支出型贫困家庭社会工作服务的“海曙模式”研究

林 坚 徐 轲

支出型贫困，是相对贫困的一个具体表现形式。支出型贫困家庭是指由于医疗、教育、或者突发性灾害所导致的大宗的家庭支出即多种突发性原因导致的暂时性的家庭贫困。随着社会救助的发展，社会救助制度带来一定的弊端。目前，社会工作如何介入到支出型贫困家庭救助中，没有专门研究和具体规定，因此要总结支出型贫困家庭救助经验，总结社会工作在支出型贫困家庭救助中经验，探索未来社会工作全方位介入支出型贫困救助的机制、路径和模式，为政府制定明确的支出型贫困家庭救助和社会工作介入提供政策参考，为社会工作者开展救助服务提供实务参考，拓宽社会工作理论的应用范围和实践的功能发挥。

一、研究背景

(一)宏观背景

我国“十三五”期间已经实现贫困县全部摘帽，解决了区域性整体贫困，标志着我国现行的社会救助体系已基本解决了收入型贫困问题，社会救助开始呈现由收入型贫困救助向支出型贫困救助辐射延伸。所谓支出型贫困，即因重大疾病、子女上学、突发事件等因素造成家庭刚性支出过大，远远超出家庭承受能力所导致的家庭贫困[1]。近年以来，社会治理创新步伐不断加快，社会工作专业理念日益被接纳。2014年颁布的《社会救助暂行办法》里，首次以法律形式明确了社会工作在社会救助中的重要地位[2]。2020年中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于改革完善社会救助制度的意见》，提出“通过开发岗位、购买服务、政策引导、设立基层社工站等方式，鼓励社会工作者和社会工作服务机构协助社会救助部门来开展家庭经济状况调查评估、需求分析等事务。”[3]然而社会工作如何介入到支出型贫困家庭救助中，没有专门研究和具体规定。

(二)微观背景

为解决支出型贫困问题，我国各地结合实际情况，创新扶贫实践，有效建立部门贫困联动机制，努力促进支出型贫困问题的解决。同时，社会救助制度带来一定弊端，表现为：福利依赖现象日益严重；注重单向提供援助，不注重与受助者的互动；注重现金补贴而忽视社会服务等。

宁波市海曙区民政局于2018年启动社会救助家庭友善访问服务专业支持项目，由宁波市海曙区和义社工师事务所作为第三方承接，开始探索精准救助服务。在此基础上，2020年海曙区医保局启动“焕然‘医’新”——医疗救助家庭社工服务项目，同时交由宁波市海曙区和义社工师事务所运作，两个项目分别从支持服务和实务服务两个层面出发，共同为救助对象提供政府救助之外的资源链接叠加、情感支持、能力增强、社区融合等专业服务。

二、宁波市海曙区支出型贫困家庭社会工作服务的主要矛盾及问题

近年来，宁波市海曙区在完善公共服务，保障和改善民生上取得显著成效，支出型贫困家庭救助工作的质量和水平明显提高，但救助工作依然存在盲点和难点，突出地表现为“一个主要矛盾”和“三个方面的突出问题”。

(一)主要矛盾

突出地表现为三个方面的挑战：一是服务供给的挑战。村、社区工作任务繁重，且社会力量整合不足，基本只能做到户户入访，难以做到经常沟通，对救助工作显得“力不从心”。二是服务能力的挑战。支出型贫困家庭情况千变万化，信息不够准确往往给帮扶服务带来意想不到的被动，使救助工作难以“有的放矢”。三是需求多元的挑战。支出型贫困家庭有着各种不同的诉求，需要个性化帮扶，但由于社会力量参与不足，目前绝大多数依然是物质帮扶“涛声依旧”。

(二)实务层面的问题

1.一线从业人员的专业性不强。社区社工方面，专业实操能力不是很强，学习的主动性也不高，再加上社工日常工作十分繁忙，难以挖掘到服务对象内心真正的想法，从而有针对性地介入服务。村级工作人员方面，社会工作专业知识的普及不够，对支出型贫困家庭的实际需求和困难难以从专业视角去看待，工作中存在急于求成的心理，希望马上看到实际效果，对社会工作专业服务存在认知偏差，认为既然不能保证解决问题，还不如维持现状，关注支出型贫困家庭内心变化和深层需求不够。

