应用温阳化气法治疗脑梗死后下尿路症状思路探讨※

张 壮,陈海燕,胡 勋,刘 洁,钱百成,金 杰

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450000;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000;3.河南省中牟县中医院,河南 郑州 451450)

脑梗死又称缺血性脑卒中,是因脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死,迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征,患者多见肢体偏瘫、认知障碍、言语不利等后遗症[1]。下尿路症状作为脑卒中患者的常见并发症之一,发病率为32%～79%[2],不仅严重降低患者生活质量,还给患者的康复锻炼及日常护理造成额外负担。由于脑梗死病因复杂,且患病者以老年居多,患者常伴有多种基础病,日常用药种类较多,而治疗下尿路症状的药物易与其他药物相互影响,故临床使用受限[3]。本文主要探讨运用温阳化气法治疗脑梗死合下尿路症状的辨治思路,现介绍如下。

1 病因病机

脑梗死可归属于中医“中风”范畴,其基本病机总属阴阳失调,气血逆乱[4]。本病以老年患者居多,此类患者年迈体衰,阳气虚惫,而脑梗死后遗症期伴有下尿路症状的患者多为肾阳亏虚之证。«灵枢•经脉»云:“人始生,先成精,精成而脑髓生。”«类经»曰:“精藏于肾,肾通于脑。”肾受五脏六腑之精藏之,肾精能生气养神,生髓充骨,填补脑髓,脑髓得肾精填充濡养则视听灵敏,运动如常[5]。«景岳全书»云:“命门为元气之根,为水火之宅,五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发。”肾阳为一身阳气之本,能推动和激发脏腑经络的各种功能,温煦全身脏腑形体官窍,促进精血津液的化生和运行输布[6]。«医门法律»曰:“偏枯不仁,要皆阳气虚馁,不能充灌所致。又如中风卒倒,其阳虚更甚。”肾气不足,推动无力,则气血停滞;肾阳虚弱,温化无力,血液凝滞发为中风。肾为全身阴阳之本,患者中风日久,脏腑虚衰,久病入肾,肾阳亏虚,肾精不足,脑髓失养,更使中风迁延难愈。

脑梗死后下尿路症状可归属于中医“小便不利”“癃闭”“淋证”“遗溺”等范畴。«素问•灵兰秘典论»云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”膀胱为人体水液汇聚之所,全身津液汇聚于此,又通过气化功能将其中的浊液化作尿液排出体外。«素问•经脉别论»曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”人体水液代谢受全身多脏腑的综合调控。饮食物入胃,在胃的受纳腐熟作用下,化为精气输于脾;脾气升清,将水谷精气上归于肺,肺主行水,宣发肃降,下注于膀胱,后经肾阳的蒸化作用,使津液布散于周身。若阳气亏虚,蒸化无力,则水液聚于膀胱而发病。«素问•水热穴论»云:“肾者至阴也,至阴者盛水也。”“肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。”肾为水脏,膀胱气化功能有赖于肾阳的蒸腾,肾气充足,蒸化功能正常,脏腑代谢的水液才能正常进入膀胱而后化作尿液,而尿液的储存又赖于肾气的固摄作用,尿液的排出又赖于肾气的推动。肾气不足,肾阳亏虚,蒸化失司,则膀胱气化不利,易出现下尿路症状。老年患者中风后脏腑阴阳失调,气血逆乱,气机不畅,正气亏虚,下元不固,更易致膀胱开阖失司,气化无权,出现或加重下尿路症状。综上所述,肾阳虚惫,气化无权,气机不利为脑梗死后下尿路症状的病机关键。

2 温阳化气

«素问•宣明五气论»曰:“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”膀胱气化不利则水液聚集,小便不通,膀胱失约则出现尿频、尿急、遗尿、尿失禁等下尿路症状。下尿路症状病位在膀胱,病因为膀胱气化不利,而膀胱气化功能又赖于阳气蒸腾,尤与肾阳的温化功能密切相关。肾阳亏虚,化气无力,则阴寒内结,水液停聚,出现前列腺增生、小便不利等症状。由此可见,脑梗死后下尿路症状的治疗关键在于温补肾阳、化气行水,恢复其膀胱气化功能。«素问•阴阳应象大论»曰:“故积阳为天,积阴为地,阴静阳躁,阳生阴长,阳杀阴藏,阳化气,阴成形。”阳化气是指阳气的温散蒸化作用,可推动有形之物化为无形之气,阴成形是指阴气的凝聚收敛作用,使无形之气聚成为有形之物[7]。“病痰饮者,当以温药和之”,水为有形之饮邪,中风后小便不利,尿液聚于膀胱,合并下尿路症状,治疗当以温化为原则,选用加味肾气汤以益肾气,温肾阳,化气行水[8]。加味肾气汤药物组成:熟地黄30 g,山萸肉15 g,山药30 g,茯苓15 g,牡丹皮12 g,泽泻12 g,桂枝12 g,制附子9 g,鹿角霜15 g(先煎),菟丝子30 g,益智仁30 g,石菖蒲12 g,郁金12 g。方中熟地黄、鹿角霜填精益髓,配合山茱萸、山药补肾填精、温肾助阳,茯苓、桂枝、制附子、泽泻温阳化气行水,菟丝子、益智仁暖肾固精缩尿,石菖蒲、郁金化痰醒神开窍,牡丹皮入血分,调血分之滞。诸药合用,助阳以化水气,填精以益脑髓,化痰开窍而通气血之凝滞,畅郁阻之气机,使肾阳振奋,气化复常,阴阳调和,气血得畅,脏腑功能恢复,则中风偏枯改善,小便不利自除。若患者前列腺增大明显,或伴有尿流变细等症状,可加皂角刺、连翘等药以软坚散结。

