鼻咽通气道在超重与正常体质量人群无痛胃镜检查中预防低氧血症的效果

邓康，刘明娟，袁孝忠，侯晓敏，李杰，姚明

鼻咽通气道在超重与正常体质量人群无痛胃镜检查中预防低氧血症的效果

邓康，刘明娟，袁孝忠，侯晓敏，李杰，姚明

嘉兴学院附属医院麻醉与疼痛医学中心，浙江嘉兴 314001

评价鼻咽通气道（nasopharyngeal airway，NPA）在超重与正常体质量人群无痛胃镜检查中预防低氧血症的效果。选取2019年11月至2022年2月于嘉兴学院附属医院接受无痛胃镜检查患者2000例为研究对象，根据随机数字表法将其分为NPA组和鼻氧管组，每组根据体质量指数（body mass index，BMI）进一步分为10个层级各纳入100例。鼻氧管组患者予常规鼻氧管吸氧，NPA组患者置入NPA后经该通道吸氧，氧流量均为4L/min。比较两组患者基础经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、胃镜检查时间与麻醉期间轻度、中度和重度低氧血症的发生情况及不良反应发生情况。NPA组正常体质量人群轻度、中度低氧血症的发生率均低于鼻氧管组，超重人群轻度、中度及重度低氧血症的发生率均低于鼻氧管组（<0.05）。相同BMI分层比较，与鼻氧管组相比，NPA组BMI≥23.0kg/m2者轻度及中度低氧血症发生率更低，BMI≥28.0kg/m2者重度低氧血症发生率更低（<0.05）。NPA组患者术中呛咳及离院前恶心呕吐、头晕头痛发生率低于鼻氧管组，但鼻黏膜出血发生率高于鼻氧管组（<0.05）。NPA的应用可显著降低超重与正常体质量人群无痛胃镜检查中低氧血症的发生率，且不良反应较少。

无痛胃镜；体质量指数；鼻咽通气道；低氧

鼻咽通气道（nasopharyngeal airway，NPA）是一种简易高效的通气装置，主要用于解除舌后坠所致上呼吸道梗阻。相比其他声门上通气道，如口咽通气道、喉罩、喉管等，患者对NPA耐受性更好，血流动力学更加稳定，可用于保留咽反射的浅麻醉或清醒患者，对改善上呼吸道梗阻具有较好疗效[1-2]。研究表明，在丙泊酚诱导和维持的麻醉中，NPA可有效降低低氧血症的发生率[3-6]。无痛胃镜检查中，多将NPA用于预防肥胖者[体质量指数（body mass index，BMI）≥30.0kg/m2]低氧血症的发生，但对于超重（BMI 25.0～29.9kg/m2）及正常体质量（BMI 19.0～24.9kg/m2）人群应用NPA的获益缺乏关注和研究。本研究旨在观察NPA在超重与正常体质量人群无痛胃镜检查中预防低氧血症的效果，为接受无痛胃镜诊疗乃至非插管全身麻醉的此类人群合理选用NPA提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月至2022年2月于嘉兴学院附属医院接受无痛胃镜检查的患者为研究对象，性别不限，年龄18～64岁，BMI 19.0～29.9kg/m2，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除严重心肺肝肾功能不全者、麻醉药物过敏者、鼻腔有肿物或血管瘤者、颅底骨折者、不能配合及耐受者。采用分层区组随机化，根据随机数字表法分为NPA组和鼻氧管组，同时每组根据BMI进行分层（区组），BMI 28.0～29.9kg/m2为1个层级，BMI 19.0～27.9kg/m2则以1个单位为间隔分为9个层级，共计10个层级，每层纳入100例，每组均为1000例，共计2000例研究对象。全部研究对象中，男996例，平均年龄46.83岁；女1004例，平均年龄47.30岁。本研究经嘉兴学院附属医院伦理委员会批准（伦理审批号：LS2019-252），所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

患者于术前禁饮禁食6～8h，入室后开放外周静脉，常规监测血压、心电图、经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2），左侧卧位，头枕与肩部同高。麻醉前预吸氧，NPA组患者选择较通畅侧鼻腔，滴入1%利多卡因+5‰麻黄碱混合液收缩鼻腔黏膜，水性润滑剂充分润滑NPA（ID 5.5～6.0mm，广州维力医疗器械股份有限公司）后将NPA沿垂直鼻面部方向缓慢旋转插入鼻孔，深度约为鼻尖至耳垂的距离，将鼻氧管出气孔塞入NPA外口；鼻氧管组患者常规鼻氧管吸氧。两组患者的氧流量均为4L/min。随后静脉注射酒石酸布托啡诺（批准文号：国药准字H20020454，生产单位：江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：1ml∶1mg）0.01mg/kg，再静脉注射丙泊酚中/长链脂肪乳（注册证号：国药准字HJ20150663，生产厂商：Fresenius Kabi Austria GmbH，规格：100ml∶1.0g）2.0mg/kg。待睫毛反射完全消失后开始进镜，两组患者胃镜操作同常规。患者有体动反应时追加丙泊酚0.6mg/kg维持麻醉。检查完毕退胃镜即刻停麻醉药。麻醉期间如SpO2<94%即为发生低氧血症，SpO290%～93%判为轻度低氧，立即托举下颌开放气道；SpO2<90%判为中度低氧，托举下颌同时立即增加氧流量最高至10L/min；SpO2<85%判为重度低氧，应停止操作并用球囊面罩装置正压辅助通气，必要时气管插管。收缩压<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或降低超过基础值30%时给予麻黄碱10mg，心率＜50次/min时给予阿托品0.5mg，必要时可重复。

