医疗失效模式与效应分析在结肠镜肠道准备中的应用效果分析

黄美雪 余雪平

作为临床常用评估系统流程的方法，医疗失效模式与效应分析具有前瞻性等特点，通过对根本原因进行分析并改进流程等方式能够降低缺陷发生率[1-2]。作为临床常用肠道疾病的诊断方法，电子结肠镜检查具有简单、有效等特点。结肠镜检查前进行肠道准备能够减少肠腔内细菌含量及粪便残渣，有助于顺利进镜并清晰观察肠道黏膜、摘取活检组织或标本以及进行结肠息肉切除等操作[3-4]。因此，肠道准备效果对肠镜检查结果可产生直接影响。当前，肠道准备方法日趋标准，尽管如此，仍有部分患者无法保证结肠镜检查前准备工作的充分性，肠道准备失败容易造成结肠镜检查失败或者导致漏诊风险升高，再次检查可加重患者的身心痛苦以及经济负担[5]。福建医科大学附属泉州第一医院自2020年1月起应用医疗失效模式与效应分析管理工具分析采用结肠镜检查与治疗的患者肠道准备失效原因，根据原因制定针对性防护措施，取得了较为理想的结果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取974例2020年1—12月在福建医科大学附属泉州第一医院接受结肠镜检查及治疗的住院患者，男性497例、女性477例，年龄27～79岁，平均（47.56±5.03）岁，便秘患者89例、腹泻患者67例，肠镜检查511例、息肉治疗463例。随机选取879例2019年1—12月在福建医科大学附属泉州第一医院接受结肠镜检查及治疗的患者，男性449例、女性430例，年龄27～79岁，平均（47.56±5.03）岁，便秘患者81例、腹泻患者62例，肠镜检查473例、息肉治疗406例。两组患者年龄、性别等基本临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。所有患者接受检查及治疗前均需做肠道准备工作，患者了解研究方案并自愿参与，研究方案获得医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：所选患者均无结肠镜检查禁忌。排除标准：（1）合并不全肠梗阻、有结肠手术史等可能对肠道准备造成影响者。（2）肠道准备不耐受者。（3）不能配合完成检查者。（4）存在肠道狭窄或者肠镜检出弥漫性病变者等可能对肠道清洁效果产生影响者。

1.2 方法

福建医科大学附属泉州第一医院自2020年1月起依照医疗失效模式与效应分析方法明确结肠镜检查与治疗前失效模式与相关原因。采取针对性措施解决需要优先解决的问题并对比和分析改进措施前后患者抑郁、焦虑等不良心理状况发生情况；评价患者对饮食及用药管理依从率、患者与护士对肠道清洁度的判断情况、肠镜医师对实施医疗失效模式与效应分析前后肠道准备效果。

1.2.1 成立医疗失效模式与效应分析项目团队

团队成员包括内镜室医生、消化科医生、护理部主任、护士长、护士等，主要负责采取有效措施提高结肠镜检查治疗前患者肠道准备成功率，对团队成员进行医疗失效模式与效应分析系统培训，应用医疗消失模式与效应分析系统步骤分析评估肠道准备失败原因并通过团队成员讨论等方式不断改进方案。

1.2.2 肠道清洁程度判定标准[6]

Ⅰ级：肠道准备理想且全结肠无潴积或者粪渣，可见清澈液体且量较少，视野清晰度较高，对进镜及观察等均不会造成影响；Ⅱ级：肠道准备良好，有少量潴积或粪渣，可见清澈液体且量相对较大，视野基本清晰，对进镜及观察等基本不会造成影响；Ⅲ级：肠道准备不佳，肠壁上黏附较多粪便或者存在明显的潴积表现，混浊粪便液体较多，视野模糊，对进镜及肠壁观察等均会造成影响；Ⅳ级：肠道准备差，肠壁内有大量粪水及糊状便，严重影响进镜及观察。由检查医生对肠道清洁度进行客观评价，肠道清洁：Ⅰ级及Ⅱ级，肠道不洁：Ⅲ级及Ⅳ级。

1.2.3 结肠镜检查治疗前肠道准备效果评价流程

检查及治疗前由责任护士对患者实施全面评估，包括心理评估及生理评估，有针对性地进行护理方案和计划制定并据此实施护理方案，于检查及治疗前10 min评价患者肠道准备有效性。