2.专业力量供给的短缺。一方面，为支出型贫困家庭提供社会工作专业服务还处于探索阶段，能服务到的对象是极其有限的，由于支出型贫困家庭众多，一下子难以覆盖到全部服务对象，对个别支出型贫困家庭的帮扶反而导致其他不明真相救助对象心态失衡，造成基层工作左右为难。另一方面，有能力提供这类服务的专业服务机构在宁波也不多，即便加大政府购买服务力度，未来的服务供给也是有限的，难以完全覆盖到全部服务对象。

(三)政策层面的问题

1.救助政策依然存在较大完善空间。一方面，标准过低。支出型贫困家庭收入核定未充分考虑刚性的医疗支出，非重特大疾病医疗救助对象每年500元的门诊医疗费用有点低，大病患者医疗负担依然较重。需长期服药患者受药占比限制，每月药品配额有限，只能自费，增加了经济负担。另一方面，增收乏力。支出型贫困家庭绝大多数无法参加正常劳动，造成减少和失去收入，就算有稳定的高收益投资项目，他们也拿不出启动资金。

2.救助政策的机制衔接上不够。支出型贫困家庭的问题主要涉及民政、医保、残联、慈善等部门，由于没有有效的专案解决机制，导致一些支出型贫困家庭的问题难以在政策层面得到快速有效解决。在使用商业保险解决医疗费用上，目前推出了全国首个涵盖意外、重疾、健康管理等保险责任的失独老人综合保险，开展了居民医保(新农合)附加意外伤害保险试点工作，又先后推出了宁波甬惠保、市民保、工惠保，但保障内容不尽相同，投保人面临三选一，左右为难。

(四)制度层面的问题

1.救助与低保挂钩导致的横向公平性问题。目前，支出型贫困家庭基本上直接将低保救助对象视为救助对象，救助主要给予低保对象。那些收入略微高于低保标准的人口，虽然因病变得事实上的贫困，但却不能享有医疗救助。而低保家庭得到的实惠越来越多，使得部分低保人口的实际生活水平超过了边缘贫困群体。这样一来，既是对边缘贫困群体的不公平，也容易造成低保人口的福利依赖。

2.救助与扶贫脱节导致的双向统合性问题。综观扶贫部门制定的生存救助、医疗援助等措施，实际上是和社会救助制度中的低保制度、医疗救助是重叠的。但救助和扶贫部门由于独立运行多年，两项制度的有效衔接面临诸多挑战。一方面，对贫困的理解和测量方式不一致。支出型贫困家庭救助在界定救助对象时，通常综合了申请家庭的劳动力状况、社会支持等因素，反映了一种综合性贫困，而扶贫所理解的贫困更多是一种收入性贫困。另一方面，缓解贫困的方式存在差异。现阶段支出型贫困家庭救助对象主要是因病致残，丧失或部分丧失劳动能力的困难群众，扶贫则侧重促进有劳动能力的贫困对象实现自立。

三、宁波市海曙区支出型贫困家庭社会工作服务模式的有益探索

根据支出型贫困家庭服务工作面临的实际问题，宁波市海曙区积极发挥专业社工机构的优势，提供个性化专业化服务，拓展服务供给的内容，增强支出型贫困家庭的内生动力，确立了“政府主导、专业介入、社会参与、群众认可”的支出型贫困家庭服务策略，初步探索了以“‘四准’策略、三重介入、三大转变”为主要内容的支出型贫困家庭救助工作“海曙模式”，初步取得成效。

(一)“精”字为要，确定“四准”策略

1.情况排查，核准信息。在专业培训的基础上，引导街镇和社区(村)工作者通过入户调查和核对系统信息，对家庭信息进行核对，准确了解支出型贫困家庭的具体情况。对人户分离的服务对象进行电话联系，初步了解其状况和信息。

2.入户访视，摸准需求。按照专业要求，仔细聆听，鼓励支出型贫困及其家属畅谈日常的家庭生活情况，从相互交谈中了解其生活习惯、兴趣爱好和问题需求等，同时留意其所住社区和家庭的生活环境，比如小区和楼道的空间大小、基本卫生状况、家庭居住空间分布、家庭照片等，努力寻找其真正的需求和心愿。

