中医介入感染性疾病教学建立规培生文化自信研究

解诗韵，张惠勇，薛鸿浩

（上海中医药大学附属龙华医院 肺病科，上海 200032）

2010年，习近平主席在澳大利亚墨尔本出席皇家墨尔本理工大学中医孔子学院授牌仪式时表示，中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙［1］。中医药的历史、文化价值和现实作用是坚定文化自信的重要支撑。中医学并不是一门古老的学问，随着现代科学的发展，中医人正不断给中医学注入新的生命。对于中医学未来的继承人——住院医师规范化培训医生（以下简称规培医生），更需要建立中医文化自信，这样才能继承并创新中医文化，推动中医现代化进程，推进中医学走向世界。如何将中医文化自信融入肺病科规培医生带教，值得我们思考。本文将以中医药抗疫史、中医药治疗新冠感染的案例教学及中医药介入感染性疾病教学为切入点，建立肺病科规培医生文化自信。

一、通过中医药抗疫史挖掘中医文化自信

《黄帝内经》提出：“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气，天牝从来，复得其往。”这句话指出了两个方面：第一，指出疫气和浊气通过鼻腔进入人体而传染；第二，指出疾病预防在于体内充实的正气，提出预防重于治疗的“治未病”理论体系。

“大兵之后，必有大疫”“大灾之后，必有大疫”。东汉末年，兵荒马乱、天灾不断。当时疬气流行，众多百姓死于伤寒。医圣张仲景收集众医家及百姓防治疾病的经验，结合自身行医经验，著成方书之祖《伤寒杂病论》。该书以理、法、方、药相结合的形式，阐述了多种外感疾病及杂病的辨证论治方法，创立了六经辨证体系，奠定了辨证论治基础，长期以来指导历代医家临床实践，被后世医家奉为经典。

至明清时期，传染病因地理环境及社会经济等变化，再次出现大流行。据不完全统计，明代276年间大传染病流行64次，而清代266年间中大传染病流行则多达74次。这段时期涌现出大量温病学家，正式确立了温病学说。明代吴有性在《瘟疫论》中提出“戾气”病因学说这一传染病病因学新观点，论述其传染途径一是接触传染，二是空气传染，并阐述了其发病及传变规律，创立表里九传辨证论治思维模式。在明代温病学家的基础上，清朝四大温病学家提出了他们的观点。叶天士建立温病因证脉治的独立体系，薛生白系统论述湿热病的因证脉治，吴鞠通丰富温病的证治内容，王孟英汇集诸家之说，集温病学之大成。他们提出了疠气学说，确立了卫气营血和三焦辨证的温病学理论体系，丰富了温病的诊断和治疗的方法。

通过不断发展，中医药形成多种辨证体系，包括六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等，创制了治疗疫病的大量经典名方，诸如麻杏石甘汤、射干麻黄汤、白虎汤、银翘散、达原饮、清营汤、犀角地黄汤等，为后世治疗感染性疾病提供了思路：现代临床一般以六经辨证辨伤寒，以卫气营血辨证辨温病、以三焦辨证辨湿温病［2］。在教学中，通过临床病例结合经典名方的讲课形式，要求学生了解伤寒论杀菌治疗思路、卫气营血理论体系，学会在临床实践中运用六经辨证、卫气营血辨证。并向规培医生介绍在20世纪50年代小儿流脑、乙脑流行，2003年非典型性肺炎和2009年甲型H1N1流感中，中医药作为中华民族的瑰宝都发挥了重要作用，让世人见证了其独特的疗效与优势，以提升规培医生的中医文化自信。

二、通过中医药治疗新冠感染的案例教学增强文化自信

国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室组织专家对新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案进行修订，于2020年1月22日形成了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》，首次将中医治疗正式纳入新冠诊疗方案。2020年1月29日，上海市卫生健康委员会、上海市中医药管理局印发了《上海市新型冠状病毒感染的肺炎中医诊疗方案（试行）》的通知，形成了上海的中医治疗方案。

