以厌食、恶心和呕吐为主要表现的毒性弥漫性甲状腺肿病2 例

曹 涵，张丽娟，张 文，李育红，鲁 敏

（上海市松江区中心医院内分泌科，上海 201600）

毒性弥漫性甲状腺肿又称Graves 病，是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前黏液性肿等。由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿。目前Graves 病是导致甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的主要病因，这种患者由于有高代谢症候群，常常表现为多食、易饥和食欲旺盛等消化系统症状。近期上海市松江区中心医院收治了2 例毒性弥漫性甲状腺肿患者，其无弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前黏液性水肿的表现，仅以厌食、恶心、呕吐为主要表现，现将具体情况报道如下。

1 病例资料

病例1：患者，女性，40 岁，因“厌食伴恶心、呕吐7 天”入院。胃息肉摘除术后，逐渐出现厌食、恶心，进食后呕吐胃内容物，伴反酸及左下腹不适，体质量下降约7 kg，无明显心悸、怕热。查血常规、上腹部电子计算机断层扫描（CT）平扫正常，予以护胃、抑酸及补充消化酶等治疗后症状无好转。查谷丙转氨酶（ALT）68 IU/L，谷草转氨酶（AST）98 IU/L，肌酐（Cr）40 μmol/L。心电图示窦性心律，心率86 次/min，部分ST 段轻度变化。以“肝损原因待查”收入消化内科。发病以来睡眠差，二便正常。既往史：20 年前曾患“甲肝”，现已治愈。无服中草药和药物史，无毒物接触史。月经婚育史：已婚已育，月经规律，量正常。家族史：无特殊遗传疾病史。

入院后查体：体温37.2 ℃，脉搏86 次/min，呼吸18 次/min，血压120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。精神萎靡，心、肺、腹无阳性体征。辅助检查结果如下。白细胞（WBC）：3.75×109/L，中性粒细胞比例（N%）：36.62%，中性粒细胞计数：1.38×109/L。红细胞（RBC）：5.08×1012/L，血红蛋白（Hb）：121 g/L，血小板（PLT）：199×109/L。尿常规：尿比重1.030，pH 值5.5，WBC+，隐血+，尿蛋白+，酮体++++，镜检RBC+、镜检WBC+。血淀粉酶：3 U/L、钾离子（K+）：3.88 mmol/L，钠离子（Na+）：142 mmol/L，氯离子（CL-）：104 μmol/L，二氧化碳结合力：24.1 mmol/L，肌酸激酶（CK）：40 mmol/L，ALT：64.2 IU/L，AST：172 IU/L、白蛋白：29.5 g/L，总胆红素（TB）：10.6 Umol/L，碱性磷酸酶（ALP）：71 IU/L，谷氨酰胺转肽酶（r-GT）：42 IU/L，尿素氮（BUN）：8.54 mmol/L，Cr：40 μmol/L，尿酸（UA）：342 μmol/L，血糖：6.4 mmol/L，血钙（Ca）：2.31 mmol/L。肿瘤指标均正常。腹部B 超及胸片均正常。