3.链接资源，对准帮扶。根据探访反馈，链接市慈善总会、区馨之园社会助残服务中心、善生公益、新闻媒体等社会资源，帮助支出型贫困家庭建立社会支持网络，使其能够按需享受个别化的生活、就学、就业、医疗等服务，改善生活状态。

4.强化专业，精准服务。对支出型贫困家庭需求和问题进行评估和筛选，有针对性地开展心理疏导、能力提升、社会融入等专业社工服务。

(二)“细”字为纲，开展三重服务

发挥社会工作专业机构的组织优势、智力优势、资源优势，延伸服务触角，努力实现精细化、零距离、无障碍。

1.突出一个救助重心。以2021年新增的享受3000元及以上大额救助的支出型贫困家庭为重点，整合医疗、残障、慈善、心理等专业服务平台和资源，帮助救助对象建立社会支持网络，使其能够按需享受有针对性的生活、就学、就业、医疗等服务，改善生活状态。

2.推进二元并重服务。一是面向街道开展的间接服务，根据需要为社区救助工作者提供专业训导、团体辅导，个别督导和远程指导等支持性服务，为南门街道社工开展个案、小组、社区等专业方法培训，并到一线实务指导社工怎么与服务对象访谈，掌握相关信息，为段塘街道社工传授入户访谈技巧和经验，并现场回应社工访谈工作中遇到的问题，找到相应的解决方法。二是面向乡镇开展的直接服务。鉴于乡镇专业力量的缺乏，机构社工直接入户访视，努力扮演评估者角色来精准识别支出型贫困家庭和致贫原因；扮演整合者角色来动员与协调各方力量和资源，满足其真正的需求和心愿；扮演宣讲者角色传递好党和政府的关怀，激发和提升支出型贫困家庭的进取精神和可行能力。

3.探索三重帮扶策略。一是探索社区服务路径。以尹江岸社区为试点，综合分析支出型贫困家庭的特点、社区资源的匹配度，支持社区社工开展预防性、支持性、补救性、发展性服务，努力构建起以家庭主动求助、邻里守望相助、社区重点扶助为核心的积极、主动、系统的服务路径。二是探索癌症患者服务策略。分析尹江岸社区80余名癌症病人的基本信息数据，筛选出各类癌症的共同特征，着手推进肺癌、乳腺癌、胃癌等较多同类患者互助体系的构建，提升各类癌症患者的疾病与防护知识，构建靶向救助服务体系。三是探索残障群体服务模式。借助馨之园社会助残服务中心的力量，协同支持和配合鼓楼沿社会工作室、海曙区乐慈老年发展服务中心等四家社会组织入户访视了1400多户全区(单人)低保、(单人)低收入残疾人，分析支出型贫困家庭的残障群体医疗救助的基本信息数据，规范残障群体服务流程、服务方法、服务保障。

(三)“效”字为上，实现三个转变

1.实现由“刚性管理”向“精准服务”的转变，打造社会治理的“稳压器”。支出型贫困家庭社工服务延伸服务触角，推动信息快速收集、诉求及时表达、问题迅速处置，实现支出型贫困家庭服务管理的零距离、无障碍、精细化，努力化解不稳定因素，推动社会治理体系和治理能力的现代化。

2.实现由“政府包揽”向“政社合作”的转变，迈上协同服务的“快车道”。支出型贫困家庭社工服务探索政社合作互动，使政府的主导作用得到充分发挥，社会组织的服务能力得到有效体现，切实缓解基层救助工作力量薄弱等问题，为支出型贫困家庭提供优质便捷的服务。

3.实现由“单一救助”向“多元帮扶”的转变，搭建情系人民的“连心桥”。支出型贫困家庭社工服务努力协同社区(村)建立常态化、人性化的关爱机制，主动倾听他们诉求、了解他们生活状况，把上级政策及时准确地传达到每名服务对象，对产生的疑问及时予以解答，打通联系服务支出型贫困家庭“最后一米”的问题。

