从肝论治慢性萎缩性胃炎

王熙丹，王 静

（天津中医药大学第一附属医院／国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300073）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一种类型，是指胃黏膜正常上皮遭受反复损害导致固有腺体萎缩，数目减少，以伴或不伴有肠腺化生和/或假幽门腺化生和/或异型增生为特征的一种慢性消化系统疾病。该病临床表现为胃脘疼痛、饱胀、嗳气、痞闷、食欲不振，常伴有嘈杂、反酸、寐差、乏力，甚至焦虑、抑郁等。

西医认为，CAG病因包括幽门螺杆菌（Hp）感染，胆汁反流，不良的饮食习惯，长期服用非甾体抗炎药，吸烟，大量饮酒等。除上述外界黏膜刺激因素，细胞内部血管活性因子异常表达，抗壁细胞抗体、抗内因子抗体引起免疫反应也会造成胃固有腺体破坏消失，该病可能是这些因素单独或共同作用的结果[1]。按照《中国慢性胃炎共识意见（2017年，上海）》中推荐，治疗应尽可能针对病因，予以促胃动力剂、抑酸剂、黏膜保护剂等药物治疗，同时嘱患者改正不良生活、饮食习惯，达到消除致病因素、缓解症状的效果[2]。目前，Correa级联反应是被广泛接受的胃癌（肠型）发病模式，有研究表明重度萎缩和重度肠化均属于癌前病变，是导致CAG向不良预后发展的关键[3]。当下重度CAG已被视为是一种癌前疾病，因此治疗应重视改善微观胃黏膜的萎缩状态，降低未来肿瘤发生率。基于辨证论治思想，中医药治疗CAG具有明显优势。笔者将运用中医药治疗CAG经验及临证医案整理如下，以飨同道。

1 病因病机

中医将CAG归属为“胃痞”“胃痛”“嘈杂”等范畴，认为其病因包括先天禀赋不足、情志不畅、饮食不节、外邪侵袭等，病机为肝失疏泄，脾阳不升，胃失和降，气机升降失常，诸邪由生，邪阻于胃；脾胃虚弱，气血生化乏源，水谷精气缺乏，胃失于养，病位在胃，但与肝、脾两脏的生理功能密切相关[4]。《血证论》言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝脏具有调气机、畅情志的功能，保证五脏六腑气机升降出入的循环，维持人体阴平阳秘的生理状态。裘沛然教授认为胃炎发作与肝失疏泄而殃及脾胃密切相关[5]。《素问·阴阳应象大论》云：“故喜怒伤气……暴怒伤阴，暴喜伤阳……怒伤肝……思伤脾。”情志过极损伤肝脾，其中肝之异常主要表现为两个方面。一者，《医旨绪余·气郁胁痛论》言：“是以七情一有不遂则生郁，郁久则生火，壅遏经隧，充塞清道而痛作矣。”肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降，肝胃气滞。《血证论》言：“气结则血凝，气虚则血脱。”气为血之帅，气滞无法推动血液运行遂生瘀，同时肝郁日久化火，损耗胃阴，灼伤胃络，损伤血道，使气血运行进一步受阻。二者，《沈氏尊生书·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘病也，唯肝气相乘为尤甚，以木性暴且正克也。”肝木暴亢，乘克脾土，致脾胃虚弱，新血不生，旧血更难除，且脾胃受损，易使病程迁延，久病耗气，进而加重虚损。中医临床总结CAG病因病机，认为早期病在气分，以实证为主，病久则涉及血分，出现以脾虚为本，以气滞、血瘀、湿毒等为实的本虚标实证或虚实夹杂证[6]。“罢极之本”的肝脏对虚、滞、瘀均有影响，因此重视从肝论治，使肝正常疏通宣泄，升发条达，无疑对CAG的治疗起着积极作用。

2 从肝论治——疏肝郁，理肝气

关于CAG中医证型分布规律的研究表明，肝胃气滞证患者胃黏膜呈轻度萎缩的比例最高[7]。杨振华等[8]为探究CAG不同中医证型与胃镜下黏膜表现及病理特征的相关性，对符合条件的374例患者的胃镜病理分级评价，结果表明不同证型CAG的黏膜萎缩程度差异有统计学意义，轻度萎缩与肝胃气滞证、肝胃郁热证相关性最高，因此中医从肝论治伴轻度萎缩的CAG，主要以疏肝解郁、理气和胃为法。《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》推荐处方为柴胡疏肝散加减[9]。有关柴胡疏肝散治疗CAG肝胃不和证疗效的回顾性分析表明，柴胡疏肝散治疗效果优于常规西药[10]。笔者认为，临证时不能仅拘泥于方，关键要遵循其法。张仲景在《伤寒论》中疏肝以柴胡剂为主，加之后世的沿袭演化，现如今疏肝理气剂除柴胡疏肝散外，还包括四逆散、逍遥散等。马燕等[11]研究发现采用加味逍遥散治疗肝郁脾虚型CAG，对黏膜萎缩、肠化及症状表现均有改善。许多名医大家结合自身临床经验，对从肝论治CAG理论也有独特运用，如邱明义教授以四逆散和厚朴温中汤为基础，创四逆温中汤治疗肝胃不和型CAG，并提倡芍药、甘草并用，以止胃痛[12]；马骏教授治疗CAG时擅用柴胡、白芍、茯苓、茯神等药，重视散收相宜、升降相合[13]。次症用药加减方面，痛喜温者，加桂枝、白芍温中散寒止痛；痞满重者，加紫苏梗、香橼皮行气消痞；呃逆嗳气者，加柿蒂、沉香理气降逆；嘈杂、胃灼热、反酸者，加左金丸辛开苦降，乌贝散（海螵蛸、渐贝母、陈皮油）、瓦楞子制酸止痛；伤食者，加炒鸡内金、炒莱菔子健脾消食；便溏者，加麸炒白术、薏苡仁利湿止泻；口黏、舌苔白腻者，加苍术、厚朴、豆蔻化湿和中；寐不安者，加郁金、酸枣仁养心安神。王道坤教授强调CAG与情志因素的关系，认为本病与情志关系密切，有甚者更易罹患抑郁、焦虑类情志疾病，治疗中要留意患者精神状态，必要时给予心理辅导，还可酌情使用合欢花、梅花等调畅情志、调和心神，二药同时入肝经，兼具促肝气升发、疏达上散的作用[14]。

