胰十二指肠切除术中精准解剖要点

李 汛，宋晓静，郑 燕，丁方回，，倪海旭，骆 伟

1.兰州大学第一医院 普外科（兰州730000）；2.兰州大学第一临床医学院（兰州 730000）

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头、钩突及壶腹周围良恶性肿瘤的重要手段之一[1-2]，在治疗胰头与壶腹周围肿瘤方面，标准或扩大的PD为其常规术式[3]。随着机器人胰十二指肠切除术（robotic pancreaticoduodenectomy，RPD）、腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）的技术积累及手术器械的完善，多种技术手段回哺、充实了胰十二指肠切除技术。使得PD围手术期总体死亡率及并发症发生率均显著降低[4-5]。即便如此，PD 手术操作的复杂程度及围手术期病人管理的高风险性仍给广大外科同道带来困惑。因此，本文将围绕PD 手术过程中胰腺钩突完整切除、海德堡三角清扫、联合血管重建等难点分别进行解析。通过对各中心经验进行评述，强调“动脉优先或钩突先行”理念下围绕肠系膜血管进行精细解剖的重要性，以期为临床术中抉择提供借鉴。

1 完整的胰腺钩突切除

1.1 胰腺钩突完整切除的必要性

PD手术过程中主要包括残胃、胆管、胰腺颈部、空肠及后腹膜五个切缘。其中前四个切缘已受到外科同道重视，做到R0切除也较容易。而胰腺钩突被完整切除与否对于之后腹膜可实现R0 切除与否起着重要作用[6-7]。另外，若未实现钩突完整切除，留存的胰腺钩突会在腹腔内暴露，易造成术后引流液淀粉酶增高，引发单纯性胰漏，术后肠蠕动恢复延迟[8]，并增加腹腔内感染[9]，围手术期腹腔延迟出血[10]等并发症的风险。因此，无论从肿瘤学角度还是解剖学角度来讲，完整的切除胰腺钩突意义重大。

1.2 胰腺钩突完整切除操作要点

胰腺钩突经右后环绕于肠系膜上血管，其血供也经数支血管发出于肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）后方而回流于肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）右侧及后方。不管机器人手术、腹腔镜手术还是开放的PD手术，胰腺钩突的解剖和游离均是手术的关键所在，PD手术的主要风险也存在于胰腺钩突与肠系膜上血管的分离过程中。多数情况下，围手术期的腹腔引流液淀粉酶升高的原因可能源于钩突部分残留。

PESSAUX 等[11]在2006 年针对钩突完整切除首次建立了后入路的动脉优先操作，率先对SMA进行游离，降低钩突处理过程中的风险。此后围绕SMA进行上入路、前入路、右后入路和左后入路等陆续被报道[12-13]。多项实验证实，SMA 动脉优先入路除了有助于完整解剖游离钩突，同时能够较早评估累及动脉与否，防止姑息性切除，有助于减少术中出血量，还可使后续的联合静脉切除更具便捷性。综上，SMA 优先入路对PD中完整切除钩突有利。此外，国内外多项实验结果也显示，对胰腺钩突行SMA 优先入路处理，术后病理学检查表明各标本切缘皆呈阴性，较好地保证了手术根治效果[14-15]。

2 注重海德堡三角的清扫

2.1 海德堡三角的定义

“海德堡三角”是指肠系膜上动脉、肝总动脉与肠系膜上静脉、门静脉所组成的三角形区域[16]。这一概念最早在2017年被德国海德堡大学医院团队所提出，该中心通过回顾性分析2006年7月至2014年6月就诊的1 197例可切除胰腺癌病人的临床资料，发现该三角形区域是肿瘤局部复发的高发区[17]，通过清除这一区域内所有淋巴组织、血管及神经组织，可以最大程度降低局部复发率[18]，改善病人预后。

