基于保先天顾后天对气管插管拔管困难的辨治

郭建平

气管插管并机械通气是ICU中最常见的最有利的直接治疗方式[1，2]，多用于各种原因引起的呼吸衰竭及危重症的抢救。经过抢救治疗病情平稳后，可以顺利的停用呼吸机，拔出气管插管，但有时会出现呼吸机脱机及拔管困难的问题，这些情况在ICU中非常常见，究其原因大多与年龄、呼吸功能低下、呼吸动力、心肌功能紊乱及精神因素、血清白蛋白、临床肺部感染等原因关系密切[3，4]。出现呼吸肌的无力、疲劳及废用萎缩，甚至感染控制不佳，ICU时间延长、全身营养状况都可影响其脱机的成功[3，5，6]。很多国内外学者对于脱机困难的原因及处置做了很多的研究，有学者研究，超过12 h的机械通气患者有39%出现脱机困难[7]，气管插管对康复治疗存在不良影响[8]，对于影响ICU病患死亡的因素当中机械通气的时间延长可以作为独立的危险因素存在[9]。在ICU患者中，运用常规的西医治疗中将中医治疗参与其中能提高脱管的成功率[10]。

中医认为呼吸机不能脱机及拔管的原因便是正气虚极，无论邪气是否已尽，临床表现多为本虚标实之证，也就是呼吸肌的本身无力，呼吸功能不足与肺脾肾密切相关。《素问·痿论》“脾主身之肌肉”，脾虚以气虚、阳虚为主要病理表现，可出现呼吸无力，呼吸动度不佳。肾精亏虚，纳气不利，也能出现呼吸困难等情况，笔者在常规西医治疗基础上，在中医理论“保先天，顾后天”指导下，在常规西医治疗基础上，运用辨证论治方法，取得一些心得，现将其在中医理论及治疗上进行分析和探讨。

1 先后天与精气神

人体的功能外在表现就是体现在人的精气神，三者互为依存，是不能分开的整体，精、气为神的物质基础，神为精、气的外在表现。精气神也有先后之分。

精分先天之本的元精及后天的五谷之精(脾精)，元精受之于天地宇宙，为世间万物的基本，得之则生，依男女之合而成，存入肾中，为人体生存的最原始精华。道家《内生》：“精存自生，其外安荣”，先天之精为后天之精的根本，精足则体自荣。同时先天之精也需要后天之精的养护，即为脾精、五谷之精。五谷之气化成精，成血，滋养先天之元精，才能不至于被消耗，因此，先天之精(元精)与后天之精(脾精)相互作用，相互依赖，在临床上则以养肾健脾来调理精的功能正常发挥。

气为运动着的精微物质，也有先天之气与后天之气之分，先天之气称为真气、元气，《黄帝内经·素问》：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，命门则是其蕴藏所在，为生命之根本，为先天之精所化生，为推动生命的生长、发育、成长，人体各种机能发挥的能量所在。后天之气为水谷之精化生为谷气，为脾精化生，也包括大自然呼吸的轻清之气。后天之谷气所化生之气，根据其功能不同，又有卫气、营气之分，是水谷精微所化生得富有营养物质和慓悍的部分，并各自发挥不同的作用，后天之气的气机以升降出入来运行。

元气在人体生长壮老已的整个过程中，也在不断地消耗，元气耗尽则精绝，生命则止，所以后天之气也需要不断地滋养和补充，元气不足主要体现在肾气不足的征象，后天之气不足则有脾气亏虚的症状。如病久出现后天之气不足以维持正常的机能运行，则要调动先天之气来帮助维护人体各种机能变化，势必更加耗伤先天之气。

神之先天称为元神，本于先天父母之精，《灵枢·本神》：“生之来，谓之精，两精相搏谓之神”，《灵枢·天年》：“血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”，后天之神是指识神、欲神，是指人体生命的精神活动，其依赖于后天精气的滋养和维护。

2 先后天的脾肾认识及临床应用

先后天的说法最早见于《周易》，而中医论著中最早提出先后天之本的论述的是明代李中梓《医宗必读》：“故善为医者……而本有先天后天之辨。先天之本在肾,肾应北方之水,水为天一之源。后天之本在脾,脾应中宫之土,土为万物之母”。人的精气神也就是先后天的功能表现。先天之精为父母所赋，藏储在肾，即为元精，后天之精为摄取的体外各种营养精华，由脾生发。神即为是两精的共同作用于机体的外在表现，此为脾肾两脏功能的精确概括。人体的正常功能依赖于两精的维持。脾肾的生理功能正常则人之正气旺盛。总之，在顾护先天之本肾脏时，补益脾脏，先后天同治，可相互促进。

3 先后天之中医病理认识

脾肾为二天之本，如年老体虚，先后两天之精亏虚，可累及到心肺，补后天之脾，脾健则肺旺，脾肺之气充盈，气血有源，津液输布正常，排泄有序，痰饮水湿得化，肺主气，通调水道功能得以恢复。《医碥》：“饮食入胃，脾胃运行其精美之气……肺气受其益……则气愈旺”“脾为生气之源，肺为主气之枢”。脾属土，肺属金，脾为肺之母，肺所主之气来源于脾，即脾运强弱决定肺气的盛衰。正气虚损，后兼加痰瘀水饮之邪未尽，加重肺部感染，痰液增多，咳嗽无力，排痰不利，影响氧合，而出现气管插管难以拔出。

