肝癌病人术后早期下床活动护理研究进展

刘美辰，柏晏杰，彭 芳，孟 燕

国际癌症研究机构(international agency for research on cancer,IARC)发表的2020全球癌症统计报告显示，2020年肝癌的新发病例为90.5万例，占所有癌症发病数量的4.7%，死亡人数83万例，占所有癌症死亡数量的8.3%，是2020年全球癌症死亡的第四大原因[1]。肝癌的发病率与病死率高，肝切除术是治疗肝癌的首选方式。肝切除术后病人由于组织的创伤，胃肠功能减弱或消失，易出现腹胀、腹痛和肠麻痹，再加上对疼痛的恐惧和担心切口撕裂，害怕下床活动，导致病人卧床时间长，易引起肺部感染、下肢深静脉血栓和肌力下降等并发症发生[2]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是以循证医学及多学科合作为基础的，以病人快速康复为目的的理念[3]。术后早期下床活动(early mobilization,EM)作为ERAS的一项核心措施，不仅能促进病人尽早恢复胃肠功能，降低下肢静脉血栓、肺部感染等术后并发症的发生率，还能提高病人身体协调能力和自理能力，改善睡眠质量和术后疲劳感。但研究发现多数病人对术后早期下床活动具有排斥心理，活动依从性较差。为了能使医护人员更好地指导肝癌病人术后早期下床活动，现将相关护理研究现状综述如下。

1 术后早期下床活动的概念

目前，术后早期下床活动尚无明确一致的定义。多项国内外加速康复外科相关指南将术后早期活动作为ERAS方案中的核心项目及关键措施之一，并把术后早期活动列为“高”证据等级和“强”推荐强度[4]。尽管在中国加速康复外科临床实践指南(2021版)[3]中提到，术后病人清醒后即可在床上进行适量的活动，鼓励病人术后1 d下床活动，逐日增加活动量。但由于病人个体差异、手术方式、手术部位等不同，特别是对“早期”的定义较为模糊，下床活动的执行效果也因此产生差异。一些研究者认为在椅子上坐立即可定义为早期下床活动，另外一些研究者则认为需要多次下床或独立行走一定距离才能称为术后早期下床活动[5-6]。Hjort Jakobsen等[7]认为病人术后当天下床，并在椅子上坐立超过2 h称为术后早期活动。Tang等[8]将术后早期活动定义为术后第1天病人在床上坐立超过6 h，术后第2天下床走动超过30 m。在国内的相关研究中，王卉等[9]提出超早期活动方案，即病人在术后0～6 h内活动，逐步从平卧过渡到站立，并证实了其有效性和安全性。何宁宁等[10]将早期下床活动定义为病人麻醉清醒后6 h在床上进行功能锻炼，术后24 h在床边站立并行走不超过50 m。宋剑平等[11]通过循证推荐肝切除术后病人清醒后即可在床上适量活动，术后第1天离床2～4次，活动时间每日2 h。

2 影响肝癌病人术后早期下床活动的因素

2.1 切口疼痛 肝切除术作为难度系数较高的腹部手术，其术后较明显的应激反应为切口疼痛，这可能与腹部神经交叉支配的分布有关。沈波等[12]发现，腹部手术病人术后活动性疼痛评分中位数为4分，表明在此研究中，大多数病人在活动时经历了中度或以上的疼痛；结果显示，活动性疼痛是影响病人术后第1天活动水平的主要因素。有效的镇痛模式是确保肝癌病人术后早期下床活动的前提。

2.2 相关知识缺乏 ①病人对ERAS理念接受程度参差不齐，对ERAS的认知水平不高，特别是对早期下床活动的作用、目的及具体活动方案没有充分了解。②对镇痛药物的认识存在误区，部分病人担心镇痛药物带来的副作用，选择忍受切口带来的疼痛。事实上，ERAS理念下多模式镇痛是联合多种镇痛方法及镇痛药物的新型镇痛管理模式，能够提高病人疼痛阈值，降低并发症的发生率[13]。③部分病人受传统观念或习惯的影响，仍保持“术后静养”的传统思想，一味地认为手术创伤大，需要静卧休息促进康复。④现存的相关健康宣教形式单一、内容较枯燥，对于信息接受能力较差的病人效果不佳。

2.3 术后疲劳 全身麻醉腹部手术病人常有疲劳症状，是手术导致的一种应激或创伤的临床证候。术后疲乏与病人年龄、手术情况和手术麻醉方式等因素有关[14]。研究表明，病人活动前疲乏得分越高，其下床活动时间越迟、时长越短[15]。此外，研究者还发现，营养状况不佳会加剧疲乏症状。而终末期的肝癌病人普遍存在营养不良，营养不良发生率达50%～90%，影响病人机体功能状态，导致术后活动无耐力。

2.4 直立不耐受 直立不耐受(OI)是一组以自主神经系统调节障碍为主的临床综合征，由于直立体位导致头晕、头痛、视物模糊、出汗等症状发生。研究发现，腹部手术病人术后3 h直立不耐受的发生率为65%，是影响病人术后当日下床活动的因素之一[16]。这可能与手术中病人体液丢失相关，血容量下降时无法维持正常血压，导致病人脑灌注不足，从而发生直立不耐受。

