从《医学衷中参西录》探讨张锡纯论治脑中风

肖丰嘉，张 鼎，李 焕，李 焱，张 芝，贾 妮

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

张锡纯为清末民初贯通中西医学的代表人物之一，所著《医学衷中参西录》堪称理论结合实践的经典之作，所述理论师于前辈而有所发挥、立足中医而采西医之长。其中，张锡纯认为中风起病急骤，发展迅速，失治误治后病情加剧，多有气厥、大枯之象，非一般药物可挽回，若病情稍加拖延，轻则瘫痿不用，重则致死象继出，回天乏术。针对脑中风各阶段治疗，其论述具有中西融合、治标求本、主次分明的特点，在总结前人经验的基础上，参合西学，丰富和完善脑中风理论，对现代中医脑病学诊治脑中风起到了承前启后的作用。

1 脑中风的解剖生理基础——脑髓、脑气筋

“以脑髓为脏”这一概念早在春秋战国时期便有论述［1］，然直至明清之前，众医家并未认识到脑在人体中的确切作用，且未对其与感觉、运动和神志活动的关系做明确定义。明清时期，李濒湖提出“脑为元神之府”，王清任进一步指出人脑具有产生视、听、嗅等感觉及主管语言、思维的功能，论述了脑主神明理论。基于上述观点，张锡纯参合西医，明确提出脑与感觉、运动、神志活动相关，其功能的实现以脑气筋为枢机。

脑为髓海，作为一脏，与感觉、运动、神志活动相关，为诸功能之本源。一方面，凭借肾中真阴真阳之气酝酿，精微者由督脉上注颅内，氤氲其间而为先天；另一方面离不开后天大气，即宗气的荣养。宗气者，发于胸中，贯心脉以载血，自任脉上行入头，荣养脑窍。脑气筋，即脑髓神经，为现代医学中司感觉、运动、神志的各级神经。作为诸多功能实现的载体，依托脑髓之滋生充养，化而成形，延自脊髓，“入五官脏腑”“无微不到”［2］560-561。脑气筋与脑髓的体用关系使人之感觉、运动、神志活动有所生化，有所依托。

2 脑中风的病机辨治

张锡纯基于中医理论和西医解剖，创造性地将脑中风分为脑充血和脑贫血。此二者虽病机殊异，然皆从气血立论。脑充血者，因为肝胃气逆，夹血上冲，脑窍充血过多，挤压脑髓神经，故而引起头痛、眩晕诸症；脑贫血不可专归于血，其人胸中宗气大虚，不能助血上升，而成诸症。一实一虚，症状相似，却病机相异，治则不同。脑贫血的提出颇为新颖，既补充了脑充血理论，将气血致病论从虚实角度进行系统论述，又纠正了凡中风、眩晕等必言风痰瘀阻滞脑络的观点。

2.1 脑充血

现代医学认为，脑充血为血液充于脑窍。张锡纯结合前人之学提出血随气升，充塞于脑部，而为脑充血之证。根据脑充血部位的充血程度及与周围脑髓神经的关系，将此类中风分为充血、溢血、出血三个阶段。

患者因情志过极，其肝胃之气上升，而血随气升，脉流迫急，充于脑部。轻者脑脉充血而未至血出于脉管之外，故仅见头痛、眩晕、口眼稍有歪斜或肢体稍有不利。少许血液渗出脉管之外，挤压正常的脑髓神经，或压迫司感觉、司运动的神经，导致患者感觉或运动功能减退，则为溢血。充血更甚，气血升已，脑部脉管破裂，大量出血，若气血有复降之势，则见昏仆，后虽苏醒，但必见知觉迟钝、肢体痿废、神识言语不清等症；若气血升已无降，脉管突然破裂，大量血液流出管外，则导致突然昏仆，不省人事，为死证。这番论述参照西医解剖知识，开辟了以气血论述中风的具体演变过程，并对中风全过程做一论述，对后世用中医思维理解西医知识提供了范式［3－4］。