气阳虚弱是疾病发生发展的基本病因机制[11]。邪气便可趁机侵入人体加重病情，阻碍病势好转[12]。此便是肾之元精、元气虚损的表现。如参附注射液具有补脾益肺、补肾温阳、益气固脱的功效，现代研究可增强呼吸中枢的驱动力与呼吸中枢的功能，明显提高膈肌的收缩力，缓解膈肌疲劳，改善呼吸机功能[13]。此方便可体现出先后两天的功能。对于机械通气后拔管困难的患者来说，大多具有先后天之本的功能虚损。朱丹溪《丹溪心法·喘》：“脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急，亦有脾肾俱虚，体弱之人皆能发喘”。《医学心悟》：“夫外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者”，后及于心，水饮凌心，出现呼吸无力，呼吸循环功能低下，肺水肿，喘急，憋闷等情况，也是影响拔管的因素。

同时后天不足也可累及先天，使肾阳衰微，肾水不固上逆迫肺，肺气虚衰，肾虚气不归纳，痰瘀壅阻，肺气肃降失权。先天肾精亏虚，也影响到脾，脾失健运，痰湿内阻，导致痰瘀水饮留置，气道受阻，肺之宣发不能。

在重症疾病的初期，多为本虚标实，或者正气未虚，外邪直中，后期日久必致五脏功能虚弱，最终累及到脾肾之精元。即为肾之元阳，脾之精气，使先后二天的本也受影响而虚损，先天肾之元阳、元精受损，温煦固纳作用失用，脾之精气亏虚，气血乏源，痰饮水湿等阴邪壅盛，正气虚极，便为二天的虚损之象。“保得一分正气，留得一分生机”，总体来说人以阳为本，阳虚为发病的条件之一，呼吸衰竭也为精气虚衰发展变化中的一个症候群[14]。

4 典型医案

患者，女，82岁。2021年6月11入住ICU。病史：因明显原因出现恶心呕吐，嗜睡，检查钠101 mmol/L,钾2.5 mmol/L，以电解质紊乱导致低渗性脑病在外院治疗，后出现胸闷憋气，低氧血症，胸部CT提示肺部感染，转ICU气管插管呼吸机辅助呼吸，期间出现肺部感染加重，非ST段抬高性心肌梗死，心衰等情况，经过治疗后意识好转，只能间断脱机，治疗将近1个月未能脱机，家属要求转入莱州市中医医院ICU行肺康复及脱机处置。入院症见：意识清楚，精神差，呼吸急促，经口气管插管，自主咳痰能力差，气管内可吸出白黏痰，量多，胸廓呼吸动度差，腹式呼吸较明显，双手肿胀，未大便，舌质舌苔无法观察，脉沉弱无力，血气分析：pH：7.526，PaCO2：35.9 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),PaO2：65.4 mm Hg,Lac：1.9 mmol/L,肺部CT:双肺炎症，双肺部分肺组织膨胀不全，双侧胸腔积液。西医诊断：重症肺炎、呼吸衰竭、电解质紊乱、低渗性脑病、急性冠脉综合征、高血压病，中医诊断：喘病 脾肾阳亏。治疗上依据痰培养及药敏试验选择抗生素，纠正电解质紊乱等西医治疗措施，中药以四逆汤、四君子、小柴胡汤、苇茎汤合方治疗，药物：黑顺片(先煎)10 g，干姜10 g，党参30 g，白术30 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，酒萸肉30 g，柴胡20 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，桃仁10 g，芦根30 g，冬瓜子10 g 薏苡仁30 g葶苈子30 g，桑白皮15 g。5剂，水煎服，分早晚分服，每日1剂。行肺康复手法，同时给予间断脱机，间断脱机由2 h延长到4 h，再带机2 h，呼吸动度较前好转，鼻导管吸氧血气分析：pH:7.47，PaCO2:34 mm Hg,PaO2:129 mm Hg,Lac:1.4 mmol/L，精神好转，咳嗽较前有力，部分痰液可以自行从气管插管喷出，质偏稀，水肿减轻，脉沉弱，给予处方人参15 g,白术15 g,茯苓10 g,炙甘草6 g,麦冬15 g,五味子10 g,熟地黄15 g,山药15 g，山萸肉20 g，山药30 g，茯苓10 g，泽泻10 g，肉桂5 g，黑顺片10 g，桑白皮15 g以健脾益肾为主。5剂。在服药过程中脱机时间逐渐延长，给予试验拔管后给与高流量吸氧，维持，血气分析pH：7.48，PCO2：33.9 mm Hg,PO2：110.9 mm Hg,Lac：1.2 mmol/L，电解质恢复正常，顺利转出ICU。

