跪式体位和常规体位下手术治疗腰椎间盘突出症效果比较

吴端荣 王栋梁 吴昊

腰椎间盘突出症是指由于椎间盘发生退行性病变，导致神经受到刺激和压迫进而引起腰痛、下肢痛、麻木、无力、间歇跛行等症状，病情严重时患者可出现下肢不同程度的瘫痪和大小便功能障碍[1]。大部分患者在发病前常存在明显的腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，好发于老年人或久坐的人群。对于经物理治疗、药物治疗后无效，同时已发生功能性障碍时以手术治疗为主。髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的常见术式，通过摘除突出的髓核以及破裂的纤维环，解除对神经根和硬膜囊的受压，从而达到治疗目的。有学者研究中提出，采取跪式体位实施腰椎手术及治疗，具有操作视野清晰、手术切口小、康复速度快等多项优点[2]。为了进一步明确跪式体位经后路椎板单侧开窗减压髓核摘除术的优势，本研究将其与常规的俯卧位后路单纯开窗减压髓核摘除术进行对比，集中探究两种体位的手术对患者腰椎功能恢复情况以及治疗效果的差异，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以世界医学协会赫尔辛基宣言为前提纳入2019年6月—2022年6月于盐城市第一人民医院接受手术治疗的200例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，按照手术体位的不同将患者分为跪式体位组和常规体位组，每组各100例。文章中体现了《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》[3]执行标准。其中跪式体位组包括57例男性和43例女性，年龄34～64岁，平均（49.67±7.64）岁；病程10～37个月之间，平均（21.09±5.76）个月；身体质量指数（body mass index，BMI）18.46 ～ 25.68 kg/m2，平均（22.84±6.65）kg/m2；病灶阶段节段：16例腰3～腰4、35例腰4～腰5、49例腰5～骶1；常规体位组包括51例男性和49例女性，年龄32～65岁，平均（49.18±7.81）岁；病程10～35个月，平均（21.25±5.15）个月；BMI 18.05～25.48 kg/m2，平均（22.31±6.79）kg/m2；病灶阶段节段：14例腰3～腰4、36例腰4～腰5、50例腰5～骶1。两组患者的各项一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，本研究在获得盐城市第一人民医院伦理委员会的许可后方纳入研究对象开展研究，患者在家属的陪同下加入本次研究并签署同意书。

纳入标准：患者在研究前接受过3个月以上的保守治疗且治疗无效。

排除标准：（1）患者存在心功能、肾功能、肝功能等重要器官的功能异常。（2）患者为腰椎多节段的椎间盘突出或存在先天性的脊椎畸形、严重的腰椎管综合征、腰椎骨折等腰椎疾病。（3）患者存在严重的认知障碍或神经衰弱。（4）患者存在凝血功能障碍。（5）患者的一般资料不完整或中途自愿退出研究。

1.2 方法

（1）跪式体位组体位摆放：使用阶梯式手术床，以俯卧的方式使患者上身置于第一阶梯手术床上，并将双膝屈曲跪于第二阶梯手术床，类似于膝胸卧位。因患者的双膝在此体位承受躯体的大部分体质量，因此需要在双膝下方以及双侧髂前上棘下方放置软垫，同时调整患者的位置以尽可能保持患者腹部悬空减轻压力。同时将患者头部固定于头托上，可在患者的面部下方下面置一镜子，以便利于麻醉期间观察患者的眼睛和气管插管。

（2）常规体位组体位摆放：协助患者采取俯卧位，将头偏向一侧，置头圈保护耳廓不受压。双上肢向前屈曲，置于头的两侧，用束臂带固定于搁手架上，胸下垫一方垫与肩平。并在髋部垫一气圈以保护外生殖器不受压，保持腹肌及横膈正常活动，以免影响呼吸。双膝下垫一软垫，踝部垫一脾垫使足尖自然下垂，小腿上放一海绵垫约束带固定。

（3）手术步骤：根据术前影像学检查确认手术位置，并于椎间盘突出的相邻椎体棘突作为中心点做一5 cm的手术切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露棘突和棘上韧带，沿棘突两侧切开胸腰筋膜，于骨膜下剥离两侧的竖脊肌（骶棘肌），直至椎板外侧。剥离时用纱布垫填塞压迫止血。用自动拉钩向两侧牵开即可显露目标椎板，夹持棘突摇动定位，定位后先横行切断目标节段的棘上和棘间韧带。再以棘突剪和咬骨钳切除其棘突及其椎板。椎板切除后，显露出硬脊膜，用神经剥离子轻轻移除硬膜外脂肪，找到神经根，用神经剥离子轻轻将神经根向中线方向牵开，可见突出的椎间盘呈半球状隆起。用尖刀在椎间盘上作十字切开或环形切除。用组织钳伸入切口内将髓核取出。将小刮匙伸入椎间隙，彻底刮除残余部分。充分冲洗创口，彻底止血，放置引流1管，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期指标

在患者出院后，统计整合患者在围手术期间的各项指标，包括：手术时长、术中出血量、绝对卧床时长以及住院时长。

1.3.2 腰椎功能恢复情况

分别于手术前、手术后1周使用功能障碍指数（oswestry disability index，ODI） 及日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）对患者的腰椎功能进行评估，其中ODI指数是用以评估腰痛对患者日常生活影响的程度，该量表共10项条目，每个条目共6个选项，按照影响程度递减的顺序分别赋值0～5分，总分为100分，分数越高代表影响的程度越严重；该评分标准参考但海芬等[4]的研究。而JOA量表主要通过主观症状（9分）、临床体征（6分）、日常活动（14分）和膀胱功能（-6分）4个维度对患者进行评估，总分为29分，分数越低代表患者的病情及功能障碍越严重；该评分标准参考秦晓彬等[5]的研究。