2020年为抗击疫情，上海中医药大学附属龙华医院肺病科主任张惠勇、副主任薛鸿浩作为首批中医专家，第一时间进驻上海市公共卫生临床中心，采用中医药疗法进行救治工作。在诊断方面，基于古人对“疫病”的记载，结合上海地区的气候特点及病人的临床表现，我们将上海地区新型冠状病毒感染归属于“湿热疫”。在治疗方面，基于叶天士卫气营血理论，确立“截断扭转”指导新冠感染治疗的思路，轻型运用银翘散、升降散、达原饮、三仁汤、甘露消毒丹治疗。另外注重健脾助运，行气化湿法截断由卫转气，通腑攻下法截断邪陷心包，活血化瘀法截断由营入血，化痰软坚截断肺痹［3］。通过中医药治疗，上海无一例新冠患者从普通型转为重症。此外，运用中医药治疗改善轻型和普通型患者的临床症状，得到了很好的临床转归。

这部分授课内容，由我科当时参与一线抗疫的医生亲自进行授课。讲述抗疫一线诊治故事，让学生充分感受中医人在疾病面前的担当；传授科研思路与方法，以提高学生的科学素养；并用疗效证明中医药治疗的重要作用：使学生切身体会到中医文化自信。

三、通过中医药介入抗感染治疗提升文化自信

（一）中医药介入耐药细菌治疗

随着抗生素在感染性疾病治疗中的普遍应用，世界各地滥用抗生素现象普遍存在，我国是全球滥用抗生素最严重的国家之一。滥用抗生素会出现如下危害：第一，导致人体菌群失调，引发二重感染或真菌感染。第二，造成人体免疫功能下降。第三，使人体体内菌群耐药性增加。吴湜等人在《2019年上海市三级医院细菌耐药监测》中指出临床分离菌对常见抗菌药物的耐药性呈增长趋势，特别是碳青霉烯类耐药的革兰阴性杆菌。由于碳青霉烯类耐药菌株往往对其他常用抗菌药物亦耐药，使临床抗感染治疗面临无药可用的困境，造成高病死率［4］。第四，药品不良反应增加，如听力损害、肝功能损害、肾功能损害、过敏性休克等。第五，造成不必要的医疗资源浪费，为社会经济带来负担［5］。

近年研究发现，中医药介入抗感染治疗，有助于缩短病程，减少抗生素使用。其机制主要通过影响耐药菌细胞壁结构、改变耐药菌细胞膜通透性、抑制耐药菌蛋白质合成、阻碍耐药菌叶酸及核酸合成，直接治疗耐药菌感染。并且通过抑制炎症反应、影响免疫应答、改善肠道菌群紊乱等途径治疗耐药菌感染［6］。在社区获得性肺炎诊治过程中，采用中医辨证论治，能明显减轻轻症社区获得性肺炎咳嗽、咳痰症状，缩短发热时间，加速X线炎症吸收，改善白细胞计数、降钙素原（PCT）等指标；对于重症肺炎联合抗生素可明显缩短机械通气时间和入住ICU时间，保护重要器官，提高28天生存率。

通过病例讨论及相关临床数据统计，向规培医生展示中医药介入耐药细菌治疗缩短病程、减少西药副作用、减少抗生素使用和耐药、为患者减轻痛苦，为患者家属及社会减轻经济负担的具体例子和数据。并积极鼓励规培医生理论联系实际，为自己所管床位患有社区获得性肺炎的患者开具中药处方，对表现优异的规培医生予以表扬肯定，以提升学生对中医的兴趣及中医文化自信。

（二）中医药介入耐药结核杆菌治疗

据统计，2019年全球有近50万人感染利福平耐药结核病（RR-TB），其中耐多药结核病（MDRTB）约占78%。在全球30个耐多药结核病高负担国家中，根据估算结核病发病数计算的利福平耐药结核病患者数最多的三个国家为：印度（27%）、中国（14%）和俄罗斯（8%）［7］。