入院后诊断：肝损原因待查。给予奥美拉唑抑酸，多烯磷脂胆碱联合异甘草酸镁保肝，多潘立酮促进动力，甲氧氯普胺间断应用止吐，氟哌噻吨美利曲辛片抗焦虑。完善肝炎指标，结果如下。乙肝表面抗原定量：4 985（阳性），乙肝表面抗体：阴性，乙肝E 抗原：0.079（阴性），乙肝E抗体：0.003（阳性），乙肝核心抗体：0.005（阳性），丙肝抗体：0.049（阴性）。甲肝抗体IgM：阴性。丁肝抗原：阴性。丁肝抗体IgG、IgM：阴性。戊肝抗体IgM：阴性。乙型肝炎病毒（HBV）-DNA：低于检测下限。自身免疫性肝病抗体[抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA）、环核型抗中性粒细胞胞浆抗体（PANCA）、抗平滑肌抗体（SMA）]均阴性，铁蛋白和铜蓝蛋白均正常。入院后第5 天因体重下降明显加测甲状腺功能，提示游离三碘甲腺原氨酸（FT3）：27.1 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）：79.94 Pmol/L，促甲状腺素（TSH）：0.005 μIU/mL，促甲状腺素受体抗体：7.65 IU/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体：389.6 IU/L，抗甲状腺球蛋白抗体：235.4 IU/L，甲状腺球蛋白：224.1 mg/mL。因毒性弥漫性甲状腺肿（Graves 病）诊断明确转入内分泌科。转科后诊断：①毒性弥漫性甲状腺肿（Graves 病），肝功能异常，白细胞减少，饥饿性酮症；②胃息肉摘除术后；③慢性乙肝携带。给予甲巯咪唑10 mg，2 次/d，口服抗甲亢，还原型谷胱甘肽护肝，利可君、鲨苷醇升WBC，补液、B 族维生素及能量等营养支持治疗，转入后第3 天，患者开始进食，恶心呕吐消失，厌食感减轻，转科后第12 天，患者无不适，复查甲功，结果如下。FT3：8.52 pmol/L，FT4：18.93 pmol/L，TSH：0.008 μIU/mL；复查血常规结果如下。WBC：4.08×109/L，N%：42.4%，RBC：4.63×1012/L，Hb：115 g/L、PLT：220×109/L；复查肝功能，结果如下。ALT：10.2 IU/L，AST：21 IU/L，TB：7 Umol/L，ALP：64 IU/L、r-GT：33 IU/L，白蛋白：30.4 g/L，Ca：2.07 mmol/L。予以出院。出院后继续服用甲巯咪唑、利可君、鲨苷醇。随诊半年后，患者自觉无不适，自行停药。

第2 次复发：因“厌食伴恶心、呕吐1 周”就诊，体质量下降约10 kg，行上腹部CT、血常规、肝肾功能检测均未见异常。胃镜示非萎缩性胃炎伴糜烂。先后给予奥美拉唑、雷贝拉唑抑酸、促动力药、消化酶补充剂及抗焦虑药物治疗无好转。1 周后，患者自行到内分泌科门诊就诊。查体结果如下。脉搏：80 次/min，无突眼，双手细震颤（+），甲状腺无肿大，心肺未见异常，双下肢轻度水肿。血生化检查结果如下。FT3：50 pmol/L，FT4：100 pmol/L，TSH：0.005 μIU/mL，促甲状腺素受体抗体：38.25 IU/L。血常规结果如下。WBC：2.53×109/L，N%：43.1%，中性粒细胞：1.09×109/L。RBC：5.08×1012/L，Hb：119g/L。PLT:208×109/L。ALT：78 IU/L，AST：154 IU/L，白蛋白：30g/L，血Ca 2.5 mmol/L。尿常规：尿比重1.030，pH5.0，酮体++，尿胆素+，尿胆原+。免疫球蛋白G：19.3 g/L（7～15 g/L），免疫球蛋白A：7.99 g/L（0.7～4 g/L），免疫球蛋白M：2.61g/L（0.4～2.6 g/L）。以“弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病），甲亢性心脏病，肝功能异常，WBC 减少，饥饿性酮症，非萎缩性胃炎”再次收入院。入院后给予甲巯咪唑10 mg，2 次/d，口服抗甲亢，重组人粒细胞刺激因子升WBC、还原型谷胱甘肽联合异甘草酸镁护肝、补液营养支持治疗，于入院后第8 天，厌食、恶心、呕吐症状逐渐好转。入院后第10 天复查甲功，结果如下。FT3：7.66 pmol/L，FT4：23.76 pmol/L，TSH：0.005 μIU/mL。血常规：WBC：4.87×109/L，N%：49.8%，N 计数：2.42×109/L。RBC：4.14×1012/L，Hb：97g/L。PLT:198×109/L。复查肝功能，结果如下。ALT：20 IU/L，AST：22.5 IU/L、TB：3.78 Umol/L，ALP：76.4 IU/L，r-GT:39.8 IU/L，白蛋白：29.5 g/L，血Ca：2.07 mmol/L。予以出院，出院后继续服用甲巯咪唑15 mg/d，逐渐减量甲巯咪唑2.5 mg/d 维持治疗，现门诊随诊中。