1.3 观察指标

记录基础SpO2、胃镜检查时间（胃镜开始置入至胃镜退出口腔的时间）及麻醉期间轻度低氧、中度低氧、重度低氧的发生例数。记录术中呛咳、离院前头晕头痛、恶心呕吐、鼻出血（可见血丝即为阳性）、咽喉痛等不良反应及并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同BMI层级的两组患者的一般资料比较

不同BMI层级的两组患者的性别、年龄、ASA分级、基础SpO2、胃镜检查时间比较差异无统计学意义（>0.05），见表1。

2.2 两组患者不同程度低氧血症发生情况比较

NPA组正常体质量人群轻度、中度低氧血症的发生率均低于鼻氧管组，超重人群轻度、中度及重度低氧血症的发生率均低于鼻氧管组（<0.05）。相同BMI分层比较，与鼻氧管组相比，NPA组BMI≥23.0kg/m2的患者轻度及中度低氧血症发生率更低，BMI≥28.0kg/m2的患者重度低氧血症发生率更低（<0.05），见表2。

2.3 两组患者的不良反应发生情况比较

两组患者均未见吸入性肺炎、消化道穿孔、心搏骤停等严重并发症，未见声音嘶哑、吞咽困难、支气管痉挛、严重高血压或低血压发生。NPA组患者术中呛咳及离院前恶心呕吐、头晕头痛发生率低于鼻氧管组，但鼻黏膜出血发生率高于鼻氧管组（<0.05），见表3。

表1 不同BMI层级的两组患者的一般资料比较

注：BMI 25.0～29.9kg/m2为超重，BMI 19.0～24.9kg/m2为正常体质量

表2 两组患者不同程度低氧血症发生情况比较[n（%）]

注：BMI 25.0～29.9kg/m2为超重，BMI 19.0～24.9kg/m2为正常体质量

表3 两组患者的不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

目前我国无痛消化内镜诊疗已得到广泛普及，每年诊疗量十分巨大。无痛胃镜检查及治疗时间短，常采用非插管静脉全身麻醉。患者全身麻醉状态下接受胃镜检查时常出现低氧血症和CO2蓄积，其主要原因包括：①呼吸道不同程度梗阻，如肥胖、舌根后坠或麻醉后舌、软腭及会厌附近软组织松弛并在重力作用下发生软组织塌陷均可引起；②内镜可压迫呼吸道，阻碍通气；③药物作用，如丙泊酚、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等均有明显的呼吸抑制作用，可抑制患者对CO2的通气反应，甚至引发呼吸暂停。同时严重低氧、高碳酸血症还易诱发交感神经兴奋、心律失常、心肌缺血、颅内压增高等，对麻醉安全管理带来风险和挑战。

无痛内镜诊疗多采用丙泊酚进行静脉全身麻醉，具有起效快、作用时间短、苏醒迅速、不良反应少、耐受性好等优点[7]。但丙泊酚可引起呼吸抑制、气道阻塞和循环波动，与阿片类药物联用时尤甚[8-10],故减轻气道梗阻、有效通气与供氧对预防低氧血症尤为重要。布托啡诺为新一代的阿片受体激动剂，主要激动κ受体，故对内脏痛抑制作用优于单纯μ受体激动剂，且呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、药物依赖等不良反应较少[11]。

研究显示，相比传统鼻氧管吸氧，经NPA吸氧能有效减少肥胖患者无痛胃镜检查期间SpO2降低的发生率[12]。Müller等[13]研究证实NPA用于无痛胃肠镜检查时不但可减少低氧血症发生，还可减少低血压发生，但该研究并未关注患者BMI对低氧事件发生的影响。目前，NPA在肥胖、病态肥胖（BMI≥40.0kg/m2）患者非气管插管静脉全身麻醉中用于减轻气道梗阻、降低低氧血症发生率已被证实有效[2,14-15]，但在超重、正常体质量人群中的应用却缺少研究。另外，无痛胃镜检查中低氧血症时有发生，且少数呈现严重低氧，但NPA的使用并不甚积极，多数仅将其用于肥胖者或已发生严重低氧危机事件时的紧急气道干预措施，这对实现手术室外安全麻醉十分不利。究其原因可能在于NPA应用指征尚不明确，很大程度依靠麻醉医生个体认识，且BMI达何种范围时使用NPA具有降低低氧血症发生的明显益处，确实需要临床证据支持。

