医保档案数字化管理途径探索

■宁志娟

档案是社会基础信息资源，是人类社会实践活动的原始记录，具有极高的权威性。医保档案担负着“记录一生，服务一生，保障一生”的使命，更承载着党和国家对人民群众的庄严承诺。由于医保档案能够完整记录参保群众的医保信息，清楚反映医保基金的主要流向，因此，医保档案管理工作是医保业务开展的基石。推进医保档案数字化管理，不仅有利于提高档案的管理水平，提升医保业务的工作效率，也为医保政策研究提供坚实的数据依据，提升医保基金的使用效率，确保医保基金的健康安全运行。

一、医保档案管理的现状

（一）医保档案管理与现代社会医保服务高质量发展不匹配

传统的医保档案管理中，医保档案从收集、整理、立卷、保管、利用到移交等各个环节，都是采用手工管理模式。由于尚未实现全国电子病例的共享，未开通直报的地区，参保群众异地就医只能回参保地进行手工报销。就拿门诊慢特病来说，参保群众报销的时候需要提供发票、处方、费用清单、身份证和银行卡复印件等档案材料，处方中若有限制性用药，如恶性肿瘤患者需要服用一种名为“吉非替尼”的抗癌药，申请的时候系统里显示是“特殊病-M00500-恶性肿瘤”的资质,但是手工录入报销时候需要提供“限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌”的佐证，大多数患者来医保大厅手工报销时候并不知道类似的问题，还要返回就医地开辅佐的诊断等证明材料，给参保群众带来诸多不便。

异地就医手工报销手续繁琐：一是需先行垫付大额医药费，让患者的家庭更加雪上加霜。二是异地临时就医，需要提前备案，许多参保群众对这一医保报销的规则不清楚，病来如山倒，临时就医本身就慌乱，容易让患者就医前忽略这一环节，影响报销金额。三是手工报销具体录入时间，除了用药限制性条件因病种而异，无法提前一一告知以外，还有药品和诊疗目录的全国编码不统一、医疗服务设施标准不统一等问题。四是手工报销要求实物化，浪费大量的耗材和人工成本，手工报销档案还需专门的档案室保管。在科技飞速发展的今天，医保档案的共享性并未展现出来，手工报销这种方式越来越不能适应新时代医保档案管理和使用的需求。

（二）医保档案与人民群众对医保服务新期待不匹配

随着经济社会的高速发展，人口流动越来越频繁，异地就医的情况已成为常态。举例说，邯郸的王大爷退休后夏季北上秦皇岛避暑，冬季南下三亚御寒，隔壁的王阿姨寒暑假就要去苏州帮儿女带娃，华冶集团的职工因项目需要被派去安徽工作三个月等等，异地就医的需要成为当代社会每个家庭的潜在需求，可以说，异地就医手工报销困扰着我们每个人。再举例说，王大爷医保手工报销后数月，得知工会还有二次报销，需要到医保部门查找报销材料复印。目前，邯郸慢特病手工报销窗口平均一个月要查阅300多份的档案，这对工作人员来说，翻腾这些档案简直有种“苦不堪言”的感觉。由于全国医保信息平台尚未建立，异地就医流程繁琐且医保档案的检索便捷性并未实现，何时让医保待遇“跟人走”，实现高效的检索，是广大参保群众迫切的需求。

（三）医保档案与档案管理现代化、科学化水平不匹配

在传统的档案管理中，医保档案采用的是手工方式管理，管理人员每天的主要工作是进行目录的编写整理和档案信息的整理，没有太多的时间和精力开展档案的收集与编研工作。在繁杂的医保业务工作中，有时档案管理工作人员都只是“兼职”，没有专职的档案管理人员，医保档案管理人员队伍匮乏，专业化水平普遍较低。医保档案的存放地一般都是旧仓库，简陋狭隘且“八防”设备不配套，现代化设备少，安全隐患大。档案管理软件系统不配套，仅是简易电子存档，信息化水平不高，如尿毒症患者一周都要进行两三次透析，患者一般攒上一个季度回邯手工报销，手工报销档案无法实现按人归档。在科技高速发展的今天，医保档案管理手段落后，管理方式陈旧，影响了档案的利用，更阻碍了医保的社会化服务水平的进一步提升。

二、医保档案管理滞后的原因分析

（一）缺乏足够重视，医保档案管理理念相对滞后

医保管理者没有把提升医保档案管理现代化、科学化水平摆在推进医保服务高质量发展的高度来认识，医保档案管理理念滞后，普遍存在着对档案管理重视不够，对档案管理的人力、物力上投入较少，导致医保档案的管理水平不高。

（二）医保档案管理制度不健全，管理不规范

医保档案管理制度不健全是管理中的突出问题。现行的医保档案管理制度多为应付日常工作和上级检查时临时拟定，缺乏针对性和实效性，执行起来常流于形式。在档案收集、整理、归档、查阅、销毁等方面缺少必要的标准化流程，存在资料收集不全、不能及时整理归档、无法有效查阅等现象。档案管理工作人员的岗位职责不明确，责任不清，工作中常出现相互推诿，互相扯皮的现象。在考核方面缺少制度的约束和激励，管理人员工作积极性不高，工作效率偏低，医保档案资料不能很好地为医保工作决策、参保人员利用等提供有效服务。