按语：本案患者为老年女性，年老体衰，脾肾亏虚，先天之元阳不足以而失去温煦，后天不足难以养气血，外邪入侵，身体无力奋起反抗，导致毒邪内侵，更加伤及正气，而一般对于脱机困难的患者来说，其肺部疾患为主要原因，因此中医多从“喘证”“喘脱”“肺胀”“肺痿”“痰饮”来论治，大多医家也多从肺、脾、肾三脏来辨证，与心、肝也关系密切，总起来说，对于脱机困难属于本虚标实之证，病理产物多以痰、瘀、饮相杂交着，在ICU中如何缩短带管时间也是越来越得到重视。

从辨证思路上，此病表现在肺，而其本则表现在脾肾，责之于先后二天的功能失常。初方在本虚标实并重，在维护二天之本的基础上，采用祛邪扶正并重的原则，用参附汤、四逆汤、四君子汤来保先天，顾护后天同时，用小柴胡汤、苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤祛邪，调理气机。参附汤出自《妇人良方大全》为益气固阳方，病至后期，阳气衰微，肾命元气衰竭 故以此方保先天之精、气。现代研究，人参对中枢系统中呼吸中枢具有兴奋作用，增强大脑的兴奋性[15]。也对气管插管后的肺顺应性有明显改善[16]。四逆汤主在回阳救逆，此病日久，已耗伤先天之精气神，元气，元阳亏损，需附片等温阳救里，固脱阳气，使肾中元精、元阳得以巩固。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，指出阳气衰微，肾精亏虚，则不能养神，也无力鼓动血脉，为耗伤先天之精气神而外在表现出后天精气神不足的但欲寐，气血无力的脉微细。附子作为温里药，其回阳救逆之功卓著，明显改善虚损状态下内分泌和交感神经功能地下的状态[17]。其主要成分乌头碱能使膈肌内cAMP含量提升，促进其细胞膜内的钙通道开放，Ca2+内流，增加其收缩力[18]。四君子汤来补益脾胃之虚，使脾精，脾气旺盛，气血充足，滋养先天之气，补后天五脏之气从而更好的抵御外邪。方中山萸肉作为填补肾精之药，还有固脱作用，张锡纯指出其味酸性温，能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，为救脱良药[19]，对元气亡脱之证给予来复汤治疗，方中必用大剂量山萸肉等收敛固涩之药[20]。再辅以小柴胡及苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤来对抗外邪，祛邪外出，小柴胡汤为和解少阳的经典名方，取其柴胡、黄芩、半夏来枢转气机，升降有序并清利肺热，现代研究通过对TNF-α的抑制，促进IL-10分泌减轻免疫过度应答，从而减少肺组织的损伤[21，22]。葶苈大枣泻肺汤《金匮要略》：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，葶苈子具有清肺利水以求肺之肃降来治疗肺之标实之证，在泻利同时用大枣来建中扶正。

外邪已尽，则以四君子、生脉饮、金匮肾气丸为主要合方加减用药巩固先后二天，对脾肾的精、气、血的调养，使人体的精气神达到良好的状态，正气充足，呼吸有力，则为顺利拔管打好基础。作为先天之本的肾，根之于元气、元阳，李可老中医认为“阳气是生命的根基”。元气虚之则肾不纳气，不能固摄，则气机涣散，则出现呼吸困难，多出现吸气性呼吸困难，治疗则侧重扶元阳之气，用回阳救逆的四逆汤加人参为基本方略，以附片、人参大补元气、回阳固脱，另以来复汤以山萸肉来填肾精，固纳肾气的作用，增加四逆扶阳之力。脾胃后天之本，①痰的生化之源，痰湿壅盛，责之于肺，肺为贮痰之器，肺之气机紊乱，咳痰不能，因此顾护后天是维持肺之功能正常发挥的基础。②脾弱则生化气血乏源，肌肉无力，可出现呼吸肌的无力，胸廓回复不良，出现咳嗽无力，排痰不利，总之脾虚则加重肺气不足之证，故治疗上以“保先天，顾后天”为治疗原则，二本得固，他脏则荣，则使元气得旺，宗气有源，血脉充盈，气机调达，最后可顺利拔管。

5 小结与展望

综上所述，脱机困难只是重症患者临床结局中出现的一个方面，在于其器官储备能力的下降，因此需要一个整体的治疗和全方位的康复[23]。在重症的救治过程中，随着时间延长，患者先、后天的精气神均受到了耗伤，而中医的治疗在整体观念的指导下，从先天和后天的理论探讨在其治疗过程中起到了重要的作用，运用填精益肾，健脾补气的保先天、顾后天的治法，为缓解病情、缩短ICU入住时间，以及快速康复方面打了良好的基础。对COPD机械通气治疗的同时，采用中医，根据出现不同的相关并发症，设定调肠理肺、培土生金、温补肾阳的方法[24]，这整体的治疗原则也体现出对先后二天脾肾的重视。另外，基于该理论基础上，中医药的理念及救治方法如何能充分地与现代医学结合起来救治更广泛的重症患者，也可以成为突破中西医结合治疗重症的关键。