超声引导下胸腰筋膜平面阻滞在围手术期和慢性疼痛中的应用进展

丁国庆，吴德华，朱 涛

（上海市松江区中心医院麻醉科，上海 201600）

在过去的10 年中，筋膜间平面阻滞在临床中得到了更广泛的运用，已逐渐取代传统技术如胸腰段椎旁神经阻滞和硬膜外阻滞，主要用于胸腹部手术的术后镇痛。超声技术的发展使得筋膜间平面阻滞更加适合初学者学习和操作，这与胸腰段椎旁神经阻滞和硬膜外阻滞不同，后者需要更高级的专业知识和训练。此外，硬膜外阻滞或椎旁神经阻滞与血肿、气胸和呼吸道并发症等主要并发症相关。由于传统技术如胸段硬膜外置管或椎旁置管导致的患者术后护理成本的增加，以及低分子量肝素和口服抗凝药物在临床病例中应用的日益普及，临床学者已将研究重心逐渐转向使用筋膜间阻滞技术来缓解术后疼痛[1]。

胸腰筋膜平面（TLIP）阻滞是一项近几年被新提出的筋膜间平面阻滞技术，由Hand 等[2]在2015 年首次描述，其目的是阻断胸腰段脊神经后支，在临床应用中取得了良好的镇痛效果。后由Ahiskalioglu 等[3]在2017 年提出了改良外侧入路TLIP 阻滞。超声引导下TLIP 阻滞具有操作简便、超声下显像清晰、学习周期短等优点，在临床应用中取得了良好的镇痛效果，已逐渐成为腰椎手术围手术期最常用的镇痛方法之一。近年来，国内外学者对超声引导下TLIP阻滞进行了较多的临床研究和病例报道。本文就TLIP阻滞的局部解剖学基础、超声引导下的阻滞入路、临床应用、不良反应及并发症等方面予以综述。

1 TLIP 阻滞解剖学基础

胸腰筋膜又称腰背筋膜，为腰背部的固有筋膜，在腰区明显增厚，可分为浅、中、深3 层。浅层最厚，包绕在竖脊肌的表面，与背阔肌、下后锯肌的起始腱膜融合，向下附着于髂嵴和骶外侧嵴，内侧附着于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘；中层位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与深层愈合，形成腰方肌鞘；深层较薄，位于腰方肌的前面，又称腰方肌筋膜。3 层筋膜在腰方肌内侧缘会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。竖脊肌被浅层胸腰筋膜所包绕，由髂肋肌、最长肌、多裂肌组成，在L3水平由外向内排列，3 块肌肉之间形成两个独立的筋膜间隙。

腰椎段脊神经在穿出椎间孔后分出前、后两支，其中后支又分为后内侧支和后外侧支。后内侧支沿横突根部下行，穿乳副突韧带骨纤维管，行走在多裂肌和最长肌之间，支配同侧后正中线附近的皮肤。后外侧支沿着横突外侧下行，行走在髂肋肌和最长肌之间，穿过浅层胸腰筋膜后延续成皮支到达后背外侧，支配同侧后背外侧皮肤。

2 超声引导下TLIP 阻滞入路

2.1 传统内侧入路Hand 等[2]在2015 年首次将TLIP 阻滞应用于10 例志愿者，在超声引导下将探头横置在大约L3的中线位置，识别棘突和棘间肌，然后将探头向外侧移动，由内向外识别多裂肌和最长肌，采用平面内进针技术从外向内进针，针尖穿过最长肌后在其与多裂肌之间的筋膜间隙内缓慢注射20 mL 局部麻醉药，对侧采用同样方法进行操作。完成阻滞后用针刺在腋中线注射水平处由外向内来评估感觉丧失区域的外界，然后评估下边界和上边界（从注射水平开始），最后评估对侧背部。5 min 时评估背部感觉丧失区域的面积平均为137.4 cm2，20 min 后再次评估为217.0 cm2。Christopher 等[4]使用传统内侧入路为8 例内镜下行单节段腰椎间盘切除术的患者在L3水平术侧行TLIP 阻滞，注射20 mL0.5%罗哌卡因25 min 后评估感觉丧失的区域主要为T12～L5。

2.2 改良外侧入路改良外侧入路由Ahiskalioglu 等[3]在2017 年提出，研究者通过超声引导在L3水平找到最长肌与髂肋肌，采用平面内进针技术由内侧向外侧进针，将不透射线染料注射在最长肌与髂肋肌之间的筋膜间隙，阻滞20 min 后，摄片发现染料向上扩散至L1平面，向下扩散范围至L5平面。Li 等[5]运用改良的外侧入路在2 例受试者L2-3水平双侧注射0.375%罗哌卡因40 mL（每侧注射20 mL），阻滞后90 min，感觉阻滞评估显示从L1棘突到L5棘突。

