Caprini血栓风险评估量表预测静脉血栓栓塞症的应用进展

彭德清，林 艳

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是由多种危险因素导致的静脉血管内血液不正常凝集，部分或完全堵塞血管，导致深静脉血栓形成(DVT)或肺血栓栓塞症(PTE)，是医院发生非预期死亡的重要因素[1]。近年来随着人口老龄化加重[2]，VTE发生率明显上升。由于VTE病人症状不明显，漏诊、误诊率高，危害性大，早期防控至关重要。为了早期预测VTE的发生风险，国外学者研制了多种评估工具，Caprini血栓风险评估量表(Caprini Risk Assessment Model,Caprini RAM)便是众多VTE风险评估工具之一，为进一步了解该量表及其在临床中的应用效果，综述如下。

1 Caprini血栓风险评估量表概述

Caprini RAM是由Caprini博士领导的医生、护士和科学家开发的一种血栓发生风险评估系统，1991年起应用于所有住院病人的研究。2005年该量表公开发表，形成了主要应用于外科病人的风险评估量表，包含年龄、体质指数、手术、VTE病史等40项危险因素，按照每项危险因素的影响大小分别赋予1～5分，按照总分将病人分为低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、极高危(≥5分)4组，并根据分层推荐了不同的预防措施。2010年Caprini团队在2005版量表基础上细化了体质指数、手术时间的分值，恶性肿瘤的赋值增加1分，并增加了1项危险因素(室上性心动过速)，共计45个条目。目前，该量表最新版本为2013版，其不同之处是增加了吸烟、化疗、输血、糖尿病等文献中分析与血栓形成相关的风险因素。

2 Caprini血栓风险评估量表预测VTE发生风险的国内外应用研究

2.1 国外应用研究 Luksameearunothai等[3]研究表明，行骨科大手术的病人Caprini RAM评分为12分是高危界值。Krauss等[4]为验证2013年版Caprini RAM在关节置换术病人中的有效性，纳入1 078例病人研究Caprini RAM评分是否能准确识别VTE病人，结果显示，2013版Caprini RAM对8例静脉血栓栓塞事件中的7例进行了回顾性正确分层，Caprini RAM评分≥10分是发生血栓高危者，动态、持续地评估可以为关节置换术后病人VTE风险分层和化学预防选择提供准确、有效的方法。Hanh等[5]在一项多中心观察队列研究中纳入2017年1月—2018年12月在4所越南医院接受手术的病人2 790 027例，所有病人在术前均使用Caprini RAM进行评估，术后90 d内进行监测，研究的终点是运用超声证实是VTE。结果显示，3 068例病人术后90 d出现VTE，VTE发生率为46.97%。Caprini RAM评分为3～4分、5～6分、7～8分、>8分的病人发生VTE的可能性比0～2分的病人分别增加2.83倍、4.83倍、8.84倍、11.42倍。可见，Caprini RAM评分与VTE发生率呈正相关，说明Caprini RAM对手术病人VTE发生有很好的预测效果，根据评分为高危人群早期提供更适当的血栓预防至关重要。因评估整形手术病人VTE发生风险的最佳方法尚未确定，为确定Caprini RAM在识别接受整形手术的VTE高危病人方面的有效性，Yago等[6]开展了Caprini RAM评估整形重建术病人术后DVT的研究。2014年12月—2015年11月纳入90例病人，术前根据Caprini RAM评估结果将病人分为<4分、5～6分、7～8分和>8分4组，并使用超声筛查了DVT。在手术过程中记录手术时间和失血量，术后第2天和第7天分别复查超声以评估DVT。作者先使用单变量分析来确定术后VTE的危险因素，最后使用多变量逻辑回归分析测试了混杂的预测因素。1例病人术前有DVT，被排除在研究之外，89例病人被纳入最终分析。在89例病人中，7例(8%)术后发生了DVT。术后发生DVT病人的平均年龄、体质指数、Caprini RAM评分明显高于未发生病人，手术持续时间明显长于未发生病人。单变量分析结果显示与术后DVT风险增加的相关变量是Caprini RAM评分7～8分和>8分。多变量逻辑回归分析最终确定Caprini RAM评分7～8分[OR=13.0,95%CI(1.67,101.98),P=0.014]和>8分[OR=19.5,95%CI(1.02,371.96),P=0.048]与术后DVT发生独立相关。研究发现，虽然整形手术病人术后DVT的发生率相对较低，但Caprini RAM评分可用于预测术后VTE。以上研究说明，国外学者仍在不同学科领域研究Caprini RAM在临床预测血栓风险中的有效性，以便更好地预测血栓高危病人，减少VTE的发生。