2.5 管道安全 肝切除术后病人通常会留置多种管道，包括导尿管、胃管、腹腔引流管、静脉输液管道等，管道的类型和数量繁多容易限制病人活动。研究发现，术后留置导管总数越少者术后早期下床情况越好[17]。但ERAS指南指出，在无特殊情况下，不推荐腹部择期手术常规留置鼻胃管及腹腔引流管，术后24 h后应拔除导尿管[3]。

2.6 心理因素 肝癌病人在确诊后会产生焦虑、恐惧和抑郁等负性情绪，尤其是在沮丧期的病人，对周围事物失去兴趣、反应迟钝，对下床活动产生排斥心理。有效的心理干预能缓解病人的负性情绪，提高早期功能锻炼的依从性[18]。

2.7 护理用具及相关知识匮乏 助行器可减少病人下床准备时间和下床活动时的风险，同时还能增加轻症病人的步行次数。但目前临床上使用的步行辅助工具较为单一，且许多科室并未配备，因此成为病人早期下床活动的障碍因素之一。此外，病人对术后早期下床活动的认知不足也可导致病人术后早期下床活动延迟，需要通过多样化的健康宣教方式提升病人对术后早期下床活动的认知水平。

3 术后早期下床活动在肝癌病人中的应用现状

与传统护理路径相比，ERAS理念的实施具有降低并发症发生率、减少医疗费用和促进病人早日出院等一系列优势，但在落实术后早期下床活动这一项核心措施时，仍然存在差异和挑战。Chan等[19]研究发现，纳入的114例肝切除术病人中，共有93例(81.6%)病人能在术后第2天下床活动≥30 m。Feng等[20]选取了436例原发性肝癌病人对ERAS条目实施依从性进行探究，发现共有317例(72.71%)病人完成了“术后早期活动”这项条目。由于ERAS的实施路径、地域文化及个体接受能力等存在差异，各项研究显示的结果也并未达到一致。研究发现，肝切除术后第1天仅20%～28%的病人下床活动，85%的病人术后3～4 d才逐步开始下床活动[21]。高金红等[22]对70例肝癌术后病人实施ERAS临床护理路径，研究结果显示，平均术后首次下床活动时间为术后(58.81±20.39)h。陈冬梅等[23]纳入了110例肝癌开腹手术病人为研究对象，结果显示,早期下床活动评分为(2.52±0.68)分，呈低水平活动状态，仅13例(11.82%)病人能在术后第1天下床活动，直至术后第3天所有病人才能达到中水平活动状态。由此可见，肝癌病人术后早期下床活动的执行状况并未达到理想状态，临床工作者如何科学有效地促进肝癌病人早期下床活动是亟待解决的问题。

4 肝癌病人术后早期下床活动的意义

4.1 促进胃肠功能恢复 肝切除术后病人由于麻醉药物的副作用、血流再灌注损伤、手术牵拉相邻脏器、手术创伤等不可控因素，容易出现腹痛、腹胀，甚至肠麻痹等症状[24]。研究表明，肝切除术后病人在无禁忌证的情况下越早下床活动，越有助于排气和排便[25]。王红丽等[26]对108例肝癌病人进行研究发现，术后病人首次下床活动时间提前有助于缩短术后首次排气和排便时间，对照组与试验组病人术后首次肛门排气时间分别为(50.88±10.01)h、(44.44±10.69)h，首次肛门排便时间分别为(57.80±11.50)h、(49.40±10.92)h。黄楚青等[25]认为，术后首次下床活动时间是病人术后胃肠道功能恢复的独立影响因素之一，不仅可以促进病人胃肠蠕动、提高食欲，还有助于合成代谢和增强体质。

4.2 预防术后并发症 国内外肝切除术病人手术死亡率虽已降至5%以下，但术后并发症发生率仍高达15%～50%[27]。文献报道，肝切除术后病人肺部感染发生率为8.16%～27.14%，深静脉血栓发生率高达18.6%[28]。术后早期下床活动是预防肝切除术后并发症的重要措施之一，尤其可预防肺部感染和深静脉血栓形成。陈光裕等[29]认为，早期下床活动能够改善病人切口局部的血液循环，促进切口愈合，降低深静脉血栓发生率，增强心肺功能和提高机体免疫力，减少肺部感染、泌尿系统感染的发生。Lee等[30]发现，术后第1天开始下床活动的病人肠梗阻发生率明显低于术后第3天开始活动的病人(P<0.05)。此外，病人再手术率也明显低于晚期活动组(P<0.05)。Nishijima等[31]研究发现，在术后第3天或之后开始下床活动的病人，感染并发症的发生率增加，住院时间延长(P<0.05)。

