基于《脾胃论》探讨升降理论在高脂血症中的应用※

薛 普，姜子祥，陈应奇

（海南医学院中医学院，海南 海口 571199）

《脾胃论》是李东垣创立的以脾胃学说为代表的医学著作。李东垣作为金元四大家补土派的代表，认为升降相因且强调重视脾胃元气。升降理论肇始于《黄帝内经》，是中医学理论体系中的重要组成部分，李东垣紧扣《黄帝内经》加以阐述，其关于脾胃的治疗思想为后世医家广泛应用。《脾胃论》内容丰富，旨意深远，值得深度挖掘。中医所讲的“膏脂”“痰”的生成、输布与运化均与脾胃有关，且“膏脂”“痰”均为造成高脂血症的主要病理因素，故本文拟从《脾胃论》出发，探讨脾胃升降理论在高脂血症治疗中的指导意义及应用。

中医学受古代天人相应的朴素唯物主义思想影响，认为人为自然界万物之一，与自然环境紧密相关。《素问 ·六微旨大论》言：“天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣。”《素问 · 天元纪大论》言：“动静相召，上下相临，阴阳相错，而变由生也。”天气下降于地，地气上升于天，两者循环往复，天地阴阳之气不断运动变化，上下升降，产生变化，有变有化，因而生万物。《脾胃论 · 阴阳升降论》言：“‘《易》曰：两仪生四象，乃天地气交，八卦是也’。在人则清浊之气皆从脾胃出，荣气荣养周身，乃水谷之气味化之也。”[1]从《易经》来看，万物生于天地之气交，人亦如此，人生活在天地阴阳之气的运动变化中，脾胃腐熟水谷精微，化生清浊二气和荣气，正因为气机的升降出入，人的清浊之气和荣气才能正常运行于人的身体内，进而濡养全身。此之谓自然界的升降理论。升降理论，首见于《素问 · 六微旨大论》，其言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有。”可见，升降出入是人体气机运动和生命活动的主要形式[2]，《黄帝内经》认为，人与自然由气化而生，是阴阳升降相因、动静相召的结果。因此，李东垣在继承《黄帝内经》的基础上，尤为重视升降理论及其运用，更是在《脾胃论》中引用了大量《黄帝内经》原文以阐述脾胃病的病因病机及治法方药。

1 脾胃为气机升降之枢纽

1.1 基础在于元气 “脾胃为元气之本”的观点可以说是李东垣学术思想的概括，其思想的提出是有特殊历史背景的。李东垣师承易水学派名家张元素，深受其师辨治思想启发，继承了脏腑证候的病机研究，吸纳了《黄帝内经》中“土生万物”的思想理论[3]。由于生活时代战乱频繁，李东垣认识到多数人所患之病由起居饮食失宜而导致的脾胃虚弱引起。基于以上两点重要因素，李东垣紧密联系《黄帝内经》及《难经》内容，为后世留下了其学术思想的核心观点。《脾胃论 · 脾胃虚则九窍不通论》指出“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”，认为元气来源于中焦脾胃。该篇还指出“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。胃之一腑病，则十二经元气皆不足也”，认为脾胃发挥升降功能的前提在于元气充足，元气不充，脾胃失司，则脾胃病生，阴火太过，伤及脾胃，气机逆乱，则九窍不通。总之，李东垣学术思想的核心观点就在于元气充足与否在机体内产生着至关重要的作用。元气充，则脏腑乃安，脾胃所主气机正常发挥升降出入的功能。笔者将之总结为脾胃有滋养元气、升降气机的功能。正如李东垣云：“脾胃俱旺，则能食而肥。”相反，脾胃不足，气机升降失司，则会产生各种生理脏腑的病变，如“生大热”“淋溲便难”“肌肉消”“喘咳”“痰盛”等[3]。