2.2 海德堡三角清扫的操作要点

目前各种指南中针对胰腺癌根治术中R0/R1切缘的表述尚不完全一致[19]。我国通常采用欧洲标准，R0的标准为切缘内1 mm 未见肿瘤细胞浸润[20]。多项实验结果显示，清扫海德堡三角组76.9%病人组织标本的阴性切缘在1 mm 以上，且较对照组显著偏高，清扫海德堡三角能够使胰头癌根治术的R0 切除率大幅提升，降低局部复发风险[21-22]。

行PD 手术时，清扫海德堡三角的概念与“扩大的淋巴结清扫”并不完全相同。多项研究[23-25]证实，清扫海德堡三角在提高R0切除率的基础上，均会不同程度的增加手术时间，手术时间的长短与外科医生的学习曲线、病人血管裸化难度存在联系。此外，也有研究提示清扫海德堡三角后病人患淋巴瘘几率大幅提升，而诸如出血、胆瘘与胰瘘等其它重要并发症的发生率同对照组相比未见上升[26]。这可能与该三角区域内多有淋巴管主干及较粗的淋巴管有关，而该类研究中多采用能量器械进行清扫，除了关键血管，行冷分离或经由生物夹夹闭血管的几率很低[27]，因此可考虑弃用能量器械，改用物理结扎（或缝扎）行直接离断，从而防止淋巴瘘的出现。

3 联合血管切除重建的时机与方式

3.1 联合血管切除的分类

针对美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南界定的不可切除肿瘤，普遍认为应避免采取联合血管切除重建处理，仅当需要实现R0 根治时，才建议采取联合血管切除重建[28]。胰腺头部及壶腹周围肿瘤毗邻大血管，随着疾病进展容易侵犯周围血管，外科手术中可能需要行血管切除重建。该处血管重建主要包括动脉和静脉两类。静脉切除多见于SMV、门静脉及脾静脉受侵犯，动脉切除则以SMA最为常见[29]。临床中已开始大量推行联合静脉切除，PD联合动脉切除也有报道。

3.2 联合血管切除的时机与治疗抉择

研究表明，就血管切除病人的预后而言，静脉切缘阴性者和未累及静脉者相同[30]。联合动脉切除或重建，手术并发症及风险则极高。2021 版NCCN 指南不推荐把联合动脉切除当作常规手段，对潜在获益的病人可进行选择性的使用[31]。

3.2.1 联合静脉切除重建指征 恶性肿瘤累及门静脉（portal vein，PV）（或SMV）非PD 的手术禁忌证。若胰头癌可切除，评估静脉侵犯的标准为：①肿瘤累及SMV（肠系膜上静脉）或PV（门静脉）＞180°，静脉轮廓缺乏规则性、静脉血栓，然累及区域的近、远端具充足空间可用于安全的吻合[32]；②肿瘤累及下腔静脉（inferior vena cava，IVC）[33]。如果肿瘤累及PV 或SMV 不能重建，或累及空肠第一支的回流静脉，若胰头癌不可切除，那么判定为不可切除。

3.2.2 联合动脉的切除重建指征 PD联合动脉切除存在下述指征：未见远端转移、可实现R0切除、血管重建可安全完成的非高危病人。结合腹腔动脉切除尚包含下述指征：胃十二指肠动脉与胰十二指肠动脉环具完整性。评估动脉侵犯的标准为：肿瘤累及SMA 在180°以内；肿瘤使不同的动脉结构受累，包括副肝右动脉（right accessory hepatic artery，RHA）、替代RHA、替代肝总动脉（common hepatic artery，CHA）、替代动脉或副动脉的最下端[34]。胰头癌不可切除标准中，动脉侵犯存在如下评估：肿瘤累及腹腔干或SMA ＞180°，或使空肠第一支动脉（J1A）受累。另外，PD 过程中常会见到变异RHA（含副RHA 与替代RHA），其总体发生率在20%以上。若肿瘤使副肝右动脉受累，可采取动脉切除处理，无需重建[35]；针对替代RHA，因其对肝功能存在较大影响，切除后应实施动脉重建[36]。