2.2 国内应用研究 近年来，国内学者对Caprini RAM的临床应用进行了大量研究。李海燕等[7]的病例对照回顾研究纳入年龄≥45岁、发生VTE的病人，结果表明，对于内科和外科病人，Caprini RAM评分越高，院内发生VTE的风险越大(P<0.001)；Logistic回归分析显示，Caprini RAM评分危险分层越高，院内发生VTE的风险越大(P<0.001)。张俊丽等[8]采用Caprini RAM回顾性分析不同科室874例病人发生VTE的可能性，并与B超诊断结果进行比较，结果显示，总体临界值为7分时灵敏度与特异度较高；神经内科、神经外科、内科(除外神经内科)、外科(除外神经外科)的最佳临界值分别为5分、6.5分、10分、3分，其中对神经内科病人的预测价值最高。学者们不仅进行了综合研究，也开展了外科、内科、重症等领域病人的预测效果研究。

2.2.1 外科病人中的应用 为进一步验证Caprini RAM对我国手术病人VTE的预测效果，我国学者开展了腹部疝气、泌尿外科、烧伤、肿瘤等领域研究。刘家鑫等[9]对556例腹股沟疝术后病人进行回顾性分析发现，Caprini RAM评估高危、极高危者给予抗凝干预，DVT发生率低于未抗凝组，说明根据Caprini RAM评估的风险分级给予预防性措施是可以预防DVT的。徐子航等[10]采用病例对照研究验证Caprini RAM对泌尿外科病人的评估价值，在依据量表进行评分和危险度分级的基础上，采用多因素Logistic回归对Caprini RAM评估的危险因素进行分析，得出量表中的恶性肿瘤、VTE病史、多发性创伤(<1个月)、大型开放手术(≥45 min)、下肢肿胀(现患)是泌尿外科术后病人发生DVT的高危因素，且量表预测术后病人DVT发生的曲线下面积为0.740[95%CI(0.657,0.822),P<0.001]，Caprini RAM评估的高危组病人术后DVT发生风险是低危组的8.903倍，说明该量表应用于泌尿外科术后病人评估具有较好的预测价值。Peng等[11]研究发现，烧伤病人容易发生DVT，烧伤后的肢体肿胀很容易与DVT引起的肿胀相混淆，以至于其检测很困难。另外，由于烧伤病人的疾病特点，皮肤损伤、烧伤后肢体肿胀、伤口敷料等可能会延误静脉彩色多普勒超声检查，一些隐匿的DVT病例很有可能被遗漏。如果诊断不及时或处理不当，可能会加重病人痛苦、延长病程、降低生活质量甚至危及生命。烧伤病人中非DVT组和DVT组的Caprini RAM评分分别为(4.30±2.71)分和(9.87±1.46)分，当Caprini RAM评分超过8分时，DVT的住院发病率升高至62%，Caprini RAM评分>8分与烧伤病人DVT危险因素一致。黄小玉[12]将Caprini RAM应用于383例乳腺癌术后病人的研究中，对照组采用常规风险护理,观察组采用Caprini风险评估护理干预，结果显示，观察组发生1例下肢DVT，对照组发生15例，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明Caprini RAM能有效评估并预测癌症病人血栓风险，根据评估结果实施早期干预有利于降低DVT发生率。

2.2.2 在内科病人中的应用 虽然我国多个指南建议将Caprini RAM用于外科病人的评估，但多项研究表明，内科病人使用该量表也能起到很好的血栓风险预测作用。王静等[13]将Caprini RAM用于急性心肌梗死急诊PCI术后病人血栓的风险预警，根据评估危险分层采取多饮水、早期下床活动、踝泵运动、弹力梯度袜的使用等预防措施，降低了DVT发生率。刘莹等[14]研究也显示，Caprini RAM对PCI术后病人血栓发生风险有较好的预测作用，Caprini RAM评分每增加1分，DVT的可能性增加65%。周建西等[15]采用病例对照研究，运用Caprini RAM对两组肺癌病人进行评分和危险分级，采用Logistic回归模型分析肺癌病人VTE发生与Caprini RAM中的危险因素及危险分级的相关性。结果显示，Caprini RAM评分为极高危的肺癌病人VTE发生率高，是低危病人的36.573倍。邝允勋等[16]为了确定Caprini RAM在综合医院恶性肿瘤病人DVT预测中的有效性，对504例恶性肿瘤病人进行筛查，97.82%的病人Caprini RAM评分大于4分，63.5%的病人大于5分，因此如果以5分为高危临界值则根本无法很好地进行VTE风险预测，而以6分为高危临界值则预测更佳。因此，Caprini RAM在内科病人血栓风险评估中也有重要的预警意义。