1.2 本质为升清降浊 李东垣将脾胃视为气机升降之枢纽是受到了其师张元素的影响。张元素将中医升降浮沉理论应用到中药，并将其归于药性理论中，以《黄帝内经》为理论依据，首次正式以升降浮沉概括药性的作用趋势。李东垣在张元素的理论基础上，进一步用五行理论将升降浮沉与四时相配，形成了独特的理论体系[4]。其“脏气法时升降浮沉补泻”之说，使得内伤脾胃学说更加完整，即肝木应春，其气主升，用药辛补酸泻、温补凉泻；心火应夏，其气主浮，用药咸补甘泻、热补寒泻；肺金应秋，其气主降，用药酸补辛泻、凉补温泻；肾水应冬，其气主沉，用药苦补咸泻、寒补热泻；脾土应长夏，主生化之机，用药甘补苦泻。李东垣还在《脾胃论 · 天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》中指出“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令……升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”，认为脾胃居中，以中土灌溉四旁，脾以升为健，胃以降则和，脾气向上输送到心肺，并借助心肺的作用以供养全身；胃主受纳腐熟，以通降为顺，胃气降则食糜糟粕得以下传，脾胃之气升降协调，共同完成饮食的消化吸收过程；脾胃健运，升则上输心肺头目，通过心肺作用化生气血，以奉养全身，降则下归肝肾膀胱，使清阳出上窍，浊阴走下窍。《黄帝内经》主张春夏宜升，秋冬宜降，一年的升降浮沉在于长夏发挥其枢纽作用，而脾胃在水谷运化的过程中，升清而降浊，滋养周身而传导糟粕，作为精气产生的初始及循环运行的枢纽发挥着关键作用。所以元气充沛，脾胃得以运化水谷精微，在升降过程中化生清浊二气，清升浊降，各行其道，使得生命循环运转。若脾胃失司，则升降浮沉失衡，百病乃生，正如《脾胃论 · 天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》言：“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用陷于殒杀之气，而百病皆起，或久升而不降亦病焉。”

1.3 脾胃升降理论对“膏脂”“痰”产生的作用 “膏脂”早在《灵枢 · 五隆津液别》中便有提及，其言：“五谷之津液和合而为膏者。内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”《素问 · 奇病论》云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也……甘者令人中满。”《黄帝内经》认为膏脂为饮食所化之津液，具有注骨空、补脑髓、润泽肌肤的作用，是人体生命活动得以运行的重要物质，所以正常来说膏脂为人生理产物之一，但过量膏脂却是造成众多心血管疾病的罪魁祸首[5]。由于人们过食肥甘、久坐少动导致脾气虚弱，脾失健运，气机升降失调，脾气及清阳不升，水谷精微不归正化，多余的膏脂滞留、积聚于血脉而化为脂浊，膏脂转运障碍，不能正常输布于全身，或多余脂质排泄不及，积存于体内而内生痰浊，从而诱发各类内脏疾病[6]。对于高脂血症而言，膏脂更是影响其发展病变的重要因素之一，膏脂转输障碍，则气机升降功能失常，无力推动膏脂排泄，从而聚伏于血脉之中，黏滞血脉，导致血液黏稠、血脂异常[7]。此外，中医自古便有“百病多由痰作祟”的说法，痰更是造成高脂血症的重要病理因素。从升降理论来看，中焦升降失调，脾失健运，湿浊不化，聚而生痰，胃失受纳，无力运化水谷精微，停聚成痰饮，长期痰邪累积，加重膏脂的输布与代谢紊乱，导致脾不散精，精微不布，凝聚成痰，痰浊成脂，使得体内浊脂越来越多，造成高脂血症的发生[8]。总之，脾胃气机升降失常，膏脂异生，痰湿内蕴从而阻碍气血运行，造成痰浊膏脂在体内堆积，形成高脂血症。

2 高脂血症中西医发病机制

近年来，随着高脂血症发病率的逐年上升，中西医对高脂血症开展了广泛的研究和探索，二者指导理论虽有不同，但实质上对于病因的认识却有相似之处。

2.1 西医发病机制 高脂血症是指血中三酰甘油（≥150 mg/dL）、总胆固醇（≥240 mg/dL）、低密度脂蛋白胆固醇（＞160 mg/dL）和高密度脂蛋白胆固醇（＜40 mg/dL）水平异常，其实质上是由多种原因导致脂代谢紊乱的一种病理状态。现代医学研究认为，高脂血症主要由高胆固醇血症、饮食不节、肥胖、高龄、雌激素作用、体质偏颇、基因异常、不良生活习惯等因素导致，以及继发性因素诸如代谢性疾病、肾病、药物因素等引起[9]。从西医病理学角度看，高脂血症多由内质网应激、基因多态性、炎性反应、氧化应激、肠道菌群失衡共同作用引起[10]。高脂血症可分为原发性、继发性两种，也可根据致病基因分类。原发性高脂血症主要与先天性和遗传有关，由单基因缺陷或多基因缺陷引起，存在参与脂蛋白转运和代谢的受体、酶或载脂蛋白异常，但仍有部分人群发病机制不明确，仅有家族倾向特点，可表现为家族性高胆固醇血症，临床以低密度脂蛋白胆固醇升高为特点。继发性高脂血症是由其他疾病所引起的血脂异常，发生于代谢性紊乱疾病（如糖尿病、高血压病、黏液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖等）。此外，某些药物如利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。致病基因分类法主要是对由一个或多个遗传基因缺陷所致的血脂异常进行疾病分类，如家族性高胆固醇血症、家族性高三酰甘油血症、家族性异常β脂蛋白血症[10]。