2.3 不同入路之间的比较两种入路的主要区别在于进针方向与注射部位：传统内侧入路TLIP 阻滞进针方向由外向内，药物注射部位在最长肌与多裂肌之间的筋膜间隙；而改良外侧入路TLIP 阻滞的进针方向是由内向外，药物注射部位在髂肋肌和最长肌之间的筋膜间隙。于媛媛等[6]在研究中发现，与多裂肌比较，髂肋肌具有更高的辨识率和辨识度，两种入路在镇痛效果和不良反应的比较中差异无统计学意义。Ciftci 等[7]通过研究发现两种入路都能起到良好的镇痛效果，患者疼痛VAS 评分，术中和术后阿片类镇痛药的用量、挽救性镇痛药的用量比较，差异均无统计学意义，但是改良入路的操作时间明显缩短，一次性阻断的成功率也较高。Ahiskalioglu 等[8]认为与传统的TLIP 阻滞入路相比，改良的TLIP 阻滞入路可能降低广泛硬膜外麻醉的风险，穿刺点距离手术切口较远也可减低感染的风险，而且超声成像更容易识别最长肌和髂肋肌之间的筋膜，从而潜在地增加了阻断的成功率。由于改良的外侧入路具有以上优点，更推荐在临床中使用该入路。

3 超声引导下TLIP 阻滞的临床应用

3.1 腰椎手术镇痛腰椎手术术后疼痛剧烈且广泛，超过一半的成年脊柱手术患者在术后6 个月后持续存在中度疼痛[9]。术后疼痛控制不良可增加肺栓塞、深静脉血栓、肺炎、心肌梗死等并发症的风险，并可能最终发展为慢性疼痛。Eltaher 等[10]对60 例行腰椎手术的患者进行随机对照研究，结果显示超声引导下TLIP 阻滞联合全身麻醉应用于腰椎手术患者，可以减少术中及术后阿片类镇痛药物的用量，而且术中血流动力学没有明显波动，镇痛管理更加容易。Hu 等[11]通过对9 项随机对照研究进行Meta 分析，共有618 例腰椎手术患者纳入研究，结果发现联合使用超声引导下TLIP 阻滞的患者在术后1～2 h、12 h、18 h、24 h 静息和活动时的疼痛VAS 评分均明显低于对照组，而且术后使用经静脉患者自控镇痛（PCIA）时的追加频率、消耗总量、恶心发生率均显著降低。周冬娜等[12]通过研究发现，全身麻醉联合超声引导下TLIP 阻滞可以减轻接受腰椎融合术的老年患者在术后第2、3、4 天的炎症反应，也可以减少术后疲劳综合征的发生。多项临床研究与病例报道表明，TLIP 阻滞具有良好的镇痛效果，且在临床应用中已得到充分的实践支持，可参与术后多模式镇痛。

3.2 腰痛治疗Ahiskalioglu 等[13]在2019 年发表了一篇超声引导下TLIP 阻滞用于治疗慢性腰痛的报道：患者腰痛6 个月，使用口服药物和痛点注射治疗后没有好转，休息和运动时的VAS 疼痛评分分别是40 分、70 分（满分100 分）；研究者使用改良外侧入路行TLIP 阻滞，分别在L3节段两侧注射20 mL 混有40 mg 甲泼尼龙的0.25%布比卡因，观察20 min 后，测得感觉减退平面为L1～L5，休息和运动时的VAS 疼痛评分降至0 分；该患者的VAS疼痛评分在注射治疗4 周后仍然小于20 分。杨小林等[14]使用超声引导下TLIP 联合体外冲击波（ESW）治疗慢性非特异性下腰痛，效果优于单纯TLIP 或ESW，且无明显不良反应。目前有关超声引导TLIP 阻滞技术治疗慢性疼痛的报道在国内外都比较少见，因此还需要更多的临床研究来验证其安全性和有效性，日后或许能够成为治疗慢性腰背部疼痛的手段之一。

4 超声引导下TLIP 阻滞的并发症

Ma 等[15]对1 例腰椎融合手术的患者采用传统内侧入路在超声引导下行TLIP 阻滞，在拔除气管导管后，发现患者出现锁骨以下皮肤感觉减退、四肢肌无力等症状，阻滞10 h后感觉和运动逐渐恢复，转入重症监护室观察24 h后，以上症状才完全恢复；研究者通过分析认为，该患者可能存在解剖结构变异，TLIP 阻滞操作时大剂量的（40 mL）局部麻醉药通过此处进入椎管，从而导致广泛硬膜外阻滞引起了上述并发症。目前临床上关于超声引导下TLIP 阻滞的相关并发症报道较少。相比传统的硬膜外阻滞和胸椎旁阻滞，超声引导下TLIP 阻滞的注射点在解剖结构上距离胸膜和中枢神经较远，因此理论上发生气胸、血肿的风险较低，而且不会造成神经和重要器官损伤，是一项较为安全的技术，但还需要更多的临床研究来支持。

