中药外敷法治疗桡骨远端骨折的研究进展*

刘金鹏 周 颖 钱宏岳 俞云飞 吴 毛△

桡骨远端骨折(DRF)是常见的腕部损伤，约为急诊骨折总量的1/6[1]。在全球范围内，DRF发病率逐年上升，且与人口老龄化呈正相关[2]。低能量损伤导致DRF的老年患者是该病发生的主要人群之一[3]。美国骨科医师协会等在2021年《桡骨远端骨折临床实践指南更新与临床意义》中指出，桡骨远端骨折的老年患者采用非手术疗法后的长期结果与手术疗法相同[4]。中药外敷法是治疗DRF的常用中医特色非手术疗法之一，具有消除患肢肿胀、促进骨折愈合，较快地恢复患肢腕关节功能的作用[5]。此外，中药外敷法采用经皮给药的方式，具有使用快捷简便、避免首过效应、减少患者用药次数及维持血药浓度长期平稳等优势[6]。中药外敷法所用的中药制剂一般由外敷中药、赋形剂、承载物3部分组成，外敷中药发挥主要治疗作用，赋形剂黏合外敷中药使成形并影响整体治疗作用，承载物承载外敷中药及赋形剂。中药外敷法治疗DRF疗效确切，便捷经济，发展空间广阔，创新潜力巨大，值得深入研究与探索。文章综述了近年来中药外敷法治疗DRF的研究进展，为其进一步创新和临床应用提供新思路。

1 中药外敷法治疗DRF的历史探索

中药外敷法治疗DRF可追溯于魏晋南北朝时期《肘后备急方》：“地黄捣烂熬之，以裹伤处，以竹编夹缚”。现存最早的骨伤科医著《仙授理伤续断秘方》中亦明确记载了DRF经整复后使用中药外敷法治疗：“凡伤损重者，大概要拔伸捺正，或取开捺正，然后敷贴、填涂、夹缚”。蔺道人所用方剂黑龙散与葛洪所用生地黄等相比丰富了活血类药物，疗效更佳。治疗DRF的外敷中药组方不断演进，中药外敷法的赋形剂也在演变。宋金元朝时期开始使用黄米作赋形剂，其目的在于减少不良反应如皮肤过敏、张力性水泡[7]。清朝时期《医宗金鉴》规范统一了以油或蜡作赋形剂[7]。承载物在更贴合腕关节的基础上，综合考量了经济性、舒适性及透气性等因素，从帛、麻纸、皮纸、油纸等不断改良成现代的无菌纱布、薄绵纸等。

2 中药外敷法的作用机制

中药外敷法的共性作用机制研究较少，目前认为与药物透皮吸收、经络腧穴学说等有关。药物透皮吸收指药物透过皮肤表皮及附属器，进入体循环到达靶点发挥疗效，药物透皮吸收的主要途径是药物透过角质层细胞或角质层细胞间隙，而少部分难以跨过角质层屏障的离子型和极性大分子药物则主要通过皮肤附属器传导[8，9]。经络腧穴学说认为对局部穴位刺激和经络传感可调节机体免疫，而中药外敷法有利于放大相应组织的药理效应[10]。

近期有学者提出三微调平衡学说[11]：中药外敷法是对局部微作用、微刺激、微吸收，调节机体神经-内分泌-免疫网络，从而发挥疗效。微作用指药物对病灶的直接疗效如降低炎症因子，改善血液流变学指标；微刺激指通过药物刺激穴位等方式影响神经功能、平衡机体免疫系统，提高抗病能力，同时促进药物渗透皮肤；微吸收指皮肤角蛋白结合或吸附少量药物发挥调节微循环、缓解组织粘连等功用。微作用、微刺激、微吸收三者之间相互交叉，协同发挥作用。