本研究显示，与鼻氧管组相比，NPA组正常体质量人群轻度、中度低氧血症发生率更低，超重人群的轻度、中度及重度低氧血症发生率更低。BMI分层比较，与鼻氧管组相比，NPA组BMI≥23.0kg/m2的患者轻度及中度低氧血症发生率更低，BMI≥28.0kg/m2的患者重度低氧血症发生率更低。表明应用NPA不仅能预防肥胖者无痛胃镜检查期间低氧风险，且对超重及正常体质量人群亦有明显益处。临床上习惯性认为肥胖者才易出现上呼吸道梗阻，超重或正常体质量者极少发生。其实在睡眠或镇静状态下，后者仍可发生明显气道梗阻。相比鼻氧管提供的“鼻前庭吸氧”，NPA能解除上呼吸道梗阻、减少氧气泄露、保证供给的氧气更多地到达咽喉部以实现“声门上吸氧”。尽管在BMI≥23.0kg/m2时，预防性使用NPA更多是降低术中轻度和中度低氧的发生率，但尽量避免缺氧和减轻CO2蓄积对高龄、体弱、合并心脑灌注不足、心肺功能衰弱等难以耐受缺氧者仍有重要意义。另外，重度低氧是危及生命安全的严重事件，处理不当可导致灾难性后果，必须尽量减少其发生。研究显示，与鼻氧管组相比，NPA组超重者重度低氧血症发生率明显降低，尤其是BMI≥28.0kg/m2者。因此，对这部分人群在实施非插管全身麻醉时应加大对气道的关注和支持，避免严重缺氧及相关诱导事件发生。值得提出的是，NPA的使用不仅可预防严重低氧事件发生，还能持续保持气道通畅以减轻CO2蓄积，即使在突发危机时也有助于实现迅速有效的加压面罩正压通气。

与鼻氧管组相比，NPA组患者术中呛咳及离院前恶心呕吐、头晕头痛发生率降低，但鼻黏膜出血发生率升高。NPA由医学硅胶材料制成，质地柔软，咽端斜口短且圆钝，从鼻腔置入既对鼻咽部黏膜损伤及刺激小，又不与胃镜共用气道，因此适合在无痛胃镜检查中使用。在置入NPA前选用较通畅侧鼻腔使用利多卡因+麻黄碱混合液表面麻醉及收缩鼻黏膜血管，并充分润滑以减轻摩擦，虽鼻出血发生率为2.8%，但均十分轻微，未见活动性出血。此外，NPA的应用使患者SpO2波动减少，有助于麻醉医生放心、及时地追加麻醉药物，故术中呛咳发生率降低。此外，NPA维持上呼吸道通畅，有利于预防通气不足所致缺氧及CO2潴留，维持循环稳定，减轻对脑血管扩张和脑灌注的影响，这有可能是该组患者术后头晕头痛、恶心呕吐发生较少的原因之一。

综上所述，NPA的应用可降低超重与正常体质量人群无痛胃镜检查中低氧血症发生率，且不良反应较少。

[1] 王杰, 蒋振华, 董钏, 等. 鼻咽和口咽通气道在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征多平面手术围手术期中的应用研究[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2011, 25(18): 830–833.

[2] 陈彦青, 彭玲, 林莹. 鼻咽通气道用于肥胖患者麻醉恢复期气道管理的效果[J]. 中华麻醉学杂志, 2009, 29(12): 1113–1115.

[3] 朱小兵, 吴论, 彭学强, 等. 超声引导腰骶丛阻滞联合鼻咽通气道用于合并肺部及腰椎疾病高龄患者髋关节置换术的可行性[J]. 中华麻醉学杂志, 2017, 37(7): 856–858.

[4] 张旭东, 朱涛, 张可贤, 等. 鼻咽通气道高流量给氧对长时间呼吸暂停者氧供及动脉二氧化碳分压的影响[J]. 中国临床医生杂志, 2019, 47(8): 964–967.

[5] QIN Y, LI L Z, ZHANG X Q, et al. Supraglottic jet oxygenation and ventilation enhances oxygenation during upper gastrointestinal endoscopy in patients sedated with propofol: a randomized multicentre clinical trial[J]. Br J Anaesth, 2017, 119(1): 158–166.

[6] SCHWARZ S B, WINDISCH W, MAGNET F S, et al. Continuous non-invasive PCO2monitoring in weaning patients: Transcutaneous is advantageous over end-tidal PCO2[J]. Respirology, 2017, 22(8): 1579–1584.