5 与其他区域阻滞比较

5.1 与局部浸润麻醉相比局部浸润麻醉是指沿手术切口分层注射局部麻醉药，阻滞组织中的神经末梢，其麻醉范围和镇痛效果较为局限。Ekinci 等[16]设计了随机分组对照研究，研究对象为60 例行腰椎间盘手术的患者，通过研究发现：与局部浸润麻醉相比，改良外侧入路TLIP 阻滞可以为腰椎手术患者提供更好的术后镇痛效果，术后各时段（1 h、2 h、4 h、8 h、16 h、24 h）阿片类药物用量和补救镇痛使用量均显著低于对照组，术后8 h 静息和运动时的疼痛VAS 评分明显低于对照组，而且不良反应发生率较低。张瀚雷等[17]通过对50 例行经皮椎间孔镜的患者进行随机分组对照研究发现，与局部浸润麻醉相比，TLIP 阻滞不但能够有效减轻椎间孔镜手术患者的术中疼痛，减少血流动力学波动，而且可以减轻应激反应和炎症反应。Ye 等[18]通过对纳入9 项随机对照试验的539 例患者进行Meta 分析，发现TLIP 阻滞显著降低了术后不同时间点休息或运动时的疼痛强度，并降低了挽救性镇痛需求。但是Bicak 等[19]认为，将改良TLIP 阻滞应用于腰椎间盘手术患者，在术后镇痛方面，与局部麻醉浸润相比并没有优势；他们认为与局部麻醉浸润相比，TLIP 阻滞需要更先进的技术和技巧，因此会延长整个全身麻醉时间。另外，由于TLIP 的进针点与手术区域非常接近，可能会出现血肿、出血、感染等并发症，因此建议在脊柱手术患者的术后镇痛中，首选对伤口进行局部麻醉浸润。

5.2 与竖脊肌平面阻滞（ESPB）相比竖脊肌平面阻滞（ESPB）也是一项新型的筋膜间平面神经阻滞技术，由Forero 等[20]在2016 年首次报道用于治疗慢性胸壁疼痛。新鲜尸体研究和临床试验已证实，ESPB 可以同时阻滞脊神经的背侧支和腹侧支及交感神经链，为躯干皮肤及体内脏器提供镇痛作用[21]。目前已有临床研究证实该技术简单易行、安全可靠[22]。临床上已有相关个案报道证实，ESPB 技术能够为脊柱外科术后患者提供良好的镇痛效果[23]。

Ciftci 等[24]对90 例行腰椎间盘切除术的患者使用ESPB 与TLIP 阻滞进行随机对照研究发现，两种阻滞方法都对腰椎手术有良好的术后镇痛效果，而且二者镇痛效果和操作时间的比较，差异无统计学意义。Wang 等[25]使用ESPB 和TLIP 阻滞对304 例腰椎手术患者进行了随机对照研究，结果发现：与TLIP 阻滞相比，ESPB 患者在静态状态下的镇痛效果更好，疼痛评分更低，PCIA 的追加频率更低，这可能与ESPB 较广泛的阻滞范围有关；但是住院时间及不良反应发生率和TLIP 组比较，差异无统计学意义。但是李艳君等[26]通过一项前瞻性随机分组对照的临床研究发现：与ESPB 阻滞相比，TLIP 阻滞对后路腰椎手术的术后镇痛效果更佳，认为更值得在临床上应用。

6 小结

胸腰筋膜在腰背部最厚，超声引导下很容易分辨各层组织，因此超声引导TLIP阻滞相比于传统技术更适合初学者。改良外侧入路TLIP 阻滞在超声下图像显示清晰、操作简单、阻滞成功率较高、不良反应和并发症较少，能够成功阻滞脊神经后支及其分支，可以在腰椎手术围手术期提供良好的镇痛效果。对腰椎手术患者联合使用TLIP 阻滞，不但能够降低患者疼痛VAS 评分，而且可以减少术中及术后阿片类药物总量，使血流动力学更加平稳，减轻应激反应和炎症反应，从而降低术后不良反应的发生率，更有利于患者的术后疼痛管理和功能恢复，缩短住院时间。另外，超声引导下TLIP阻滞不但能够在围手术期提供良好的镇痛效果，而且在治疗慢性腰痛方面存在明显的优势，日后可成为腰椎术后多模式镇痛和慢性腰痛治疗的可选择手段之一。

目前，超声引导下TLIP 阻滞的镇痛效果在国内外已有很多学者通过临床研究和病例报道证实，但是有关于并发症及不良反应的报道却很少见，因此还需要更多的临床研究来证实其安全性。