3 中药外敷法对DRF的疗效及常用中药分析

中药外敷法治疗DRF遵循中医三期辨证分型治疗原则，多项研究显示[12-14]，中医三期辨证分型治疗DRF可明显消除患肢肿胀，促进骨折愈合，提升患者生活质量。目前中药外敷法对DRF的疗效及常用中药研究多集中在前期消除患肢肿胀与中期促进骨痂生长2方面。

3.1 中医三期辨证前期消除患肢肿胀DRF中医三期辨证分型前期多采用凉血消肿、活血化瘀等治法以消除患肢肿胀。段超等[15]使用冷露凉消散(组方：黄芩、黄柏、大黄、栀子、乳香、没药、五加皮、泽兰叶、木瓜、伸筋草、陈皮、川芎、冰片等)对经整复后C3型DRF的患者进行干预，与经整复后使用冷纱布外敷对照，计算治疗后第1、4、7、10、13、15天时骨折处腕周径与健腕周径的差占据健腕周径的比率，以此评估患肢肿胀的消退程度，得出在治疗第4天后，冷露凉消散组肿胀率明显低于冷纱布外敷组，差异具有统计学意义。周琴等[16]对60例DRF患者进行随机对照研究，对照组采用静滴七叶皂苷钠行消肿治疗，观察组在对照组的基础上外敷治伤三黄酊(组方：黄连、黄柏、大黄、栀子、当归、川芎、生地黄、赤芍、桃仁、红花、白术、苍术、白鲜皮、车前子、白芷等)治疗，记录治疗后第1、3、5、7天患者双侧第一至第五掌指关节连线的周径作肿胀判定依据，比较治疗后患侧掌指关节周径与治疗前双侧掌指关节周径差值的比率，得出治伤三黄酊显著提升消肿速率。刘康等[17]应用消肿止痛膏(组方：乳香、没药、栀子、川乌、血竭、红花、赤芍、儿茶、胆南星、土鳖虫、地肤子、冰片等)外敷治疗53例伸直型DRF患者，依据皮纹表现记录患者腕部和手背部肿胀消退时间，得出7 d左右肿胀消退，疗效显著。

目前中医三期辨证分型前期消除DRF患肢肿胀的外敷中药组方[15-19]多含有黄芩、黄柏、大黄、栀子、乳香、没药等具备改善微循环、抗炎等药理功效的中药：黄芩中的黄芩素可以明显抑制炎症反应，下调血清中白介素-6、肿瘤坏死因子-α含量[20]；黄柏含有的生物碱成分可改善多种炎性介质的表达水平，减轻机体炎症反应[21]；大黄的有效成分大黄素具有抑菌、镇痛、抗炎的功效[22]；栀子可参与机体免疫调节，减少炎症因子产生，改善血管内皮功能紊乱[23]；乳香含有β-乳香酸可抑制血小板聚集，改善微循环[24]；乳香和没药的有效成分均具有良好的抗炎活性[25]。有研究表明，改善骨折处微循环、降低骨折早期机体产生的白介素6、肿瘤坏死因子α等炎症因子水平，可促进患肢肿胀消退[26]。

3.2 中医三期辨证中期促进骨痂生长DRF中医三期辨证分型中期多采用祛瘀生新、接骨续筋等治法以促进骨痂生长。邢明祥[27]在对照组的基础上运用化瘀接骨散(组方：桃仁、红花、三七、大黄、当归、儿茶、白及、自然铜、骨碎补、血竭、全蝎、土鳖虫、珍珠末等)外敷治疗DRF，比较2组治疗后第5周X线片骨痂生长状况，得出中药外敷组总有效率优于对照组，化瘀接骨散有效促进了DRF的骨痂生长。张勇等[28]经随机对照研究发现接骨续筋膏(组方：乳香、没药、大黄、天南星、杜仲、续断、自然铜、当归、冰片等)外敷6周，可明显提升血清中血管内皮生长因子、胰岛素样生长因子、骨形态发生蛋白2等含量，从而促进骨痂生长，缩短骨折愈合时间。