四、完善支出型贫困家庭社会工作服务“海曙模式”的配套体系

(一)微观层面：增加专业服务供给

“海曙模式”以购买社会服务为前提，有效地弥补了基层专业社工缺乏的不足，但仍然无法全部包揽和覆盖到基层的各个点位，仍需加强基层社工服务体系建设。

1.加快街道(乡镇)社工服务体系建设。借助省民政厅推行在街道(乡镇)建立社会工作站的契机，加快街道(乡镇)社会工作站实体化建设，配置专职的专业社工，将支出型贫困家庭的专业服务列为社会工作站的规定动作或必需项目，加强入户探访，绘制需求地图、资产地图和资源清单，搭建互助网络平台，满足个性化需求。

2.加快专业社工服务机构培育发展步伐。鉴于基层工作人员工作任务较为繁重，专业服务难以到位，通过政府购买服务岗位的方式，持续扶持几家专业机构全面介入支出型贫困家庭社会工作服务，培育专业服务力量，对有需要的支出型贫困家庭进行系统评估和风险预估，提出介入策略和方法，实施有针对性地干预。

(二)中观层面：完善救助政策机制

“海曙模式”关注的是具体服务环节，属于制度机制的执行层面，无法解决问题的根本所在。长远来看，推动支出型贫困家庭社会工作服务提质增效，仍需要完善救助政策机制。

1.加大因病致贫家庭的救助力度。在提标方面，建议核定支出型贫困家庭收入时，要充分考虑刚性的医疗费支出，提高非重特大疾病医疗救助对象门诊医疗费用标准，优先保障长期服药的大病医疗救助对象医保目录内药品使用。在增收方面，探索支出型贫困家庭扶贫增收新机制，根据意愿将其农村土地承包经营权、股份经济合作社股权、房屋不动产等资产进行抵押贷款，再由政府统筹，把这笔资金投资到国资公司的稳定收益项目中去，增加其财产性收入。

2.加强相关部门的救助工作联动。适时召开相关部门的联席会议，推进救助工作信息共享，统筹运用各项社会救助制度、社会保障制度、慈善救助制度，多策并举，综合实施，专案研究解决部分支出型贫困家庭的实际问题。探索建立政府主导、商业机构承保、全民参与的大病医疗救助共保机制，融合市民保、甬惠保、工惠保的优势，由医保局指导，银保监局监督，商业保险公司共同承保，个人自主缴费(医保余额直接扣款)，推行统一的“重特大疾病、意外伤害补充医疗保险”，建立风险分摊机制，对一个保险年度内的合规医疗费用自付部分给予比例报销，通过招标谈判将部分自费药纳入报销范围并设定报销限额，从而逐步形成“基本医保+重大疾病保险+重特大疾病补充医疗保险”的多层保障体系。

(三)宏观层面：构建新型救助体系

不谋全局者，不足以谋一域。不难看出，“海曙模式”的探索主要是在“域”的层面的展开，还需要加强顶层设计，构建新型救助体系，以解决支出型贫困家庭社会工作服务的“全局”问题。

1.独立界定受惠人群。将医疗救助等专项救助的资格认定与低保资格脱钩，独立界定受惠人群，使医疗救助等各类专项救助真正发挥自己的功能，缓解因病等专项支出所引发的贫困问题。建议进一步完善低收入家庭核对信息系统，建立医疗等专项救助瞄准机制，科学确认专项救助对象。

2.促进救助扶贫衔接。进一步梳理支出型贫困家庭救助制度和扶贫措施，将相关制度进行整合，聚合双方优势，推出融输血和造血于一体，集保障性救助和开发式扶贫于一身的措施，按照“一户一策、不漏一户、不漏一人”的原则，在保障、项目、就业等方面，给予指向性扶持，不仅要让被救助者在生活上有保障，而且要让他们通过自身的努力使生活更有幸福感，更具尊严感。

结语

防止支出型贫困家庭扩大化、积弱化、复杂化的趋势，成为当下和今后一个时期社会治理创新的重要任务。宁波市海曙区支出型贫困家庭社会工作服务的“四三三”模式，虽然才刚刚起步，但它代表着我国提供支出型贫困家庭社会工作服务的一个发展趋势。相比于传统的支出型贫困家庭服务，社工服务强调人在情境的优点及正向经验，运用“希望”和“向往”动力，看到人生目标和促进改变，回归真诚亲善的人与人之关系，发现人生困境中的多元可能和替代抉择，实现主体性“复元”，这一过程不仅更容易让支出型贫困家庭接受，更能展现一幅本土社会工作专业成长，积极有效参与社会治理创新的时代图景。