2.2 中医病因病机 近年来，中医药在治疗高脂血症的研究方面取得了较大进展。中医调脂方药众多，且毒副作用小，在治疗上具有优势和特色。由于中医没有高脂血症之病名，其主要散见于痰饮（浊）、肥人、胸痹、中风、眩晕、心悸等病证中[11]。中医认为，高脂血症多属于“膏脂”“痰血互浊”等范畴，早在《黄帝内经》中便有“膏”“脂”“膏人”“脂人”的记载，其中“膏人”具有“纵腹垂腴皮缓”的特点，“脂人”具有“腘肉坚皮满”的特点，“肉人”具有“皮肉不相离，身体容大”的特点。《奉时旨要》提出：“然痰与饮不同，饮为水液，停积胸腹间，而痰则稠浊无处不到，凡五脏之伤，皆能致之。”《素问· 通评虚实论》言：“凡治消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则膏粱之疾也。”以上条文指出多种疾病的发生与痰饮湿盛、过食肥甘厚味有关，这与现代的高脂血症的发病机制有相似之处。中医认为，高脂血症的发生多责于脾胃功能的运化失常，脾气不升，胃气不降，无力腐熟、运化水谷精微，水谷不化，停聚成痰饮，导致膏脂进一步发展，阻碍血液运行，从而导致高脂血症的发生[12]。此外，李东垣认为“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气”，十分注重饮食、外邪、情志因素对脾胃的影响，上述因素影响脾胃，导致脾胃失司，气机升降功能失调，气机逆乱，病证由生。治疗上，李东垣提出：“当先于心分补脾之源，盖土生于火，兼于脾胃中泻火之亢甚，是先治其标、后治其本也。”“反用热药以燥脾胃，则谬之谬也。”现代医家路志正教授认为，湿、浊、痰、瘀相互搏结是高脂血症的主要病机[13]。顾宁教授认为，高脂血症病机以痰浊中阻、脾虚湿盛为主[12]。相关证治规律研究表明，高脂血症常从痰浊（湿、饮）瘀血立论，以痰浊（湿）瘀血辨证者为多，涉及痰、瘀、湿的辨证分型的病例约占66.98%[11]。所以，根据众多医家、学者的研究，高脂血症多由痰、湿、瘀引起，气机推动无力，乃生膏、脂等病理产物。