病例2：患者，男性，62 岁，因“纳差、恶心、呕吐伴体质量下降2 月余”入院。患者于2 个多月前无明显诱因下出现纳差，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，近2 个月体质量下降约15 kg，并感易疲倦、乏力，偶有心悸，无怕热、多汗，无手抖，无畏光、流泪、眼胀、复视，无肢体活动障碍。因“厌食原因待查”收至消化内科住院治疗，住院期间胃镜提示胃内多发息肉，行胃镜下息肉摘除术，术后即出院继续口服曲美布汀、雷贝拉唑、瑞巴派特，10 d 后纳差无任何好转，并有所加重，自行停药。患者因消瘦明显自行到内分泌门诊就诊，筛查消瘦原因。查甲功，结果如下：FT3：26.3 pmol/L，FT4：77.67 pmol/L，TSH：0.01 μIU/L，TPOAb：<9 IU/mL，TRAb：27.1 IU/L，TgAb：26.9 IU/mL。血生化白蛋白（ALB）30.42 g/L，ALT：155 IU/L，AST：130.32 IU/L。确诊为毒性弥漫性甲状腺肿、肝功能不全，收入内分泌科住院治疗。病程中患者无胸闷、胸痛、肢体麻木、肢体活动障碍，大小便如常，睡眠差。既往有高血压史10 年，最高血压160/100 mmHg，平素口服缬沙坦氢氯噻嗪80 mg/12.5 mg，苯磺酸氨氯地平5 mg，1 次/d，血压控制在130/70 mmHg 左右。无肝炎病史，无服中草药和药物史，无毒物接触史。否认家族遗传病史。

入院后查体：体温：36.5 ℃，脉搏：126 次/min，呼吸：20 次/min，血压：120/65 mmHg，身高：178 cm，体质量：50 kg，无明显突眼、上睑挛缩及睑裂增宽，双侧甲状腺无明显肿大，未及结节，无压痛，可及血管杂音，未触及震颤，无胫前黏液性水肿，双手平举震颤阳性。辅助检查：血常规结果如下。WBC：4.24×109/L，RBC：4.14×1012/L，Hb：115 g/L，PLT：92×109/L，N%：46.1%。尿常规结果如下。pH 值：5.6，酮体：++。K+：3.28 mmol/L，Na+：145 mmol/L，Cl-：106 μmol/L，二氧化碳结合力：25.1 mmol/L、CK：47 mmol/L，ALB：41.42 g/L，ALT：155 IU/L，AST：130.32 IU/L，白蛋白：30 g/L、Cr：45 μmol/L、UA：392 μmol/L，血糖：5.4 mmol/L，血Ca：2.21 mmol/L。肿瘤指标均正常。甲状腺B 超：甲状腺弥漫性病变，甲状腺右叶囊性结节，拟甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）2 类。入院后诊断：毒性弥漫性甲状腺肿（Graves 病），肝功能不全，饥饿性酮症、高血压病2 级（中危组）。入院后予甲巯咪唑10 mg，1 次/d 口服抗甲亢治疗，联合比索洛尔5 mg，1次/d 控制心室率，双环醇联合甘草酸单铵半胱氨酸保肝，补液支持补充热卡、纠正电解质紊乱治疗。7 d 后，患者纳差明显好转，复查肝功能，结果如下：ALT：49.44 IU/L，AST：43.71 IU/L，血常规无异常。出院继续予甲巯咪唑10 mg，1 次/d 口服；双环醇25 mg，3 次/d 口服；比索洛尔5 mg，1 次/d 口服。门诊随访。

2 讨论

毒性弥漫性甲状腺肿（Graves 病）是一种自身免疫性疾病，主要以高代谢症候群、甲状腺弥漫性肿大、眼症、胫前黏液性水肿为主要临床表现。其中高代谢症候群所导致的消化系统表现中食欲亢进是甲亢突出的表现之一，也有极少数患者呈顽固性恶心、呕吐。本文的两例患者出现了厌食、恶心和呕吐为主要症状的临床表现。