1.2.4 结肠镜检查与治疗前肠道准备失效原因分析

（1）护士宣教不全面且不同护士宣教水平存在较大的差异，所取得的护理效果也存在一定差异，宣教不全面导致患者对肠镜检查流程以及注意事项了解不足，部分患者容易出现情绪波动、精神紧张等负性情绪，对其便意可造成一定程度的影响。（2）随着时间延长患者记忆力减退，可能会出现遗忘医嘱等现象，无法准确按医嘱用药。此外，患者知识水平、受教育程度、理解能力等存在较大差异，护士未对患者实施针对性护理，部分患者理解能力受限，无法全面掌握肠道准备相关信息，难以保证治疗前肠道准备的充分性。（3）科室肠道前准备干预工作实施路径较为单一，效果不明显；路径未充分考虑患者遗忘曲线规律并及时给予患者提醒和指导，患者易出现忘记用药或者用药剂量错误等现象；对护士培训不到位，护士护理技能较差，难以取得理想的护理效果。

1.2.5 明确及肠镜检查与治疗前失效模式及原因

根据临床实际工作并依照美国国家安全中心严重评估及发生概率评估准则对发生概率评分标准与严重度评分标准进行修订。发生概率等级如下：经常发生（每天均可能发生）：4分；偶尔发生（每周均可能发生）：3分；不经常发生（每月均可能发生）：2分；极少发生：1分。失效模式包括患者依从性不高、疾病因素、记忆力；护士用药宣教不全面、饮食指导不全面、心理指导不到位；药物口干不佳。严重度等级如下：严重，结肠镜无法进入且无法观察，对患者诊疗可造成极大的不良影响：4分；具有丰富经验的操作人员可进镜，但是观察难度较大，患者可能需要重新进行肠道准备：3分；可进镜并观察，但是检查结果准确性会受到较大的影响：2分；可进镜并挂差，但是检查结果准确性会受到轻微影响：1分。优先控制环节为危急值≥8分的失效环节，参考《检验危急值在急危重病临床应用的专家共识（成人）》[7]进行评估。

1.2.6 结肠镜检查、治疗前肠道准备失效措施

1.2.6.1 加强健康宣教 结肠镜检查前健康宣教内容与力度与肠道清洁度存在重要关联，因此，护士必须充分重视结肠镜检查前肠道准备的健康宣教工作。护士应依照患者年龄、受教育程度、职业背景等对患者实施针对性健康教育，采用简单易懂的语言向患者详细介绍结肠镜检查操作过程、目的、重要性以及配合技巧，避免使用晦涩难懂的语言，除此之外，还需要向患者介绍检查后常见的并发症，以免出现并发症后患者出现恐慌情绪，引发不必要的心理及生理应激，常见并发症包括腹痛、腹胀等，通常在患者耐受范围内，穿孔及出血等并发症发生率较低。检查前需要倾听患者主诉以便对其检查依从性进行评估并根据评估情况做好检查前各项必要的准备工作，如服药指导及饮食准备等，再次向患者强调饮食准备的重要性和必要性，取得患者的理解，积极配合各项准备工作，如短时间内大量饮水，能够完全按照相关要求做好相应的准备工作。将肠道准备相关内容拍摄成视频以便宣教后患者再次观看，也可通过微信推送等方式便于患者随时查阅，有助于规范患者的行为，提高肠道准备成功率。检查期间需为患者提供连续、动态、系统且有针对性的健康教育，增强患者的信心，更加主动积极地配合检查。

1.2.6.2 解释指导流程化与具体化 护士耐心向患者讲解用药目的、药物作用、用药方法以及用药后反应情况，于检查前一天晚上8—9时各喝泻药1盒，次日检查前5～6 h各喝药1盒，均泡750～1 000 mL温开水服用。喝完4盒泻药后服喝西甲硅油（以200 mL温开水稀释）。若患者用药后存在严重腹胀等不适感，可适当减缓喝水速度并适量走动、按摩腹部，能够促进胃内药液排空，待症状好转后可继续用药。若用药后出现呕吐等异常反应时应及时补充药液，以免饮用量不足影响肠道准备效果。

1.2.6.3 实施个案护理 于标准流程的基础上为患者提供个案护理，充分掌握患者病情，胃肠功能较差或患有慢性便秘的患者存在肠动力障碍及肠道宿便等表现，对肠道准备质量会造成一定程度的影响，因此应于检查前应先评估患者平时的排便情况，必要时为患者提供胃动力药物、导泻药等口服，以使肠道准备成功率获得提高。患者服用泻药后30 min可通过适量运动及按摩腹部的方式促进肠胃蠕动，可促进大肠节奏型、推进性收缩，同时还能够使肠道对水分的重吸收得到减少，易于粪便排出。若患者不能起床活动，可指导其进行腹部按摩、翻身等床上活动，以右手掌自患者右下腹至左下腹进行按摩，控制好力度，由轻及重，避免用力过度。若患者排便效果不佳，可遵医嘱为患者提供协助。