4.3 有助于缓解不良情绪及提高睡眠质量 肝癌病人极易对疾病进展产生恐惧心理，并且肝切除术是风险较大的复杂手术，病人在围术期容易出现焦虑、恐惧等负性情绪，进而影响睡眠质量。研究发现，围术期活动量减少、日间睡眠时间增多会影响病人身心健康[32]。梅阳阳等[33]发现，早期下床活动可显著增加病人术后睡眠时长，提高病人围术期舒适感。国外文献报道，有计划的活动锻炼可以缓解癌症病人的抑郁、悲伤等情绪，并且通过激活神经肌肉功能和引起血液动力学变化可以减少炎症标记物和疲劳感[34-35]。

4.4 促进术后康复 陈颖异等[36]通过文献回顾发现，肝癌病人在肝动脉化疗栓塞术(TACE)术后若能早期下床活动，可以减轻术后排尿困难、腰背疼痛、腹胀等不适，有效提高病人舒适度。Mariana等[37]发现，早期活动可有效改善急性脑卒中病人卒中后机体功能，并建议最佳活动时间为卒中后24 h，每天分次进行活动。Zang等[38]发现，早期活动有助于增加病人肌肉力量，提高活动耐力，保持肌肉正常张力，促进机体功能恢复。

5 促进术后早期下床活动的护理干预

5.1 优化镇痛方案 术后镇痛管理是实施ERAS理念的基础，如术前疼痛宣教、术后应用镇痛泵、口服用药和心理干预等措施。研究表明，多模式镇痛方案包括术前预防性使用非甾体抗炎药和术毕腹横肌平面阻滞，术后病人自控静脉镇痛联合非甾体抗炎药，多种镇痛药物和方式可以增强镇痛效果、减少药物不良反应和并发症的发生[39]。除此之外还可联合音乐疗法、物理疗法及心理疗法等非药物镇痛方式，协同加强镇痛效果。同时，需要关注的是病人对于镇痛药物有一定的认知误区，应对病人进行正确的宣教，提高病人参与管理自身术后疼痛的积极性。

5.2 系统化健康宣教 随着预康复理念的兴起，强调在术前改善病人的功能储备，减少手术带来的应激反应。因此，术前是对病人进行教育的较好时机，在术前对病人进行健康宣教的效果更好。教育形式包括发放宣教手册、动机性访谈、健康讲座、开展以问题为导向(PBL)式课堂等。基于对病人相关知识需求的调查，制定科学规范的宣教内容，包括早期下床活动的必要性、早期下床活动的最佳时间、如何安排活动、如何防止意外摔倒、如何进行管道保护等。提前对病人进行术后活动要点训练，除口头指导和播放视频外还可亲身示范，提高病人功能储备和活动积极性。除了对病人进行健康宣教外，还应重视提高家属的认知水平，对病人及家属的健康教育须贯穿整个治疗过程。

5.3 设立活动目标 尽管最佳证据总结推荐肝切除术后1 d病人即可开始下床活动，但由于年龄、手术方式及营养状况等个体差异，应对病人设立个性化的活动目标。根据病人的功能能力进行分层，对于术后1 d无法下床活动的病人，提供抗阻力训练指导，包括屈腕、握拳及抬臀等动作，在情况允许的条件下，护士可以指导病人借助哑铃进行抗阻训练。制定的活动目标可以以纸质版形式发放给病人，由病人本人或家属进行打卡记录，有助于增强病人自我效能感。

5.4 采用辅助工具监测活动量 传统的活动量记录主要是通过病人主观记忆，对于距离的估量有较大的不准确性。随着智能技术的发展，越来越多的活动监测工具也应用到了临床，如电子计数器、运动手环及手机应用程序(APP)等，不仅方便监测还能提供更精准的运动数据。研究发现，与传统方式相比，使用腕式活动监测器的病人在术后1～5 d内的活动量有明显增加。通过智能设备的监督作用，能有效提醒病人下床活动，也可使病人不再盲目地运动，提高病人早期下床活动的依从性[40]。

5.5 多学科团队协作 目前，促进病人早期下床活动的干预策略基本上是由临床护士执行与监测，但临床工作繁杂、护士编配不足且康复相关的专业知识有限，无法对每位病人进行连续动态地监督与指导。应建立以护理学科为主导、病人为中心的包括护理团队、临床医生团队、麻醉师、康复师、营养师等多学科共同参与的团队模式。国外的多项研究证明，与护士相比，物理治疗师能有效提高病人早期活动的执行率，特别是对于危重病人效果更显著[41]。多学科团队协作能更好地优化和整合医疗资源，为病人提供更优质的医疗服务。

6 小结

术后早期下床活动作为ERAS方案中的核心措施之一，其意义和重要性在临床实践中已得到广泛验证。然而，目前的相关指南并未对其具体实施方案做出指导，相关研究对早期下床活动的定义、方法、评价指标等存有差异。受疼痛、知识缺乏、活动无耐力、心理因素等方面影响，肝癌病人术后早期下床活动的临床现状并不理想。因此，如何建立一套完整科学的活动评估体系、如何制定个体化的活动方案、如何在活动过程中有效地监测是值得深入研究的方向。