目前中医三期辨证分型中期促进DRF骨痂生长的外敷中药组方[27-29]不仅多含有改善微循环、抗炎等药理功效的中药，还多含有具备提高机体骨形态发生蛋白2、血管内皮生长因子等骨生长因子水平的药理功效的中药：杜仲促进骨髓间充质干细胞的分化和骨痂毛细血管再生，增进骨痂生成[30]；自然铜的主要物质二硫化亚铁进入机体后产生的硫化氢参与内质网应激，从而促进成骨分化[31]；骨碎补的黄酮类成分促进成骨细胞的分化与增殖加速骨痂形成[32]。

4 中药外敷法赋形剂对疗效的影响

中药外敷法的赋形剂一般具有性质稳定，对人体无害，与外敷中药无配伍禁忌的特点。中药外敷法治疗DRF的常用赋形剂有凡士林、蓖麻油、甘油、饴糖、野菊花汁、蜂蜜等。

4.1 赋形剂的特殊作用赋形剂有提升外敷整体疗效、提高外敷安全性、增强外敷黏附性等特殊作用。华志佳等[33]运用吊伤膏外敷治疗DRF，以饴糖作赋形剂黏合诸药，加强吊伤膏对DRF的止痛疗效。酒涛等[34]使用野菊花煎汁与蜂蜜以10∶1配比作赋形剂调和四黄散，从而提升四黄散外敷治疗DRF的消肿作用。此外，蜂蜜作赋形剂具备抑菌抗炎的作用，同时可降低外敷中药对皮肤的刺激，提高了中药外敷法的安全性，麻油作赋形剂可增强外敷中药与皮肤的黏附性[35]。

4.2 赋形剂增强中药外敷法疗效的研究探索目前主要从2个方面对赋形剂增强中药外敷法的疗效进行研究探索。①探索对病证的更优赋形剂。秦凤华等[36]经随机对照研究对比中药外敷时分别使用醋、蜂蜜、凡士林作赋形剂对湿热泻大鼠的疗效，发现使用醋作赋形剂疗效最优，分泌性免疫球A在大鼠肠道黏膜及白介素-10在大鼠血清中的表达最高，差异具有统计学意义，得出相比蜂蜜、凡士林，醋作赋形剂更能较快修复湿热泻大鼠的肠道炎症，且随时间推移对大鼠的免疫影响递增。②探索发挥或保留外敷中药疗效的更优赋形剂。姜维等[37]检测姜黄素经不同赋形剂治疗慢性应激模型大鼠的咬肌组织中的白介素-6、白介素-1β、肿瘤坏死因子-α等水平，发现可可脂比花生油作赋形剂更促进姜黄素药学作用的发挥。蔡良等[38]考虑安全性、经济性等使用姜汁、凡士林、二氧化硅按一定比例混合后对四黄散赋形，通过对比赋形后中药有效成分含量、人体感官评价等得出四黄散与赋形剂的最佳配比为3∶2，三种赋形剂姜汁、凡士林、二氧化硅的最佳配比为5∶2∶1，此时有效成分保留最多，赋形性、皮肤追随性与剥离性佳。

5 展望

DRF发病率随着人口老龄化加剧逐年提升，老年DRF患者采用非手术疗法的长期结果与手术疗法相同。中药外敷法是中医特色非手术疗法，具有“简、便、廉”的特点，安全性高，在临床治疗DRF发挥着愈来愈重要的作用，尤其有效补充了急诊DRF初期处理的消肿止痛治疗方法。中药外敷法的作用机制目前研究较少，多为理论到理论的论证探讨，于微观层面的探索尚待进一步发掘。中医三期辨证分型治疗DRF疗效确切，中药外敷法在前期和中期治疗DRF的常用中药的用药规律亟须进一步研究分析，如在常用单味中药或常用药对配伍等方面探析成方规律，以期取得突破性进展。赋形剂影响中药外敷法对DRF的整体治疗效果，但目前在精准适用病证及中药组方的赋形剂的研究较为稀少，尚需进一步丰富。