（三）医保档案管理人员配备不足

在一些地方，医保体系的医保档案管理人员普遍存在着能力、素养与档案管理发展需要不匹配的现象。档案管理工作人员的职称聘任和职务晋升渠道不畅，造成愿意从事该项工作的人员少之又少，多为兼职或者劳务派遣工。这些人员缺乏档案管理专业知识和计算机操作技能，无法科学地从事档案管理工作，也无法满足当前档案管理信息化的需要。随着医保档案资料量的增加，医保档案管理的岗位并未相应增加人员，医保档案管理人员不足、素养不高，导致医保档案管理处于疲于应付、管理质量不能得到有效保证的恶性循环。

（四）管理技术落后，信息化程度低

医保档案的传统管理方式以手工为主，有赖于档案人员手动采集、整理、汇编、使用，逐步完成管理环节的各项工作。人的时间和精力是有限的，医保档案管理工作量大、内容繁杂，各地的药品和诊疗目录的全国后台编码不统一、医疗服务设施标准不统一等问题，导致传统医保档案管理模式效率低下，人为整理在很多时候还会出现难以避免的错误，不利于后期档案资源的开发与使用。值得注意的是，虽然大多医保档案管理部门认识到信息化的重要性，在档案管理工作中配备了计算机等设备，然而，仍处在简单的电子存档，信息化水平较低的阶段，加上档案信息的透明化、科学化水平较低，篡改数据、违规操作等问题也屡有发生，降低了医保档案管理的质量。

（五）医保档案利用率低

医保档案基本停留在收集、整理、归档阶段，最后形成的档案资料存储在档案室用作接受上级行政部门检查的凭证或者为参保群众提供一些查阅、复印等服务。由于信息化水平不高，纸质档案及简单的电子存档尚不能提供快捷的检索查阅、分析等工作，无法充分发挥医保档案的利用价值。

三、加强医保档案数字化管理的途径

（一）转变医保档案管理理念

要提升医保档案管理效率，更好地为医疗保障业务部门以及参保人员服务，需要管理者进一步转变管理理念，把提升档案管理现代化、科学化水平摆上重要的议事日程。在实际工作中，医保档案管理人员应当树立科学的管理理念，从其应用价值出发，以高度的责任感和使命感，努力掌握现代化的管理手段和方法，应用现代化的质量管理工具，加强档案质量管理，不断提升档案管理质量和服务水平。

（二）建立健全医保档案管理制度

健全完善的医保档案管理制度，可持续提升医保档案管理的服务质量，对管理人员起到激励和约束作用。各级医保部门应当推动医保档案管理相关制度的建立和完善，建立起常态化、长效化机制，促进档案管理工作向规范化、标准化迈进。医保档案管理制度应当明确档案管理的基本原则、管理人员的工作职责、分工，促使医保档案管理人员端正思想，明确自身的工作职责和工作范围，做到工作有的放矢，避免相互推诿、权利义务不清;建立档案收集、分类、整理、归档、备份、保管、借阅、利用、保密及销毁等环节的标准化工作流程，提高工作效率;围绕工作质量和工作态度制定相关考核、监督制度，与工作人员的绩效、晋升、评优等挂钩，增强档案管理队伍的稳定性，提高管理人员工作的积极性;建立相关培训制度，强化职业素养的提升，树立规范管理的意识和工作能力。制度的完善需建立在实践基础上，要通过不断地检查、监督和考核，发现问题及时反馈、整改、优化，更好地促进医保档案管理工作质量的提升。

（三）规范医保档案管理队伍建设

高质量、高效率的医保档案管理需要一支高素质、专业化的管理队伍。各级医保部门应重视医保档案管理人员素质的培养，将其纳入医保整体人才培养体系，加强对现有管理人员的培训。一是通过邀请本地档案管理的专业人员来医保部门进行档案管理指导，向省级医保档案管理部门学习等方式，提升现有管理人员现代化的档案管理理念，重点学习医保档案管理体系、档案制度建设、归档范围、分类方案等方面的专业知识，熟练掌握档案的分类、编目到组卷、装订等具体细节，完善业务知识结构和专业水平。二是引进复合型医保档案管理专业人员。制定相应人才引进政策，着力引进一批具有档案学、医疗保险学、临床医学、计算机信息技术等多学科专业知识的医保档案管理人才。三是加强工作作风建设，端正档案管理人员工作态度。医保档案管理工作枯燥、乏味，长期重复的机械劳动容易造成管理人员心理上的疲劳，导致工作效率下降。要加强医保档案管理人员的职业道德教育，引导他们正确对待自己的工作，从档案的基础工作出发，树立在平凡岗位上创造出不平凡工作业绩的思想，培养爱岗敬业、诚实守信的工作态度。要加强道德伦理、法律法规学习，切实履行医保档案信息的保密职责，维护参保人员的隐私安全。四是建立培训效果考评机制。将培训效果与绩效考核相结合，如自学档案、计算机等相关专业获得相应学位的可按规定增加考核系数，相关专业继续教育学分达标者给予加分等。五是为医保档案管理人员提供职务、职称晋升渠道。根据新修订的《档案法》规定，综合医保实际，提供档案管理人员职务、职称的晋升通道，激发工作热情。

