探析《金匮要略》气血水理论辨治中风

任月乔，吴 珺，赵志恒，周 震

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

《金匮要略》是张仲景辨治内伤杂病的专著，确立了中医辨证论治的治则治法，其中气血水理论是张仲景论治心、肾等脏腑相关病证的基础理论之一［1-2］。《金匮要略》论述中风的条文有3条，从脉象上来看其病机为内虚邪中；其症状表现各异，轻者感觉障碍，重则运动障碍，甚或出现言语不利和意识障碍［3］55-56。从《金匮要略》所论述中风的脉证可知，其与现代医学所述的脑血管疾病有相似性，因此该书对现代脑血管疾病的治疗有一定借鉴与指导意义。现结合中风脉证及其病机特点，探讨临床应用气血水理论辨治中风，以与同道商榷。

1 气血水理论与中风的关系

日本古方派医家吉益南涯热衷研习张仲景辨证思想，首倡“气血水说”，认为血水之动，赖气之推行，“三物之精，循环则为养，停滞则为病”，气变、血凝、水滞三者郁滞成毒，诸病始生，症状各异，治疗上重视用药与临证结合，将药物按功效分为气、血、水三类［4］。后经各路医家的经验和临床实践，“气血水说”逐渐演变为气血水理论。气血水理论的雏形首先出现于《金匮要略》的水气病篇，该篇提出了气分、血分、水分的概念。该理论指出气分、血分、水分不是独立的系统，正常情况下三者处于动态平衡，正如阴阳之间的转化，若邪气入中某一分则牵一发而动全身，似六经之间的传变、并病。

该理论的要点如下。①视气、血、水三者为统一整体。气、血、水三者关系紧密，早在《黄帝内经》中就有论述，提出“血汗同源”“津血同源”，认为血水不可分；《血证论》指出：“载气者，血也；运血者，气也”，亦论述了气血共生。②注重邪中一分必然损及他分的动态病理过程。如“气分，心下坚……水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”，指出气水并病，当气水同治，即温阳散水；“病有血分水分……去水，其经自下”，此以妇人闭经与水肿出现的先后顺序为例，指出血水并病，当血水共治，应结合临床以辨证论治，或活血利水，或养血渗湿。③在辨证论治的基础上注重并治与调和思想。“夫和实生物，同则不继”，调和之法，则“寒热并用之谓和……平其亢历之谓和”。张仲景以行气消痰、开阳导邪之法治痰饮，“温药和之”，用药以甘温振奋阳气、辛温开发腠理、苦温通利水道，可见其调和之义在于和而不同［5］。故张仲景辨治中风，调气重在通行阳气，调血意在活血养血，调水总不外祛痰化湿。

气血水理论浅显易懂，临床可将其应用于中风治疗。中风的病机特点为“内虚邪中”［3］，而人身之内不外乎气、血、水（津液）。“血不利则为水”，“血不利”则脑络瘀阻，病血盘踞于脉络中，导致脉络中正常的津液无处可去，溢出脉外；“则为水”即变生病水，又病水阻遏气机，气行不畅，血运无力，加重病血，这与普遍认为中风后关注脑水肿或其他脑病发生的观点并行不悖［6］。张仲景简要六字，既指出血与水之间的关系，又以此拓展，启发气、血、水三者之间相互影响、相互为病。因此，气、血、水三者的动态转化失调，对中风病的发生发展有重要影响。

1.1 气病——阳气失其根

中风常发生于年老体弱或禀赋不足者，其共同特点在于阳虚。《黄帝内经》已明确指出阳气是人身之根本，“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”［7］，认为阳气与身体健康和寿命长短息息相关，只有阳气充足，才能发挥其卫外御邪的功能，风邪无所中，所以阳气失其根是中风发病的关键。阳失其根，耗散于外，在体表无力抵御邪气入中，在体内无力驱邪外出，此即阳虚邪中，发为中风。王永炎教授也认为中风的病机为“阳虚化风”，阳气虚则气化无力，水津布散失约，变生瘀血，脑络受阻进而发为中风［8］。此外阳气渐虚，无力运血，气病及血，血停脉中久而成瘀，瘀血内阻脑络，又病血无力守气，加重阳气耗散脉外，正如唐宗海云：“运血者即是气，守气者即是血”［9］，张介宾亦云：“气不化精而化水”［10］513，阳虚无力化精，气病及水，病水聚集成痰浊，阻塞脑窍，发为中风。