病例1 患者为中年女性，两次甲亢发作最初均主要表现为厌食、恶心和呕吐，待病情进一步进展后，逐渐出现肝损、心衰、酮症、血钙正常高值，但始终没有心悸、突眼、甲状腺肿大等典型的毒性弥漫性甲状腺肿的临床表现，很容易被误诊和漏诊。该患者由于甲亢所致的肝损害、心衰、酮症、血钙相对增高可能都是其引起厌食、恶心、呕吐的原因。由于根本原因是甲亢本身，入院后给予甲巯咪唑10 mg、每天2 次口服抗甲亢治疗的基础上，再根据其存在肝损害、心衰、酮症、血钙相对增高的情况给予护肝、利尿、补液、营养支持治疗，使患者恶心、呕吐症状均在1 周内得到缓解。第2 次复发时甲功异常程度比第1次住院时更重，所以达到症状缓解的治疗时间略长。病例2患者为老年男性，也是以纳差、恶心、呕吐为首发表现，无明显心慌、怕热、手抖等临床症状，也无突眼、甲状腺肿大等甲亢典型体征，同样容易被漏诊、误诊。起初以为是胃内息肉所致，摘除胃内息肉并给予护胃治疗后症状无好转反而进一步加重。在进一步寻找消瘦原因时发现了甲状腺功能异常，并出现了肝功能不全。收住内分泌科后给予甲巯咪唑抗甲亢，甘草酸镁和双环醇联合保肝，补液支持等治疗；7天后症状好转，复查患者肝功能较前也明显好转，故考虑患者肝功能不全为甲亢所致，现门诊长期随访中。故临床上发现原因不明的厌食、恶心、呕吐伴明显消瘦患者，尤其是老年或中年女性伴有肝功能不全患者，不能单纯考虑消瘦是厌食及进食少本身的结果，还要考虑有甲亢可能，尽早做出正确诊断，使Graves 病患者及时得到治疗。

Graves 病患者出现厌食的原因很复杂，机制不清。目前认为可能的原因有：①与年龄有关[1]。有研究显示老年人和中年女性多见，可能与B 族维生素缺失，以及甲状腺激素与儿茶酚胺共同作用导致自主神经功能失调有关。②肝功能异常[2-5]。过量的甲状腺激素对肝脏可以有直接毒性作用，导致肝脏肿大，可以出现肝功能异常，转氨酶升高或黄疸。同时由于甲亢高代谢状态，肝细胞相对缺血、缺氧，也可导致肝功能受损[4]。③充血性心力衰竭[6]。在过量的甲状腺激素作用下，可以诱发充血性心力衰竭[7-8]，从而导致肝脏淤血，消化道淤血，影响食欲，甲亢导致的心力衰竭在老年患者以及甲亢长期未得到治疗或治疗不充分的病人身上很易发生。④焦虑状态[9-11]。过多的甲状腺激素可导致易激动、神经过敏、失眠、紧张、思想不集中、焦虑烦躁等，少数还有抑郁、寡言。⑤高钙血症[12]。甲亢患者骨转换增加、骨质疏松明显。有学者报道[13-15]甲亢合并高钙血症的患者可以表现出厌食、恶心、呕吐，纠正高钙血症后，这些症状消失。但也有研究显示[2]：没有发现甲亢厌食者和非厌食者血钙水平有差异。⑥饥饿性酮症：甲亢患者本身处于高代谢状态，消耗增多，若再出现厌食更容易诱发饥饿性酮症，酮体会刺激中枢加重厌食、恶心和呕吐，导致恶性循环。

因此，在临床工作中当发现厌食、恶心、呕吐为表现的患者经积极的诊断治疗，症状无明显改善，体重仍进行性下降，无论其是否有突眼、甲状腺肿大、心悸等典型的甲亢表现，都要考虑有毒性弥漫性甲状腺肿的可能，尽早完善甲状腺功能的检测，明确诊断，以免延误病情，甚至危及生命。