3 基于《脾胃论》探讨高脂血症的防与治

3.1 《脾胃论》中升降理论对高脂血症的治疗指导意义 《脾胃论》的用法方药十分注重升降相因。《脾胃论· 脾胃胜衰论》言：“夫阳气走空窍者也，阴气附形质者也，如阴气附于土，阳气升于天，则各安其分也。”李东垣认识到升降相因对疾病发展的重要影响，认为元气充足，则脾胃正气存内，邪不可干，善用补虚药如人参、甘草、白术、黄芪等，使用频率约占《脾胃论》全书用药的71.5%[14]。以补中益气汤为例，方中黄芪、人参、白术、甘草重补脾气，配伍当归以和血活血；陈皮理气，佐少量柴胡、升麻升举清阳，引诸药及脾气清阳上升。补气与升提并用，使得气虚者补之，气陷者升之，气虚发热者甘温益气以除之，从而达到元气充、清阳升的治疗目的。《脾胃论 · 脾胃胜衰论》言：“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也……诸风药皆是风能胜湿也，及诸甘温药亦可。”李东垣还十分善用解表药，诸如升麻、防风、羌或、独活、柴胡等，认为风升脾阳，并可胜湿。李东垣重用风药，认为风药可引脾气上升，气机通，则水谷精微得以循环周身。以升阳益胃汤为例，方中柴胡、升麻配伍，助脾阳上升，升举阳气，阳气足则疾病自除。风性善变，主动，可助湿气去，进而使脾阳升发。例如，羌活胜湿汤中，羌活、防风配伍，以除湿。枳术丸中，枳实破气消积、化痰除痞（主降），白术补气健脾（主升）。清暑益气汤中，黄芪、升麻行阳道，助阳气升发；当归和血；黄柏、生地黄清热，滋肾水，降心火，助阳气升发。李东垣从升降立法，其意皆在“损其脾者，调其饮食，适其寒温”，以复脾胃升降之机、健运化之职，对于高脂血症的治疗有重要的指导意义。名老中医程丑夫以升清降浊、活血化瘀为治法，创立血脂安胶囊，并用之治疗高脂血症临床疗效显著。近年来，关于半夏白术天麻汤治疗高脂血症的相关临床研究的开展，也证明了基于升降理论治疗高脂血症的可行性与有效性[15]。张继东教授立足于脾胃升降理论，认为脾不健运，水谷不能化生精微，反聚生痰湿，滞于脉中，血脂不能正常代谢，从而导致高脂血症，其用药多为瓜蒌、陈皮、半夏、茯苓、石菖蒲等[16]。温伟波教授认为，高脂血症的基本病机是脾失健运、气机升降失调，痰、湿、瘀相互搏结，阻滞脉道，故而导致高脂血症，其善用黄芪、太子参、白术、茯苓、神曲等药以益气健脾、降脂化浊，且自创的调脂化浊汤在临床上有确切疗效[17]。众多医家立足于脾胃升降理论，注重调畅气机。

3.2 《脾胃论》中升降理论对高脂血症的预防意义 李东垣在其著作中多次提出，饮食不节、劳倦内伤、喜怒忧恐太过等因素均可伤及脾胃，并指出重视饮食起居及固护脾胃等，其内容折射出治未病、养生、摄生的重要理念，对于中医治未病颇具启发意义[18]。《脾胃论 · 脾胃虚实传变论》言：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”胃气是身体健康之根本，饮食过度，损其脾胃，气机逆乱，无法运行于全身，则病自来；脾胃为气机之枢纽，脾属太阴，主升清，胃属阳明，主降浊。“饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”一升一降，运转四旁，水谷精微奉养全身，五脏乃安，病何以生之。李东垣认为，“饮食劳倦则伤脾”，主张饮食有节，避伤食，适寒温。李东垣据此提出病后一二日不可饱食，以免胃气再伤；提倡“胃以喜为补”“须薄滋味之食，或美食”，即偶食美食，以滋养胃气，助药力深达病所。李东垣从“固元气，未病先防”“寒温适，四时应”“调饮食，适其寒温”“谨和五味”“少思寡欲”“适劳逸”6个方面阐述疾病从脾论治的预防学观点[19]，对“未病先防”的实施也具有指导意义。据此，笔者认为，预防高脂血症可以从饮食出发，少食肥甘厚味，均衡饮食，切勿过食、暴食、乱食，注重固护胃气，同时通过天然药物、降脂食品辅助达到有效降血脂的目的。例如，在日常生活中可以用山楂、何首乌、丹参、决明子、荷叶、银杏叶代茶饮，能够起到良好的降脂效果；服用充足的抗氧化剂，如青虾素、花青素等植物提取物，以帮助患者平衡体内营养[20]。其次，注重调节气机。肝木乘土、土壅木郁可导致肝郁气滞、中土不调，脾胃邪实又反过来壅滞气机，近年来西医病理学也证实了情绪对造成高脂血症的重要影响[21]。在日常生活中一定要注意调畅情志，通过参与体育活动，劳逸结合，调节情绪，避免出现精神高度紧张、情绪波动的情况，在一定程度上预防高脂血症的发生。

4 小结

《脾胃论》是李东垣脾胃学说理法方药之集大成者，其紧扣《黄帝内经》，阐述了升降相因及元气为脾胃之本，在治疗上主张固护脾胃之气，“内伤脾胃，百病由生”，用法方药也是围绕升降理论展开，其思想对现代临床治疗及预防高脂血症有着重要的指导意义。益气健脾、化痰降浊、活血祛瘀作为高脂血症的基本治法也是对李东垣思想的继承及发展。《脾胃论》内容丰富，立意深远，值得进一步发掘和探索。