1.2 血病——瘀血塞其道

血病总不离“瘀”。张仲景辨治杂病注重脉象，“紧则为寒，浮则为虚”“迟则为寒，缓则为虚”均指出机体在荣卫不足的基础上感受风寒邪气［11］，气血本就不足，加之贼邪暗耗，血少不能充盈脉道，虚则致瘀，血停脉中久成瘀血，恰如张介宾所说：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞”［10］580，此为血虚致瘀。同时“血者喜阴而恶寒，寒则涩而不流”，机体阳气不足，加之感受风寒，阳虚生内寒，重寒则寒凝血瘀。综上可知无论是血虚致瘀还是血寒致瘀，总关乎病血阻塞脑窍，神机不通，瘀血生风，发为中风［12］。瘀血阻塞脑窍，血中正常津液溢出脉道形成病水，变生痰浊水湿，蒙闭神窍，血病及水，加重中风的发生。况血病不离乎水，瘀血化水而为肿，临证中影像学检查常显示大脑梗死灶周围有环形低密度水肿带，国医大师张学文教授将中风患者继发脑水肿归为颅脑水瘀证，颅脑水瘀，即颅脑血瘀，病血阻滞脑络，血不利则为水，瘀血与病水相互作用又互相为病［13］。

1.3 水病——痰浊截其源

《黄帝内经》认为人体之津质稀可转化为汗液，质稠可“泄泽补益脑髓”，津液流经脑窍，补益脑髓，脑清髓满则贼风邪气无处盘踞。一旦邪入脑府或髓海不足，则易与津液搏结，津生痰，液化浊，痰浊截断神机、闭阻脑窍，久而生风，发为中风［14］；此外邪入胃府，胃热盛，炼津以为痰浊，加重脑窍闭阻，堵其神机出入之窍。一方面，津血同源，津伤血凝，痰瘀交结，壅滞脑络，是水病及血；另一方面，一阳生于二阴之中，坎为水，阳气生于阴水之中，此即水可生气，“气生于水，即可化水，水化于气，亦能病气”。水停不化，阳气不生，无力蒸腾津液加重其变生痰浊，蒙蔽脑窍，是水病及气。

2 从气血水理论辨治中风

《金匮要略》：“邪在于络，肌肤不仁……舌即难言，口吐涎”［3］56。将中风按照病情的浅深轻重进行辨证。邪留经络，轻则肢体麻木，重则活动不利，治以侯氏黑散，气血津液并调。邪中脏腑，脏即心，心受邪扰，则舌纵、廉泉开、神明乱，治以防己地黄汤，滋阴安神；腑属胃，胃热盛，蒸津液，结痰涎，塞窍道，则惊痫抽搐、四肢瘫痪，治以风引汤，泄热涤痰。

中风急性发作期，出现神志病证者，治以防己地黄汤滋阴息风；中风恢复及后遗症期，治以侯氏黑散填窍息风；临床上凡有热象者，无论是出血性还是缺血性中风，均可治以风引汤镇潜息风［15-16］。

诸附方辨治中风时亦体现气血水理论，如《古今录验》续命汤治疗中风中脏腑者，寓调气于补血之中、调血于温通之内，气血双补［17］。临证常运用此方治疗缺血性中风发作期，并收获良效。然《金匮要略》中风篇诸附方是否为张仲景原创尚且存疑，后世医家各执己见、众说纷纭，本篇不做详细论述。

2.1 调和气血，不忘治水

“防己地黄汤：治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”［3］57。“无寒热”排除表证；“脉浮”提示虚证，阳气外盛，在内空虚；“浮者血虚”，阴血内虚，血虚致瘀，从而阳虚、血瘀生风，发为中风。从症状上看，“妄行”是对“如狂”的进一步描述，《伤寒论》云：“其人如狂，血证谛也”，认为瘀血可导致发狂；“独语”见于《伤寒论》阳明病篇“不大便五六日……独语如见鬼状”，认为邪从燥化，肠腑燥实，心阳受扰，故胡言乱语。临证中防己地黄汤用于治疗中风急性发作期或病证迁延日久反复发作，证属阴虚风动、虚火扰及心神者，发作时出现以躁狂、胡言乱语等为主的神志症状［18］。大剂量生地黄甘润，一则滋血分之真阴，二则泄血分之虚热，三则通利大便，其滋阴血以息内风、清虚火以安心神，为本方主药。临证常见中风患者久病后不仅肌肉萎废并且皮肤枯燥，予大剂量生地黄滋阴调血，相当于西医补液、扩充血容量之功效。桂枝、甘草辛甘化阳，通行阳气。防风，顾名思义，入走气分，祛气分之风寒邪气，以酒浸渍，取其助诸药升阳散邪之意。防己用量最少，取其利水之义，体现张仲景既病防变的治未病思想，调和气血以息风之中，不忘治水，防止传变。然临证不可拘泥，有上述症状之阴虚非中风者，如癫痫、血管性痴呆者皆可以此方为基础进行加减。张仲景调和气血思想也启发了后世医家对中风的组方用药，如补阳还五汤与血府逐瘀汤的创立［19］。