4 以“动脉优先或钩突先行入路”为核心的精细解剖

4.1 “动脉优先或钩突先行入路”的核心

由于胰头周围肿瘤常侵犯临近的后腹膜组织及肠系膜上动静脉，而随着血管吻合技术的进步，联合静脉切除重建多可实现[37-39]。因此，PD能否实施R0切除的核心在于累及SMA（肠系膜上动脉）与CA（腹腔干）与否。动脉优先入路经由早期探查SMA与CA，判断切除性后[40]，切除掉以SMA与CA为轴的所有右侧神经与淋巴组织，这一理念关键不仅在于对SMA 根部的长程显露，而且强调SMA周围“胰腺系膜”的清除，以达到后腹膜R0切除的目的。“动脉优先或钩突先行入路”核心是处理SMV与PV系统之前优先探查或离断SMA系统和CA与钩突的连接。

4.2 “动脉优先或钩突先行入路”操作要点

目前，PD手术动脉入路方式共报道了6种，分别是右后方入路（P）、中部钩突入路（R）、横结肠系膜下入路（M）、左后方入路（L）、前入路（A）和上入路（S）[41-42]。主要有以下4项优点：①明确动脉是否侵犯，判断肿瘤可切除性，对SMV 或PV 可疑受侵病人，动脉优先应作为首选[43]；②长程显露SMA 及CA 的根部，实现以肠系膜血管根部为轴的精细解剖，提前离断胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA），充分暴露钩突血管、JA1、IPDA 等[44]，并可发现变异的肝右动脉等，进而降低钩突完整切除的难度，避免副损伤；③通过清除SMA和CA右侧神经及淋巴组织，提高胰头周围肿瘤R0 切除率；④在动脉优先的同时，将PV-SMV留在最后处理，以减少术中出血、缩短静脉阻断时间，便于静脉切除重建，SMV及门静脉可以得到充分显露，进而降低了联合静脉切除的难度，提升了手术安全性。

动脉优先或钩突先行入路在腹腔镜及机器人实践过程中大量验证，得到国内外学者的普遍认同。戴梦华等[45]提出“十二指肠解螺旋”方式就符合这一理念；王巍等[46]提出“钩突系膜薄层化、动脉先行”，即从SMA后方入路，可显著缩短切除时间和出血量，提升手术安全性和肿瘤根治性；JIN 等[47]推荐以PV-SMV 为轴线，由左至右、由前至后、由足端至头端，顺序推进；陈庆民等[48]提出“结肠后入路-钩突先行”的处理原则；谭志健[49]与KUROKI[50]等倡导的“No touch”及原位十二指肠切除中，在腹腔镜下置入悬吊带，分别再用结肠下区入路，右后侧入路及正前方入路等多种途径实现钩突先行。

笔者建议在显露的过程中应以显露SMA为核心，按“Easy First”的原则，不拘泥于某一种入路。根据实际情况必要时切开R 孔入路（右侧横结肠系膜无血管区，结肠中动脉右侧）或结合L 孔入路（左侧横结肠系膜无血管区，结肠中动脉左侧，此区域无重要血管），置入硅胶管提起肠系膜血管。沿着肠系膜血管鞘的后方从前向后，从左向右进行精细解剖，确切处理SMA发出供应胰腺钩突的各分支血管。

5 小结与展望

本述评就PD术中胰腺钩突完整切除、海德堡三角清扫、联合血管重建等操作的难点进行了解析，提出并强调“动脉优先或钩突先行入路”为核心的精准解剖要点，对普外科及相关专业具有重要指导价值。PD手术经过百余年的革新与发展，随着LPD、RPD等胰腺微创手术的经验积累，多种理念及技术得到了长足的发展，但仍有很多新的问题被不断提出，如胰腺全系膜切除、围手术期腹腔出血、胰肠吻合的操作要点等。随着技术的拓展，需要解决的新课题也越来越多，因此亟待开展更多高级别的临床研究，以推进普外科及相关专业的深入发展。

（利益冲突：无）