临证之时，根据疾病新久及充血程度，分阶段进行具体诊疗。脑充血先兆者，上盛下虚，有肝气上逆、胃气上逆、心神不宁之证，兼脉象弦硬而长无冲和之象，治当降气引血、平冲降逆。脑充血之时，轻者头痛伴言语、肢体稍不利，此时当平肝清热、降胃安冲，稍加引血。脑溢血者，可见肢体麻木、手足痿弱，其人血随气升，冲上较甚，此时应在平肝清热、降胃安冲的基础上加大引血下行的力度。脑充血日久、肢体偏枯者，脉象仍弦硬，治同溢血，切脉发现脉象平和后，当以化瘀之品化脑中瘀血，并宣通气血、畅达经络。然偏枯之症，服药仍不能完全缓解，以其关节经络瘀滞已久故也。

2.2 脑贫血

张锡纯认为，脑贫血为脑部存留之气血亏损，治疗多从气血立论，结合西医“心有四脉通于脑”的观点，提出宗气虚则无法辅心行血、血液无法上灌于脑。宗气者，积聚于胸中，贯心脉而助心气，气行则血行，心血方可上行注于脑中，脑髓得充，则神机得用，肢体官窍通利灵活。脑贫血可见头目眩晕、精神昏聩及头目不充导致的空痛、麻木、紧缩之感，甚则昏仆，而呼吸短气、怔忡均与宗气不足、胸中气血失养相关。此种脑贫血不专为西医的脑系疾病，颈部血管狭窄、低血压等症状相似者，均可归入其中。

脑贫血者，治当大补气血。因胸中宗气大虚，气不行血，故脑中充养不足。脉象迟微弱者，当峻补胸中宗气，以助血液上行；脑髓充养不足，补有形之血，防峻补宗气以致燥烈反而伤气，使治疗做到形气兼备。若宗气虚寒，不能助血上行，以致脑中贫血乏气；或宗气虚寒之极下陷，呼吸可至顿停，当回阳以救虚寒，升举以防气陷甚至气脱。贫血日久，脑髓神经无以荣润，宗筋迟缓而无法主运动，感觉神经失荣则偏身麻木，故在大补气血的基础上，通经活络、接续筋脉。

3 脑中风的选方用药

张锡纯遵循方从法立的原则。①脑充血先兆期，善用建瓴汤加减，使脑中之血顺势而下，其证自愈，并依据“引血下行之药加破血之药以治之”的原则，形体壮实者加大黄，不壮实者加桃仁、丹参等。②脑充血时，当平肝清热、降胃安冲、引血下行，以镇肝熄风汤为主方。牛膝为治标之主药，引上部之血下行；龙骨、牡蛎、龟甲、芍药镇息肝风；赭石降胃降冲，助牛膝引气血下行，减轻脑中过充之血；加玄参、天冬引肺中清肃之气下行以镇制肝木；另加熟地黄、茱萸肉补肾敛肾，以防肾中真阴虚损，不能维系真阳，真阳脱而上奔，挟气血入脑等［5］。③溢血后充血日久，肢体偏枯，关节经络之间瘀滞已久，用干颓汤、振颓丸、养脑利肢汤等通气化血之品。以鹿角胶补髓；乳香、没药开血痹，使经络气血流通；制马钱子开通经络、透达关节；上药用之恐气血过耗，故黄芪、人参与之，稍补气血［6-7］。

脑贫血以当归补血汤为主方，用大量黄芪补气、当归补血，在气血并补、血荣于上的基础上，据症用药，如柴胡、桔梗以治呼吸短气，熟地黄、干姜以治畏寒制冷，干姜、陈皮以治寒痰等。对于脑贫血所致的肢体痿废不用，其时未久，可用干颓汤补气养血、通经活络，黄芪、当归、枸杞子、山萸肉等补气血肝肾，乳香通经活络。张锡纯认为肢体痿废与督脉相关，督脉为脑髓神经之根，故用鹿角胶补髓以治痿。服用干颓汤多剂痿废仍未明显缓解者，当用补脑振痿汤以增强补肾通督、续接血管神经之能。以胡桃肉代替干颓汤中枸杞子，可增强补肾之力；用地龙、虫接引血管神经；兼用马钱子灵活神经［8］。