1.2.6.4 为患者提供饮食指导 向患者与其家属强调合理饮食的必要性和重要性并通过书面形式帮助患者了解具体的检查时间以及饮食准备的具体要求，叮嘱患者不可进食薯类、水果、蔬菜等高纤维食物，如紫菜、青菜、木耳、海带、芹菜等，尤其不能进食香瓜、西红柿及火龙果等带籽或者带皮的水果，对自控力不佳的患者加强督查力度。若患者有长期便秘史，需及时告知临床医生，于检查前24 h进食半流食。单独控制饮食不能完全取得肠道准备效果，临床应根据患者排便情况配合应用其他辅助排便方法。

1.2.6.5 检查前进行有效评价 排出物无粪质且呈清水样为肠道准备有效标准，检查前告知患者再次排空大便，患者无便意也需如厕以促进肠道水分排出，护士对排出物情况进行观察以便判断肠道清洁度。

1.3 观察指标

（1）分析失效模式，包括患者因素、护士因素以及药物因素，统计危急值＞8分失效模式并分析潜在原因[8]。（2）对比医疗失效模式与效应分析实施前后肠道准备效果[9]，评价指标包括患者饮食及用药依从性差（经医护人员安慰患者鼓励后患者对饮食或者用药仍然存在强烈的抵触情绪，配合积极性不高）、患者存在不良心理、肠道清洁度判断错误以及医生满意度。

1.4 统计学方法

将所得数据录入SPSS 23.0统计学软件，计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。应用计算器V1.70进行数据分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 失效模式分析

危急值＞8分失效模式共计6项，分别为患者不按要求用药、长期便秘或者肠胃功能较差、患者遗忘肠道清洁度要求，不能准确判断、患者不能按照要求用药、患者存在焦虑或紧张等情绪以及服用药物后出现呕吐现象，导致用药量不足。见表1。

表1 失效模式与效应分析结果

2.2 医疗失效模式与效应分析实施前后肠道准备效果对比

实施医疗失效模式与效应分析后会患者饮食及用药依从性及医生满意度明显高于实施前，患者不良心理及肠道清洁度判断错误率明显更低，实施前后肠道准备效果差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 比较医疗失效模式与效应分析实施前后肠道准备效果[例（%）]

3 讨论

当前，受人们饮食结构及饮食习惯不断改变等因素的影响，肠道疾病发生率日益升高，肠镜检查为临床进行肠道疾病诊治的必要手段，保证肠道准备的充分性方能够确保结肠镜检查与治疗工作顺利开展，而肠道准备清洁效果可对结肠镜检查结果产生直接影响。现阶段，结肠镜肠道准备失败率较高，不但影响患者的舒适度和结肠镜检查依从性，还容易造成病情延误，导致患者治疗滞后，容易导致医患关系恶化，引发医患矛盾和纠纷。对肠道准备失效模式原因及效应进行分析有助于明确需要优先解决的相关问题并据此提出有针对性的整改措施，对于提高结肠镜检查治疗前肠道准备工作的成功率有重要意义[10-12]。

医疗失效模式与效应分析属于科学、高效的管理方法，可通过提供基本数据以及持续改进等方式进行管理，更加注重自我管理，强调发挥自身的主观能动性[13]。作为持续质量控制过程，医疗失效模式与效应分析能够对各个失效模式效应以及引发原因进行分析和汇总，同时能够对失效模式的风险程度实施排序，从而能够更加有针对性地采取针对性措施，首先控制主要危险因素，有助于推动风险管理的标准化，可使结肠镜检查的有效性以及安全性得到提高[14-15]。除此之外，医疗失效模式与效应分析更加注重事前预防，能够在第一时间内将风险因素排除在外，可最大程度的提高安全系数。

本次研究中，团队成员对肠道准备失效模式进行了前瞻性地分析并通过医疗失效模式与效应分析进行量化分析后得出危害评分不低于8分的失效模式共计6项，主要包括药物口感不佳、患者用药依从性不高、患者肠道功能欠佳、用药指导及饮食指导不全面。研究结果表明，实施医疗失效模式与效应分析后会患者饮食及用药依从性及医生满意度明显高于实施前，患者不良心理及肠道清洁度判断错误率明显更低，实施前后肠道准备效果差异有统计学意义（P＜0.05）。采用医疗失效模式与效应分析能够为患者提供针对性干预措施，如自患者依从性、疾病、记忆力以及护士用药宣教、饮食指导、心理指导以及药物口感等各个方面进行针对性干预，能够提高患者的肠道清洁度，对于缩短患者结肠镜检查时间、减轻患者不适感以及提高患者与其家属的满意度均有重要价值。

综上所述，应用医疗失效模式与效应分析对患者进行评估能够及时发现患者进行肠道准备时所出现的各类问题，有助于护士给予针对性和个体化的指导，同时还能够获得患者与其家属的配合及支持，有利于使患者肠道准备的依从性得到显著提高，进而可使肠道清洁度获得提高，对于提高结肠镜诊疗成功率大有裨益。文章中体现了中国消化内境诊疗相关肠道准备指南的临床参考或执行标准。