（四）应用信息化手段提升医保档案数字化管理效率

习近平总书记指出，“没有信息化就没有现代化”“必须敏锐抓住信息化发展的历史机遇”“发挥信息化对经济社会发展的引领作用”“运用大数据促进保障和改善民生”。医保档案管理信息化建设是医保档案数字化管理的重要环节。医疗保障作为民生保障的重要组成部分，与人民生命健康、医药卫生事业发展、经济社会稳定紧密相关，尤其需要发挥信息化作用，支撑和引领医保治理与服务，促进医保服务数字化转型，提供更为精准的公共服务，推进医保治理体系和治理能力现代化，为医保高质量发展赋能助力。医保信息化建设要以提高管理效率和科学决策水平为目的，以医保信息资料的收集、传输储存、维护为主体,通过数字资源的整合，系统功能的完善、设施保障的强化等措施保障医保档案信息的安全性和档案服务的高效性。医保档案管理的信息化可以使档案管理人员得到解放，促使他们有更多的时间、精力从事档案的收集与编辑研究工作，有助于提高档案管理效率，有效保护利用档案，提高档案管理数字化水平。医保档案资料数据大，涉及内容广，建立全国统一的医保信息平台有助于实现全国医保业务编码标准统一、数据规范统一、经办服务统一，实现国家、省、市、县四级医保部门，以及医保与人社、民政、税务等部门和医疗机构、药店等单位的数据互联互通和有序共享，让一切数据都“有迹可循、有据可查”，也可实现对各级医疗机构和药店的直接监控，提升医保基金的使用能效。实现医保档案的信息化管理有利于提升医保档案资源的共享属性，不仅可以节省大量的存储空间和人力物力，还能提高参保群众调阅病例报销材料的检索便捷性，提高档案资源利用水平，不断满足人民群众更高层次的医疗保障需求。

（五）开发利用医保档案价值

实现医保档案数字化管理，是顺应人民对美好生活的向往，破解群众急难愁盼问题的应有之义。实现医保档案数字化管理的根本目的是提高医疗保障管理工作的效率和维护医疗保险基金的健康安全运行，保障广大参保人的根本利益。医保部门应当以信息技术为保障，以参保人员的需求为导向，积极拓展服务路径，使单位、参保人员能快速、高效地利用档案资源。要围绕数据安全和保护参保人员隐私为前提，积极挖掘医保档案信息资源的服务潜能，更好地实现医保档案价值。当前，医保档案的利用并不限于借阅、咨询、出具证明等形式，应当根据需求，整合档案资源，采取有效措施提升医保档案的利用度。首先，应坚持以人为本的服务理念，从服务对象出发，了解参保人员和单位的需求，针对性地提供信息利用服务，保证服务质量和服务的有效性；其次，多途径拓展医保档案利用的可及性。建立可视化操作平台，将具体化的医保档案查阅流程展示给服务对象。通过全国统一的医保信息平台的建立，实现医保档案资源信息的共享。

四、医保档案数字化管理的意义

（一）促进现代社会医保服务高质量发展

2021年修订实施的《中华人民共和国档案法》要求，进一步加强档案管理，规范档案收集、整理工作，将档案信息化纳入信息化发展规划，保障电子档案、传统载体档案数字化成果等档案数字资源的安全保存和有效利用，提高档案管理信息化水平。医保直接面向13.6亿参保群众，旧的信息系统信息不互通、数据不互认，直接影响结算效率，导致群众办事“多头跑、来回跑”“网上不能办、异地不能办”“办事难、办事慢、办事繁”。为此，必须大力建设全国统一的信息平台，以提升医保档案数字化的支撑力度，提升服务功能，让群众分享信息化、数字化发展的红利。国家医保局明确提出，“十四五”期间要持续深化全国统一的医保信息平台和医保信息业务编码标准全业务全流程应用，推进国家跨省异地就医管理子系统的优化完善，加强系统运维管理和安全保障，全面提升医保档案数字化、标准化的支撑力度。

（二）提升人民医保基金的实用能效

医保档案数字化管理，在不增加医保统筹基金负担的背景下，有利于维护医疗基金的健康安全运行，让一切数据都“有迹可循、有据可查”，也可实现对各级医疗机构和药店的直接监控，提升医保基金的使用能效，提高医疗保障管理工作的效率，守护好老百姓的“钱袋子”，保障广大参保人的根本利益。医保档案数字化管理，在探索适应新时代发展需要的医保基金监管与整体医保控费方面将发挥重要作用。

（三）促进实现档案管理的现代化

医保历来是“三分政策、七分管理”。守护好群众“看病钱”“救命钱”，必须持续在精细管理上发力。医保档案数字化管理是提升医保业务服务水平的基石。加强医保全国统一的信息平台建设，促进实现医保档案库建立，为实现医保档案现代化管理水平提供坚实支撑。