4 医典医案

4.1 脑充血门［11］703

孙左，年愈五旬，性情急躁，素有头痛、眩晕。遇拂意之事，遂昏仆，移时苏醒，醒后左侧肢体痿废，伴麻木，言语蹇涩，手可略动而屈伸不利，足可立不可行，数度延医，皆无显效。张氏诊之，其人诉心中有热上冲胃口直达脑中而至头痛，切其脉左右皆弦硬，右部更甚。诊断：脑充血兼偏枯，治以活血化瘀、通经活络。药用：山药、生地黄、生赭石、怀牛膝、杭芍、柏子仁、白术、乳香、没药、土鳖虫、鸡内金、茵陈，七剂，共煎汤一大盅，温服。

按：患者中年男性，因情志不遂，郁而化热，使肝胃之气挟妄行之血上冲，冲塞于脑部，故初起头痛眩晕。其人未曾延医。脑部充塞之血流未及舒缓，而骤遇情绪大波动，故肝胃之气升动，使脑脉血流迫急更甚，脉管破裂，血液出于脉管之外，压迫右侧司运动之神经，故见其左侧偏废不用；压迫右侧司感觉之神经，则对侧偏身麻木；损其司言语之神经，故言语蹇涩。然其自行苏醒，故可知血随气升而复降，故病情有转圜之机。后延医许久，其偏身麻木、运动不利症状仍未缓解，言语蹇涩及头痛症状仍存在，表示其虽无溢血，然充血仍存。

故其组方首要解决其血充于脑之证，用怀山药、白芍、赭石、生地黄以平肝清热、降胃安冲。至张锡纯处就医，病逾一年，其肢体经络迟钝已久，若专以平肝清热、降胃安冲，有养虎为患之嫌，故兼以破血通络之乳香、没药、土鳖虫，加柏子仁以安神润肠，用茵陈以解郁复萌肝气之升动。

4.2 脑贫血门［11］465

于右，年过四旬，自觉气短，胸中满闷，言语动作渐觉不利，头目昏沉，时作眩晕。他医诊治时投以开胸理气之品，四肢猝然痿废。后又改用补剂兼开气之品，服药后痿废加剧，渐喑。张氏断之，切其脉沉微缓，右部尤不任循按。诊断：脑贫血痿废，方选补脑振痿汤加减，治以大补气血，后可言语，扶墙而行，辨证加减，投之干颓汤，药用：鬼箭羽、当归、枸杞子、山萸肉、乳香、没药、鹿角胶，十剂后，脉搏又较前有力，起卧自如，然行走仍需人助，言语稍能达意，头目昏沉亦见轻。

按：患者中年女性，因其胸中大气及中焦脾胃之气虚陷，前医误投开胸理气之品，伤其大气及中气。脾胃之气不足，无法奉心化赤，宗气下陷，无法辅心行血，血液生化乏源，且无大气载之上灌于脑，脑髓神经无以濡养，致所司失职，而呈精神昏聩、头目虚眩、肢体偏枯；舌者心之苗裔，脾脉连舌本，心脾气血不足而致渐喑；神经失养则神明无主全身，难司舌之运动；血不足则脉管不充，气不足则行之无力，故脉象沉微缓，右部尤不任循按；患者虽表示胸中满闷，但其满为虚满，短气故也。

组方首当大补气血，升举大气，此后脉象较前有力，此时应攻补兼施，标本兼治，方选干颓汤、补脑振痿汤以补气养血、通经活络，临证方药加减灵活多变，坚持效不更方，药到病除，更加值得临床借鉴。

5 结语

中医脑病学在古代文献并未有专著论述，但历代医家均有对脑相关思想理论的记载。自西医东渐以来，中医脑病学说有了较大的发展，并且逐渐延伸到脑的生理、病理、解剖等方面研究，更大程度上丰富了脑病的治疗。张锡纯先生作为近代医学大家，对中医脑病学有自己独到见解，在脑充血、脑贫血等众多脑系疾病方面理论精湛，治法独到，用药考究，疗效突出，创立了大量的经典医集名方，对现代脑病学的发展，乃至现代脑病临床实践具有重要的指导意义［9-10］。《医学衷中参西录》记录了大量张锡纯先生论治脑中风疾病方面的重要思想，理论见解精进独到，方药灵巧多变，实为中华医学之珍宝，值得后辈医者认真研读。