1.3.3 临床疗效

在患者出院后，将患者的主观感受及腰椎功能恢复情况的改善程度作为判定患者临床疗效的依据，其中显效为：患者自述无腰部疼痛、麻木等症状，且ODI及JOA评分改善80%以上；有效为：患者自述腰部疼痛、麻木等症状明显减轻或发作频率明显降低，且ODI及JOA评分改善60%～80%；无效为：患者自述腰部疼痛、麻木等症状几乎无改善或有加重的情况，而ODI及JOA评分改善60%以下；该评分标准参考党靖东等[6]的研究。将临床疗效判定为显效及有效的患者例数纳入临床有效率的计算中，临床有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.3.4 不良反应发生情况

在患者出院后，统计整合患者在围手术期间不良反应发生情况，包括：下肢麻木、脑脊液渗漏、血肿及硬膜囊撕裂，将出现不良反应的例数纳入不良反应发生率的计算中，不良反应发生率=不良反应的例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

本研究中所涵盖的所有数据均经由SPSS 26.0统计学软件系统分析处理，计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标的对比

跪式体位组的手术时长、术中出血量、绝对卧床时长及住院时长均短于常规体位组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围手术期指标的对比 （）

表1 两组患者围手术期指标的对比 （）

组别 例数 手术时长（h） 术中出血量（mL） 绝对卧床时长（d） 住院时长（d）跪式体位组 100 1.32±0.26 108.25±30.24 2.74±0.52 9.46±1.26常规体位组 100 1.50±0.21 148.34±35.16 3.58±0.49 11.06±1.18 t值 - 5.386 8.645 11.757 9.269 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者ODI及JOA评分的对比

手术后1周，两组患者的ODI及JOA评分较手术前均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05），其中跪式体位组的ODI评分低于常规体位组，而JOA评分高于常规体位组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者ODI及JOA评分的对比（分，）

表2 两组患者ODI及JOA评分的对比（分，）

组别 例数 ODI评分 t值 P值 JOA评分 t值 P值手术前 手术后1周 手术前 手术后1周跪式体位组 100 81.34±8.1662.24±8.14 16.571 ＜ 0.001 12.64±3.5720.15±4.33 13.382 ＜ 0.001常规体位组 100 80.12±8.0765.35±7.79 13.168 ＜ 0.001 13.06±3.6118.64±4.87 9.205 ＜ 0.001 t值 - 1.063 2.760 - - 0.827 2.317 - -P值 - 0.289 0.006 - - 0.409 0.022 - -

2.3 两组患者临床有效率的对比

跪式体位组的临床有效率为94.00%，常规体位组的临床有效率为85.00%，对比可见跪式体位组高于常规体位组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者临床有效率的对比[例（%）]

2.4 两组患者不良反应发生率的对比

跪式体位组的不良反应发生率为4.00%，常规体位组的不良反应发生率为12.00%，对比可见跪式体位组低于常规体位组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生率的对比[例（%）]

3 讨论

腰椎间盘突出症是一种常见的多发的慢性疾病，据相关报道，在我国腰椎间盘突出症的发病率在15%左右，且男性多于女性[7]。椎间盘是脊柱椎体之间的连接结构，包括髓核、软骨板及纤维环3个重要部分，具有缓冲脊柱在活动中所承受的压力、维持脊柱正常活动的作用[8]。由于椎间盘长期处于高压状态下，同时缺少血液的营养供给，因此极易发生退行性改变，进而导致因突出的椎间盘压迫、刺激神经而出现的一系列临床症状[9]。而手术治疗则是通过多种方式去除导致神经产生压迫或刺激的突出物为最终目的。但在实际的手术中由于腰椎的生理弯曲导致无法将病灶部位完全的暴露在操作者的视野内，导致出现无法在单次手术中彻底的清除异常突出的组织，进而影响患者的手术治疗效果，这是目前困扰临床医生的主要问题[10]。经过临床医生长期结合实际的研究，提出一种能够保证手术效果的基础上更加充分地将病灶部位的手术体位——跪式体位。在任晓强等[11]的研究中提示，采取跪式体位进行髓核摘除手术能够有效地克服因腰椎生理性弯曲导致的病灶暴露不充分的缺点，进而提高手术治疗效果。同时在采取跪式体位进行手术时能够保持腹部处于悬空状态，避免了常规体位中因腹部受压导致的血液循环障碍仅引起的压力性损伤[12]。因视野清晰，手术时长及术中出血量能够有效地减少，同时局部血肿及神经损伤等因操作问题导致的不良反应发生率能够有效地降低。对比于常规体位的手术中能够规避因视野需要而做的较长切口，因此术后患者的康复进程较快，能够在短时内恢复腰椎的基本功能。

综上所述，在对腰椎间盘突出症的患者进行减压髓核摘除术时采取跪式体位，能够通过扩大操作者视野、充分暴露病灶部位，达到充分清除突出物的压迫、减少术中损伤及有效促进患者腰椎功能恢复的目的。