中医药在防治肺结核中积累了几千年的经验，治疗手段丰富。目前中医药主要治疗方法除了口服补肺养阴中药外，还有诸如隔蒜灸、穴位敷贴、中药雾化等外治法。马改霞等Meta分析显示中西医结合治疗耐多药肺结核较单纯西医治疗，明显改善了肺部病灶吸收率、提高了强化期和巩固期痰菌阴转率，不良反应发生率较低，有较好的有效性和安全性［8］。中医药介入治疗结核病可提高机体细胞免疫功能、改善症状、减少药物毒副作用、减轻脏器损害、改善微循环和抑制纤维增生，促进病灶吸收和空洞闭合等特点。20世纪60年代起，龙华医院肺病科在邵长荣老先生带领下，在耐药性肺结核复治病例的诊疗和疗效评价中大胆引入中西医结合新思路，创制了“芩部丹”“保肺片”“复方三草片”等中成药制剂。通过中西医结合诊疗方法，不仅可以有效缓解结核病患者阴虚的症状、痰菌转阴性，还使部分患者多年不愈的结核空洞得以闭合，取得了令人瞩目的成效。现有数据显示，中医药治疗方案可提高耐多药肺结核患者的痰菌阴转率。中西医结合治疗痰菌阴转率为63.3%，纯西医对照组痰菌阴转率为54.1%，差异具有统计学意义（P＜0.05）［9］。

因目前我院临床肺结核患者较少，规培医生对“肺痨”这一疾病的掌握程度欠佳。故这部分内容，由邵长荣名老中医工作室成员继承人分享邵老创制“芩部丹”“保肺片”等中成药的中医科研历程，展示我科继承邵长荣老先生经验及学术思想的科研成果：我科自2008起承担国家“十一五”“十二五”传染病科技重大专项、重大新药创制项目。中医药治疗难治性/耐药肺结核兼具改善患者生存质量、降低继发疾病发生等复合优势，形成了一套具有中国特色的抗结核方案。以期提升规培医生科学人文素养的同时，看到中医药在治疗耐药性结核的优势，以提升中医文化自信。

四、课程实施

（一）学情分析

肺病科规培医生系中医或中西医结合临床医学专业毕业，在本科、研究生学习阶段，涉及医学史及温病学内容较少，加之该类课程多为选修课，所以学生对知识的掌握较薄弱，此外对中医药治疗肺系病的理解不够深入。

（二）教学方式与内容

采用小讲课结合病例讨论的方式。教学内容既涉及中医医学史、《伤寒论》、温病学说、中医内科学，又兼顾临床实战经验。

（三）教学目标

以了解伤寒论杀菌治疗思路、了解中医药治疗新冠感染及耐药菌感染、熟悉六经辨证及卫气营血理论体系为知识目标；以增加中医药文化自信为情感目标。

（四）教学评价

通过临床能力考核方式，评价学习成果，提高规培医生理论联系实际的能力，对表现优异的规培医生予以肯定表扬，并在出科成绩中予以体现。

五、目前存在的不足与展望

肺病科规培医生在科室轮转期间工作量较大，深度拓展学习中医医学史机会少，加之肺病科临床医师对中医医学史掌握熟悉程度不及上海中医药大学教师，故龙华医院肺病科拟与上海中医医药大学基础医学院进行合作，通过讲课形式讲述中医治疗感染性疾病发展史，以期有助于学生深入解读中医经典，进一步挖掘经典条文的中医文化内涵，提升学生的文化修养及内涵。

规培医生实际运用中医药治疗经验较少。对此，我们应鼓励规培医生，在掌握扎实的中医理论知识基础上，在带教老师指导下，为社区获得性肺炎住院患者、慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院患者开具中药处方，或行针刺治疗。在学习如何建立和谐稳定的医患关系的同时，直接观测患者病情变化，体会中医药介入感染性疾病的中医药疗效，进而增强中医药文化自信。

通过中医药介入感染性疾病治疗教学，可促使规培医生更好领悟中医药治疗感染性疾病的思路，激励其树立中医文化自信。进而生成从事中医药事业传承创新的内在驱动力，为日后积极投身中医药文化复兴，推动中医药走向世界做出应有的贡献。