[7] NISHIZAWA T, SUZUKI H. Propofol for gastrointestinal endoscopy[J]. United European Gastroenterol J, 2018, 6(6): 801–805.

[8] BEITZ A, RIPHAUS A, MEINING A, et al. Capnographic monitoring reduces the incidence of arterial oxygen desaturation and hypoxemia during propofol sedation for colonoscopy: A randomized, controlled study (ColoCap Study)[J]. Am J Gastroenterol, 2012, 107(8): 1205–1212.

[9] Dossa F, Medeiros B, Keng C, et al. Propofol versus midazolam with or without short-acting opioids for sedation in colonoscopy: A systematic review and meta-analysis of safety, satisfaction, and efficiency outcomes[J]. Gastrointest Endosc, 2020, 91(5): 1015–1026.

[10] KIM M G, PARK S W, KIM J H, et al. Etomidate versus propofol sedation for complex upper endoscopic procedures: A prospective double-blinded randomized controlled trial[J]. Gastrointest Endosc, 2017, 86(3): 452–461.

[11] 吕帅国, 卢锡华, 杨铁军, 等. 酒石酸布托啡诺与舒芬太尼静脉自控镇痛对腹腔镜根治性肾切除术后早期康复的影响[J]. 中华医学杂志, 2020, 100(37): 2947–2951.

[12] XIAO Q, YANG Y, ZHOU Y, et al. Comparison of nasopharyngeal airway device and nasal oxygen tube in obese patients undergoing intravenous anesthesia for gastroscopy: A prospective and randomized study[J]. Gastroenterol Res Pract, 2016, 2016: 2641257.

[13] MÜLLER M, WEHRMANN T, ECKARDT A J. Prospective evaluation of the routine use of a nasopharyngeal airway (Wendl Tube) during endoscopic propofol-based sedation[J]. Digestion, 2014, 89(4): 247–252.

[14] 王效德, 潘阳阳, 乔南南, 等. 异丙酚在肥胖症患者无痛胃镜中的应用: 三种用药方式的比较[J]. 中华肥胖与代谢病电子杂志, 2018, 4(2): 103–107.

[15] 谯秋建, 王雷, 任玮, 等. 鼻咽通气管给氧改善无痛胃镜检查中肥胖患者血氧饱和度的临床观察[J]. 中华消化内镜杂志, 2009, 26(11): 602–603.

Effect of nasopharyngeal airway on prevention of hypoxemia during painless gastroscopy in overweight and normal weight population

Medical Center for Anesthesiology and Pain, Affiliated Hospital of Jiaxing University, Jiaxing 314001, Zhejiang, China

To evaluate the efficacy of nasopharyngeal airway (NPA) on prevention of hypoxemia in patients with overweight and normal body mass undergoing painless gastroscopy.A total of 2000 patients who

painless gastroscopy in the Affiliated Hospital of Jiaxing University from November 2019 to February 2022 were selected as the study objects. According to random number table method, they were divided into NPA group and nasal oxygen tube group, and each group was further divided into 10 levels according to body mass index (BMI), with 100 cases in each level. The nasal oxygen tube group was given oxygen through conventional nasal oxygen tube, and the NPA group was given oxygen through this channel after NPA insertion, and the oxygen flow rate was 4L/min in both groups. The percutaneous arterial oxygen saturation (SpO2), time of gastroscopy, the occurrence of mild, moderate and severe hypoxemia during anesthesia, and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups.Compared with nasal oxygen tube group, the incidence of mild to moderate hypoxemia was lower in normal weight people in the NPA group, and the incidence of mild, moderate and severe hypoxemia was lower in overweight people in the NPA group (<0.05). Comparison between two groups at the same BMI level, compared to nasal oxygen tube group, patients with BMI≥23.0kg/m2had the lower incidence of mild and moderate hypoxemia in NPA group, and patients with BMI≥28.0kg/m2had the lower incidence of severe hypoxemia in NPA group (<0.05). The incidence of intraoperative cough, nausea, vomiting, dizziness and headache in NPA group was lower than that in nasal oxygen tube group, but the incidence of nasal mucosal bleeding was higher than that in nasal oxygen tube group (<0.05).The application of NPA can significantly reduce the incidence of hypoxemia during painless gastroscopy in overweight and normal weight population, and with fewer adverse reactions.

Painless gastroscopy; Body mass index; Nasopharyngeal airway; Hypoxia

R614; R459.6

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.07.009

浙江省省市共建医学重点学科建设计划项目（2019-ss-ttyx）；浙江省区域专病中心建设项目（201524）；嘉兴市科技计划项目（2021AD30168）

姚明，电子信箱：jxmzdk@163.com

（2022–09–21）

（2023–01–20）