2.2 调和气水，重在调气

“风引汤：除热瘫痫”［3］57。由方测证、以证论方可知，“瘫痫”为症状言，瘫即瘫痪，痫为抽搐，临证中用此方既治缺血性中风之四肢瘫痪，又治出血性中风之痉挛抽搐，证属阳热亢逆、痰浊上扰清窍者。临床上常见此类中风患者大便不通、舌苔黄厚腻且口中异味，以胃有热，热炼津液成痰。赤、白石脂共用收敛痰浊，配合滑石“通六腑九窍之津液”，导邪下泄，且药理学研究表明，滑石内服可保护胃肠黏膜，即使大黄急泻中焦之热，也不易伤及肠胃［20］。此方有桂枝甘草龙骨牡蛎汤诸药，取其温补阳气之义，与甘草、干姜相配，补阳又复气；石英等金石之品质重，安神又守神。中风后遗症期患者以阳虚居多，其人表现常为动则少气、易疲劳、畏寒、手足冷等一派阳虚之证，然内生痰浊实邪更伤阳气，阳气重伤，急当补气复气。上述诸药气水同治，正如唐宗海所谓“气水本属一家，治气即是治水”。

2.3 调和血水，活血利水

虽然张仲景在中风病篇未提及调和血水之方，但联系全书，其在水气病篇提出的“血不利则为水”，已将其理示于众人。此法多适用于中风后遗症期，证属瘀阻脑络者。瘀血化水则肿，导致正常脑组织受损，脑室扩大，故此类患者临床多表现为认知障碍、记忆力减退等。依据气血水理论，颅脑血分病当以祛瘀活血为法，如后世之通窍活血汤治疗中风后遗认知障碍［21］。麝香芳香走窜透入脑髓，行颅脑血分之滞；桃仁、红花活血力专攻；赤芍养血；川芎载诸药上行头面，直达病所以祛瘀，病血去则病水不生，无以蒙蔽神窍，治血兼治水。此外临床上亦有运用桂枝茯苓丸治疗缺血性中风发作期，属邪中经络者。发病初期，瘀血闭阻脑窍，常表现为单侧肢体感觉异常或言语不利，予牡丹皮、桃仁化瘀消癥，茯苓利水，血水共治；桂枝扶阳，芍药滋阴，阴阳并调［22］。血脉调达则风邪无所中，痰浊无源生，中风无因发。又“丸以缓之”，用药非峻猛之品尤其适用于老年体虚病久患者。气血水理论结合辨证论治，临证当“有是证用是药”，不必拘泥古方，血水并病则血水并治，熟练运用气血水理论，结合舌脉，分析病证，再遣方组药。

2.4 调和气血水，填窍息风

“侯氏黑散：治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者”［3］38。治中风后遗症期，证属邪盛风动、气血两虚者［23］。方后注：“六十日止，即药积腹中不下也”，喻嘉言说：“仲景取药积腹中不下，填窍以熄风”，可知喻嘉言认为侯氏黑散为填窍方［24］。心中恶寒提示心阳虚，用桂枝、干姜振心阳，配合防风、细辛以通一身表里之阳。《黄帝内经》云：“邪害空窍。”临床上中风患者颅脑CT或MRI常显示低密度灶、脱髓鞘改变、脑萎缩等，此种影像学改变可抽象理解为髓海不足，邪害脑窍。“大风”提示感邪深重，久伤气血，人参、茯苓、白术、当归、川芎乃四君子汤去甘草，四物汤去熟地黄、白芍，助阳气通行，行血中瘀滞，诸药并用，填窍息风。质轻之桔梗引诸药上行头面又通络；质重之矾石最化痰浊，痰除络通，阳运胃用，涤痰以息风；黄芩清热祛邪不动血，即唐宗海谓“清火即是补血”，与菊花、牡蛎配伍滋水清肝以息风。阳气充盛则水液输布，津血充足则气有所归。全方标本兼治，上下并行，调和气血水，填窍息风。临床上中风后遗症期患者因疾病迁延日久，气血津液俱伤，四肢不得濡养而遗留半身不遂、肌肉萎废等，应用此方填窍以息风，兼顾气、血、水最得仲景之意，故以此治之。且实验研究证实，侯氏黑散可有效调节脑缺血后炎症反应微环境、抑制脂质过氧化反应，减轻脑血管缺血损伤的同时还可保护中枢神经细胞［25-26］，故中风先兆和发作期及时应用此方，可缓解症状，提高预后。

3 结语

气血水理论作为《金匮要略》的一条暗线贯穿全书，将中风与构成人体的三要素密切联系，同时指出病气、病血、病水互为因果、相互为病。张仲景提示后世，在脏腑辨证的同时不忘气血水，中风病在气，重在通行阳气；病在血，强调活血祛瘀；病在水，不忘健脾利水。气、血、水之间相互转换，以调和气、血、水作为治疗大法，临证不可拘泥，当辨证施治。方证相对，三者并调，中风诸证则愈。由此可见，气血水理论应用范围广泛，值得深入研究并继承发展。但并不意味气血水理论与其他辨治理论相互矛盾，事实上气血水理论可渗透在其他辨治理论之中，亦可以作为辨治的协助手段。