2.2.3 在重症病人中的应用 针对Caprini RAM在重症病人VTE中的预测价值，诸多学者开展了验证研究。熊银环等[17]对308例重症监护室(ICU)非手术病人进行研究显示，Caprini RAM能很好地预测VTE的发生风险，且最佳界值为7分(约登指数为0.331，灵敏度为70.78%，特异度为62.30%)。周碧瑶等[18]将Caprini RAM应用于重型颅脑损伤病人，根据评估结果采取针对性护理干预，减少了DVT的发生。方丽芬等[19]选取358例ICU病人为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组，观察组运用Caprini RAM评估联合间歇性气压治疗，DVT的发生率(1.68%)明显低于对照组(8.38%)。周佳等[20]调查了浙江省41所三级甲等医院ICU，其中35所医院进行了VTE评估，选择Caprini RAM进行VTE风险评估的有25所，占71.4%。与Caprini RAM能够涵盖重症病人更多的VTE高危因素有关，但该量表来源于国外，而中西方人种、疾病谱、流行病学等有明显差异，因此该量表应用于我国ICU病人VTE预测中的准确性还需进一步研究。

以上研究说明，Caprini RAM对内外科病人VTE发生均有预测价值，但因国家、种族、年龄、疾病种类等存在差异，Caprini RAM的高危临界值也存在差异。如何确定不同科室VTE高危人群的风险界值，以便有效筛选出高危病人，尚需进一步研究。

3 我国基于Caprini血栓评估量表预测VTE风险的分级预防研究

尽管指南均提出了分级风险的预防措施，但是Zhai等[21]对中国44个城市60所医院的调查发现，外科病人VTE风险分级预防率仅19.0%，基于第9版抗栓治疗及预防血栓形成指南(ACCP-9)的规范化预防率仅11.8%。可见指南推荐的预防措施如何从理论转化为临床实践，有待进一步研究。阚小闲等[22]研究在妇科围术期病人Caprini RAM评估的基础上，根据评分进行VTE风险分级，并有效落实分级护理措施，不仅提高了病人VTE预防知识的知晓率，而且降低了病人下肢肿胀和VTE发生率，并缩短了住院时间，提高了病人满意度。低危病人(Caprini RAM评分0～1分)：给予基础预防，包括多饮水、戒烟酒、减少静脉内膜损伤、减少下肢静脉穿刺、抬高患肢、早下床活动、深呼吸、踝泵运动、主被动活动等。中危病人(Caprini RAM评分2分)：在基础预防基础上给予物理预防，如梯度压力弹力袜(GCS)或间歇充气加压(IPC)，以IPC为佳。高危病人(Caprini RAM评分3～4分)：建议基础预防、物理预防和药物预防联合，若无高出血风险，建议予低分子量肝素、低剂量普通肝素或物理预防+基础预防；若有出血风险或出血并发症建议物理预防+基础预防。极高危病人(Caprini RAM评分≥5分)：若大出血风险不高，建议药物预防联合物理预防，若存在出血风险或出血并发症，建议实施物理预防，待出血风险降低后仍推荐药物预防与物理预防联用。许玲玲等[23]使用Caprini RAM对228例老年肺癌手术病人进行评估，根据评估风险等级给予相应的分级护理预防措施，针对低危者鼓励早期下床活动，避免焦虑；针对中危者，术中应用空气波压力治疗系统，术后按摩比目鱼肌与腓肠肌(一侧小腿持续按摩5 min后换对侧，间隔20 min重复1次)、指导病人每小时进行10～20次深呼吸；针对高危者给予药物抗凝。通过分级护理，干预组病人围术期VTE发生率明显低于对照组(P<0.05)。说明通过Caprini RAM评估可以明确VTE预防重点，从而降低VTE发生率，减少治疗成本。李娜[24]在下肢静脉曲张术后病人中根据Caprini RAM危险分层实施分级护理，也有效降低了DVT发生率。可见，基于Caprini RAM风险评估危险分层制定分级护理措施，为临床进一步落实血栓预防措施提供了参考依据。