3 验案举隅

患者，女，33岁，2021年2月25日初诊。主诉：上腹痛间作1个月余。患者近日工作劳累，上腹胀满疼痛，嗳气反酸，平素畏寒，纳少，寐安，二便调，月经色暗，舌红，苔薄白，脉弦。腹部彩超、血常规、肝肾功能未见明显异常。Hp：阳性。胃镜示胃窦黏膜红白相间，白相为主，有黏膜颗粒状表现。病理可见胃黏膜轻度萎缩，轻度肠化。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痛，肝胃气滞证。治以疏肝解郁，理气和胃。方用四逆散加减。方药组成：北柴胡、麸炒枳壳、白芍、炙甘草各10 g，丹参、木香各10 g，砂仁6 g（后下），桂枝6 g，醋延胡索10 g，百合、黄芪、茯苓各15 g，沉香5 g（后下），佛手10 g，酒萸肉6 g，厚朴花10 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚各服用1次。嘱患者保持作息规律，情志调畅，避免进食刺激之品。5 d后二诊，患者诉胃痛仍有作时，但痛感较前减轻，纳可，寐安，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。前方醋延胡索调整为15 g，去佛手，加乌药10 g。4剂，煎服法同前。1周后三诊，患者诉近1周疼痛未发作，大便干结，舌脉象同前。前方去乌药，加荔枝核10 g。7剂，煎服法同前。1周后四诊，患者诉疼痛未反复，大便正常，继予前方14剂。14剂后患者未再就诊。两个月后随访，患者未复发，复查胃镜示黏膜红润光滑，病理未见萎缩肠化。

按语：患者主诉胃痛间作，嗳气反酸，症状结合胃镜及病理检查符合CAG的诊断标准。患者因工作劳累，多思多虑，思则气结，致肝气郁结，疏泄失职，症见情志郁闷；肝气横逆犯胃，则表现为胃脘胀痛、嗳气反酸；气滞日久致血瘀，故经色暗；思则伤脾，运化无力，见纳少；脾虚日久伤阳，故畏寒。治疗上，“木郁达之”，北柴胡、麸炒枳壳一升一降，白芍、炙甘草一柔一缓，可运转中焦枢机，调和气血。思虑伤脾，脾失健运，胃失和降，茯苓、百合健脾养阴，补而不滞，醋延胡索、佛手可助脾运化而不伤阴，同时二者联合厚朴花可行气止痛。丹参活血，木香、砂仁理气醒脾，三者合称丹参饮，乃治疗胃脘诸痛、化瘀行气止痛之良方。本案患者脾阳不足，中焦失于温煦，虚寒内生，用桂枝、黄芪、酒萸肉以温中补虚，加沉香以降气和胃，止嗳气、止胃痛。二诊时，患者气滞减轻故痛缓，但仍中阳不足，去佛手，延胡索加量以固行气止痛之功，同时加乌药温阳行气，与百合配伍，奏行气和血之效。三诊时，患者气行血运，但有津伤，出现大便干结，乌药药性辛温，荔枝核同为温药，但味甘不燥，兼能润肠，故易之。四诊时，予前方14剂以巩固疗效。

4 小结

依据病理学检查结果常将CAG黏膜萎缩程度分为轻、中、重度，重度萎缩与胃癌相关性最高，也是胃癌防治的重点，一旦确诊应引起重视并干预。有效的中医治疗能将其稳定在“安全范围”内，如四逆散可在一定程度上通过影响癌基因Bcl-2和促凋亡基因BAX的表达，抑制CAG癌前病变的发生[15-16]，从而降低肿瘤的发病率。相比于胃癌，CAG在治疗上更具有主动性和多样性，临床应充分利用胃镜并将其作为望诊的延伸，治疗时重视胃镜病理结果，辨证施治，根据CAG不同阶段灵活用药。初期重视从肝论治，解肝郁，理肝气，使其疏泄有度，以恢复胃黏膜原本的结构和调和人体气血的内环境；后期当以“既病防变”为目标，将防治胃癌发生作为治疗的目标之一，同时仍需固护肝脾，不能忽视疏肝和胃对本病的正性作用。