RFS（recurrence-free survival，RFS）。许多研究［7-8］认为术后ALBI分级的恶化与HCC 患者术后复发率增加和总生存率（overall survival，OS）降低相关。关于切除术后并发症的预测，ZHANG［9］等人通过分析发现ALBI分级是不同BCLC（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期的患者切除术后发生肝衰竭的重要预测因子。HARIMOTO 等人［10］发现ALBI 2 级是HCC 患者行切除术后出现腹水的独立预测因素。可见，对于接受LR 的HCC 患者而言，术后ALBI分级对于其预后预测方面起着重要作用。但将ALBI分级用于预测术后并发症方面则有待临床工作者进一步深入地探究。

2.2 消融治疗射频消融（Radiofrequency ablation，RFA）常作为小肝癌的首选治疗方式之一，其较手术切除有着更低的并发症发生率以及更短的住院时间，且与接受LR 治疗的患者有着相似或稍低的无瘤生存率及总生存率［2］。CHEN［11］等人发现ALBI分级可用于预测接受消融治疗的HHC 患者的预后，且ALBI分级越高的患者的OS 越差。Hiraoka［12］等人认为ALBI分级有助于区分出不适合行RFA 治疗的患者。有项单中心研究［13］发现ALBI分级可区分接受RFA 治疗的早期HCC 患者的长期预后且能对C-P A 级的患者进行预后分层。HO［14］等人比较了十种肝功能模型对于接受RFA治疗的患者的预后能力，发现ALBI分级更客观、预测能力更强。综上，ALBI分级能选择适宜接受RFA 治疗的患者以及对于治疗后患者的预后进行预测。

2.3 肝移植肝移植（Liver Transplantation，LT）尤为适合肝功能失代偿、不能行手术切除或难以行消融治疗的小肝癌患者。由于器官的短缺且器官移植的候选人日益增多，用于预测患者在移植后能否从中获益的模型也显得愈发重要。MA 等［15］通过研究发现ALBI分级越差的患者的中位生存期越短且术后并发症发生率越高。另有研究［16］认为，接受肝移植治疗的HCC 患者，术前ALBI 3 级、MELD（Model for end-stage liver disease，MELD）评分≥25 分提示其生存率较低。所以，ALBI分级对于是否能准确区分LT 的适宜候选者有待研究，且其是否能成为LT 患者的最佳肝功能评估标准还有待临床工作者们的进一步探究。

2.4 经血管内介入治疗根据国内外指南［12，17］，对于中晚期的HCC 患者可行经动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）治疗。ZHONG 等人［18］通过研究接受TACE 联合索拉非尼治疗的HCC 患者后认为，ALBI分级可预测此类患者的预后，且ALBI 1 和2 级可作为TACE 和系统性治疗的分层因素。YOUNG 等人［19］认为ALBI分级可对接受DEE（drug-eluting embolic，DEE）-TACE 治疗的HCC 患者的生存期方面显示出良好的预测能力，并可对患者的生存进一步分层。SOYDAL 等［20］发现，对于行经动脉放射栓塞（transarterial radioembolization，TARE）治疗的HCC 患者，ALBI分级较低者的术后生存期较长。MOHAMMED 等［21］通过研究发现ALBI分级可预测接受TACE 治疗的患者术后出现肝衰竭的能力，且可筛选出部分肝功能不全的患者安全地行TACE 治疗。对于接受介入治疗的患者，ALBI分级可将HCC 患者的肝功能进一步分层。介入治疗的方法多样，临床工作者需灵活应用ALBI分级鉴别出适宜接受治疗的患者。

2.5 放射治疗根据我国的指南［12］，放疗治疗可针对不同时期的患者以发挥提高疗效或延长生存期的作用。LO 等［22］发现ALBI分级是生存期和肝毒性的预测因子，Child-Pugh 分级与ALBI分级相结合后可以更精确地预测放疗后肝毒性的风险。LOUISE 等［23］人研究了ALBI分级在西方接受放疗治疗的C-P A 级的HCC 患者中的作用。他们发现ALBI分级较C-P 评分更好地预测C-P A 级的患者的OS 及放疗引起的肝脏毒性发生率。ALBI分级可将C-P 分级更细致地划分，并能更准确地预测接受放疗治疗的HCC 患者的预后。而对于ALBI分级是否能预测接受放疗治疗的门脉癌栓的HCC 患者的预后，有待临床工作者进一步的探究。

2.6 系统性治疗近年新兴的靶向药也是延长中晚期HCC 患者生存期的有效方法之一［24］。NGUYEN等［25］发现ALBI 1 级、2 级的患者较ALBI 3 级的患者的死亡风险更低，基线ALBI分级能对C-P A 级的患者的肝功能进一步分层。近期的一项随机对照研究［26］显示无论基线ALBI分级如何，雷莫芦单抗都不会对肝功能产生负面影响且其能改善晚期HCC 患者的生存率。WANG 等［27］通过对接受序贯治疗的HCC 患者研究，发现ALBI分级是开始接受瑞戈非尼治疗时患者的疾病控制、PFS 和OS 的独立预测因子。且根据ALBI分级和AFP 的水平的组合可用于对接受序贯治疗的患者进行分层，从而筛选出对于行索拉非尼治疗失败后改用瑞戈非尼治疗并能取得较好疗效的HCC 患者。VOGEL等［28］通过研究发现，ALBI 1 或2 级的HCC 患者使用帕博丽珠单抗更能延长生存期且对其肝功能无不利影响。可见ALBI分级能指导临床工作者对不同HCC 患者选择最佳的用药方案。但ALBI分级对于序贯治疗中改变用药的时机的提示仍有待研究。