4 我国基于Caprini血栓风险评估量表预测VTE的优化研究

临床应用研究中发现，单纯使用Caprini RAM有时并不能很好地筛选出高危病人，基于Caprini RAM我国风险预测模型的构建研究势在必行。沈珍珠等[25]将Caprini RAM评分和D-二聚体检测值结合应用于骨科大手术病人DVT的预测，结果显示术前Caprini评分联合D-二聚体检测值在低危组病人中的DVT诊断符合率(31.81%)高于单独Caprini评分(11.86%)，差异有统计学意义(P<0.05)，而中危、高危、极高危组相比无差异，表明联合评估可以提高低危组病人的诊断符合率，也说明Caprini评分低估了低危组病人的DVT发生率。可能与该量表评估内容涉及活动状态、手术情况，骨科手术病人身体条件较好且多为择期手术，术前评分较低有关。妇科手术后病人也存在多种VTE高危因素，而目前国内缺乏妇科系统疾病的VTE评估模型。唐琴等[26]采用改良Caprini风险评估模型(不包含实验室检查结果)回顾性评估妇科手术后35例发生血栓的病人，并按1∶4选择同期140例相同疾病的妇科术后非血栓病人进行对照评估，结果显示，血栓组均属于改良Caprini风险评估模型的高危及以上危险度等级病人，Caprini RAM评估分值也明显高于非血栓组。说明改良Caprini风险评估模型可以预测妇科术后VTE高危病人，由于不包括实验室检验结果，更加简单易行，且节省费用，如果针对高危及以上级别的病人提前采取干预措施，有利于减少VTE发生。急性出血性脑卒中病人意外死亡的首要原因为下肢DVT所致的肺栓塞，但国内外缺乏针对此疾病临床参数的DVT风险评估量表，陈慧娇等[27]将547例急性出血性脑卒中病人分为建模组和外部验证组，应用彩色多普勒超声监测双下肢DVT，同时收集记录病人每次检查结果和相关资料，采用单因素和多因素Logistic回归分析DVT危险因素，并构建风险预测模型进行验证。结果显示，病人下肢DVT的发生率为25.1%，其中卧床时间小于3 d的发生率为75%，小于7 d的发生率增加至92%，年龄、降温毯物理降温、镇静镇痛药物、血浆D-二聚体水平、高血压病史是导致急性出血性脑卒中病人下肢发生DVT的高危因素。该模型的灵敏度达91.4%，特异度达80%，且5个指标收集方便，但未纳入实验室检验指标，还需进一步多中心大样本研究进行全面验证。

5 Caprini血栓风险评估量表与其他量表预测VTE风险价值比较

国外研究的VTE风险评估工具除了Caprini RAM，还有Padua量表、Autar血栓风险评估量表、Khorana量表等，国内学者为了验证各种量表的有效性，开展了一系列研究。储爱琴等[28]采用回顾性病例对照的方法同时采用Caprini RAM和Autar血栓风险评估量表对294例病人进行VTE风险评估，Caprini RAM的高危病人筛选率高于Autar血栓风险评估量表，因此Caprini RAM对住院病人VTE的筛选效果优于Autar血栓风险评估量表，此结论与周亚婷等[29]的研究结果一致。王懿华等[30]为了验证Caprini RAM与Padua量表在内科病人中筛选VTE病人的有效性，采用Caprini RAM与Padua量表对180例病人进行回顾性评估，并通过Logistic回归分析分别绘制Caprini RAM、Padua量表及两者联合使用的预测概率模型。研究显示，Caprini RAM的灵敏度高于Padua模型，而Padua量表的特异度高于Caprini RAM，两者联合使用的准确性高于单独使用。而熊银环等[31]对308例ICU非手术病人的研究发现，Caprini RAM与Padua量表均能有效预测VTE高危病人，但Caprini RAM高危病人筛选率明显高于Padua量表，且Caprini RAM评分为7分时的灵敏度与特异度均较高。上面两项研究均针对内科病人，ICU病人的病情较普通内科病人严重，Caprini RAM与Padua量表对ICU病人的预测孰优孰劣，还有待进一步研究；而两者联合评估虽然预测效果好，但在临床工作中不现实，在两种评估模型的基础上结合内科疾病特点研制更完善的适合我国内科病人的VTE风险评估模型是努力的方向。王晓盈等[32]研究了Caprini RAM、Padua量表、Khorana量表对住院肿瘤病人的评估价值，结果显示，Khorana量表不适用于肿瘤病人，Caprini RAM、Padua量表均可用于住院肿瘤病人的VTE风险评估，但Padua量表更简单实用。付亚辉等[33]研究了Caprini RAM、RAPT量表、Autar量表、Wells量表4种VTE风险评估量表对骨盆髋臼骨折病人DVT的预测价值，虽然4种量表均有一定的预测价值，但RAPT量表、Wells量表的预测价值更高。可见，Caprini RAM的普适性高于其他量表，预测的灵敏度高，但特异度相对低于有的量表，对低危人群和部分领域病人预测有一定局限性。

6 小结与展望

VTE已经纳入2021年国家医疗安全质量管理的十大管理目标之一，其防治是一个系统的管理过程，从评估、预防至诊断、治疗需要多部门协作完成，而评估是防治的首要环节，有效的血栓评估工具是帮助临床发现高危病人的重中之重。国内外针对Caprini RAM进行了大量的临床应用验证，表明该量表能够较准确、全面地评估病人的VTE发生风险，根据预测风险分层采取分级管理，可降低VTE发生率。但是，目前主要以回顾性研究为主，缺乏前瞻性的大样本多中心研究。另外，关于量表的适用范围、不同病种的危险分级等仍需进一步研究。国内应用中发现有些项目与我国病人特征有一定差距，期待能在此基础上进行改良或研发更多适合我国病人的VTE评估量表。