临床上脑梗死患者常合并多种慢性疾病,需长期服用多种药物,大量、多种类的药物摄入对患者身体健康、家庭护理及经济带来沉重负担。«医学入门»曰:“药之不及,针之不到,必须灸之。”实践表明,艾灸关元、气海等穴治疗本病疗效确切。关元属任脉,位于脐下3寸,系小肠募穴,足三阴经、任脉之会,具有培肾固本、调理冲任、补益精血等功效,自古就有“针必取三里,灸必加关元”之说[9]。关元为治疗溲便异常之要穴,研究表明,艾灸关元可通经络,温肾阳,调气机,恢复膀胱气化功能[10]。气海位于脐下1.5寸,«景岳全书»云:“丹田、气海,二穴俱连命门,实为生气之海,经脉之本,灸之皆有大效。”气海有生气之海的意义,为气血之会,呼吸之根,藏精之府,能益脏真,回生气,固元阳,加强膀胱之气化。

3 典型病案

3.1 病案1 患者,男,70岁,2019年10月19日初诊。主诉:右侧肢体活动不利10年余,加重半年。患者10年前因右侧肢体无力、言语謇涩被当地诊断为脑梗死,治疗后病情缓解,10年来多次复发。半年前,患者症状再次加重,颅脑磁共振成像示左侧侧脑室旁缺血灶,经中西医治疗病情缓解不明显。患者既往有高血压病病史。现症见:头晕,昏蒙不清,右侧肢体活动不利,上肢上举平肩,不能持物,双下肢无力,行走拖地,饮水呛咳,畏寒怕冷,纳食可,睡眠正常,小便频数,夜尿7～8次,大便正常,舌暗红,苔白腻,脉弦细。西医诊断:脑梗死。中医诊断:中风病。辨证:肾阳亏虚。治法:填精补髓,温阳化气。处方:肾气丸加减。用药:熟地黄30 g,酒萸肉12 g,山药30 g,茯苓15 g,牡丹皮10 g,泽泻10 g,桂枝12 g,桑寄生30 g,盐杜仲30 g,盐菟丝子30 g,淡附片9 g(先煎),石菖蒲12 g,醋郁金12 g,丹参15 g,益智仁30 g,金樱子肉30 g,天麻10 g。15剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。

2019年11月4日二诊:患者服药后右侧肢体较前有力,上肢上举过肩,手握有力,行走较前轻快,夜尿减至4～5次,纳眠可,舌淡暗,苔白腻,脉弦细。药已中病,遂守上方,继服14剂。

按语:本案患者年逾七旬,诸阳俱衰,鼓动无力,化气不足,阴成形太过,致痰瘀阻络,下元不通,出现头晕,昏蒙不清,右侧肢体活动不利,言语謇涩。本案患者畏寒怕冷,夜尿频数,故辨为肾阳亏虚证,予肾气丸加味以温阳化气;夜尿频数,加菟丝子、金樱子、益智仁以益肾填精、固精缩尿;患者肢体无力,加杜仲、桑寄生补肝肾以强筋骨;头蒙不清,舌苔白腻,加石菖蒲、郁金化痰开窍,并以天麻平肝息风,丹参活血化瘀。诸药合用,患者肾精得填,肾阳得充,痰瘀得消,气化恢复,故肢体症状好转,小便频数缓解。

3.2 病案2 患者,男,79岁,2020年9月12日入院。主诉:头晕2 d,加重伴言语不利、走路不稳1 d。患者2 d前无明显诱因出现头晕欲倒,眼前黑蒙,休息后可稍缓解,1 d前症状逐渐加重,并出现言语不利,左侧肢体乏力,下肢明显,颅脑扩散加权成像示:右侧额叶、侧脑室旁、颞叶、左侧丘脑区梗死。患者既往有脑梗死、高血压病、冠心病、糖尿病、前列腺增生病史,平素口服降压、降糖、心脑血管预防药物,以及治疗前列腺药物。现症见:头晕,左侧肢体乏力,下肢酸软无力,行走困难,活动受限,精神疲乏,言语不清,记忆力下降,腰膝酸软,寐差易醒,小便频数,淋沥不尽,夜尿5～6次,小便分叉,尿流变细,大便正常。舌质淡、苔白腻,脉沉细。西医诊断:脑梗死,高血压病2级,2型糖尿病,前列腺增生。中医诊断:中风病。辨证:肾精亏虚。予改善循环、降血糖、营养神经等西医基础治疗,并在患者关元进行艾灸,每日1次。患者住院期间言语不利,肢体无力症状明显好转,小便淋沥不尽症状改善,出院时言语流畅,可自行行走,夜尿减至2～3次。

按语:«素问•阴阳应象大论»曰:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。”本案患者年迈体弱,辨证要点在于患者腰膝酸软,夜尿频数。“阳化气,阴成形”,前列腺增生及夜尿频数,均碍于肾中精气不充,肾阳虚惫。考虑患者基础病较多,所服西药种类甚广,故在脑梗死常规治疗上,予以艾灸关元治疗以温肾助阳、化气行水。肾阳得温,精血充盛,气化恢复,故疾病愈。