2.7 综合治疗HCC 的治疗是多学科、综合性的治疗，对处于不同阶段、不同状态的HCC 患者，选择一项最适合患者的治疗方式尤为重要。有研究［29］发现ALBI分级可运用于预测接受TACE 联合冷冻消融（Cryoablatiom）治疗的HCC 患者的长期预后，且对于肿瘤直径＞4 cm 的HCC 患者，ALBI分级的预测能力较Child-Pugh 分级更为客观且准确。SHU 等［30］通过研究发现ALBI分级可预测接受不同治疗方式后患有肾功能不全的HCC 患者的生存期。DAVID 等［31］通过分析了多国的接受不同方法治疗的HCC 患者，验证了ALBI分级是手术切除、TACE 治疗和口服索拉非尼治疗后患者的OS的重要预测指标。综上可见，对于接受过多种治疗手段的HCC 患者而言，ALBI分级仍是预测其预后的最佳指标。

3 ALBI 分级的改良

在ALBI分级问世后，有相当多的学者试图将其改良，从而增强其在预后预测方面的能力。HIRAOKA 等［32］将ALBI分级与TMN 分期相结合，制成了ALBI-T 评分。与JIS（Japan Integrated Staging）评分（C-P 分级和TMN 分期结合而成）相比较，ALBI-T 评分对于患者的预后预测更准、分层更强。随后，HIRAOKA 等人又进行了更深入的研究［33］，他们通过将ALBI 2 级以-2.270 为界，将其分成了2a 级与2b 级，从而建立了m-ALBI分级。经验证，m-ALBI分级能对任何TNM 分期的患者进行预后分层，并对HCC 患者的肝功能和预后进行更详细的评估。LEE 等［34］进行了一项全国性的多中心研究，通过比较包括PALBI（Platelet-Albumin-Bilirubin）分级和ALBI分级在内的多种评分系统对于接受不同治疗方式的HCC 患者的OS 的预测能力。结果发现，在十余种评分系统中，PALBI分级和ALBI分级对于预测HCC 患者的肝功能及预后能力更可靠。近期，KARIYAMA 等［35］在ALBI 评分的基础上简化了计算，并开发出了EZ-ALBI分级，经过验证，他们认为EZ-ALBI分级在未来可能会取代传统的ALBI分级。在将来，ALBI分级必定会向着更广的适用范围、更准确的预测性能以及更简便的计算形式这三个方面进一步改良。

4 ALBI 分级的优缺点

ALBI分级有诸多优点。首先，ALBI分级仅需白蛋白与胆红素二个指标就能计算，且这两项指标均能在肝功能的实验室检查中获得，考虑到无论在何种医疗水平的地区均可行此项检查，故可以认为它是目前较为简易的肝功能的评估工具。再者，与主流的肝功能评估工具——C-P 评分相比，ALBI分级避免了腹水及肝性脑病严重程度的主观判断且消除了C-P 评分中每个评分项目均被赋以相同的权重带来的负面影响，从而使其预测能力更准确且更客观［36-38］。但ALBI分级也存在诸多不足。首先，ALBI 评分涉及到对数的运算，这使得临床工作者难以在工作中不借助计算工具而进行运算。其次，若患者本身肝功能并不差，但其血清白蛋白水平很低，其ALBI分级仍有可能被评为3 级；若患者肝功能较差，但术前补充了大量的人血白蛋白，其ALBI分级也可发生变动。最后，ALBI分级在某些方面仍体现出了不足。RONALD等［39］人认为，与MELD 分级相比，ALBI分级不是预测TIPS 术后无移植生存率的准确指标。FRAGAKI等［40］人通过研究认为，ALBI分级对于预测肝硬化死亡率较MELD 分级更优。而SU 等人［41］则发现在接受放疗的HCC 患者中，ALBI分级对于C-P B/C 级患者的长期生存并无预测能力。故仍有更多的研究需要探明其无法做到最优的原因并对ALBI分级加以修改、完善。

5 总结与展望

ALBI分级是目前各种无创性肝功能评估工具中最简便的一种，其仅需测量患者的生化指标便可进行相关的计算及分级。ALBI分级在临床许多治疗中能客观地评估肝功能，且给出较C-P 评分更为精准的分层。但其对于一些疾病也存在着局限性（如：TIPS 术后的预后预测等），故使得其仍未能完全取代C-P 评分在临床中的地位。在未来临床工作中，临床工作者可尝试基于ALBI分级的基础上制定HCC 患者的进一步治疗计划，或将ALBI分级与不同分期进一步结合后进行更多前瞻性研究，从而为患者及临床工作带来更大收益。此外，由于ALBI分级的计算方式较为复杂，临床应用推广难度较大，后续工作需针对该类问题进行ALBI分级计算的改良，从而能较为便捷地进行分级，最终得到临床的广泛应用及普及。

【Author contributions】ZHAN Yi wrote and revised the original draft.NI Caifang and ZHONG Binyan revised and the article.TIAN Pengcheng reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.