温经汤方证探微*

王桂彬，庞博，花宝金

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

温经汤始见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”方后注“亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”此方历来为诸多医家所推崇，并推演发挥，在内伤杂病的治疗中亦有较深刻的阐述和独到的应用[1-3]。后世经典名方《妇人大全良方》之温经汤(名同方异)，亦由此发展而来。纵观名家诸论，多将温经汤证病机着眼于冲任虚寒夹瘀[4-6]，将温经汤归为妇人调经之暖剂。徐灵胎在《兰台轨范》中称此为调经总方，主治月候不调，或行多不止，或过期不行，或崩中去血过多，或经损娠，瘀血停留等证。《女科玉尺》[7]更是将其称为调经散。世人皆知本方统治经闭、经多、崩漏不止、久不受胎、女科经水各证之验效，以此方生新祛瘀，暖子宫补冲任也。临证凡属虚寒者，滥而用之，亦有取效一二者，然则实难体悟仲景纵横交错、经纬并用之制方义理所在。尊古崇今，唤醒沉睡的经典名方是新时期中医药传承精华、守正创新的突破口。基于此，本文通过进一步梳理温经汤原意及历代认知发展，旨在从察病探因到析理论治，洞悉其奥，进一步扩大温经汤临床应用范围。

1 温经汤证解析

1.1 温经汤证的古今认识《金匮要略》通过问答举例形式，言明妇人虚寒挟瘀的症状与治法[8-10]。妇女年过五十而天癸已竭，冲任皆虚，地道不通，月经当绝，下血至数十日不止，阴血虚不能藏阳，阳浮于上，症见暮即发热；若曾经半产，瘀血留于少腹不去者，则少腹部拘急，腹部胀满，手足心发热，唇干口燥。此为下血后津虚血少所致，加之小产瘀血留滞于少腹部，瘀血不行则津液无以荣养，而口燥咽干、五心烦热等症，皆为瘀血生内热所致。方中吴茱萸、桂枝、牡丹皮温经散寒，通利血脉，可达到行瘀的目的，川芎、当归、白芍、麦冬、阿胶活血祛瘀，养血调经而生新血，人参、甘草、生姜、半夏补益脾气，全方共奏祛瘀补血调经之功。而其扩大主治范围的立足点亦基于温经汤为治上热下寒，阴阳失调之方。

此番见解虽可自圆其说，但亦存诸多不通之处。此处将“下利”直言为“下血”之误是否可取，此为其一；妇人天癸将竭之际，不言其经血之异，却着眼于“下利”，其义何在，此为其二；“下利”一症，究属寒、属热、属虚、属实，亦未言及，此为其三；后仲景言明此病为“带下”，为瘀血在少腹所致，然“带下”又与瘀血、“下利”有何关联，此为其四；条文又独取“唇口干燥”一语为确诊之症，然既为少腹瘀血，病为带下之证，按其病位，当属下焦之证，而诊病之核心症状却居上焦，是何机理，此为其五；既有唇口干燥，方中为何主以吴茱萸、桂枝、生姜辛而生燥之品，是否相悖，此为其六；既为瘀血所致，为何不用桂枝茯苓丸、当归芍药散、土瓜根散，而另立温经汤之法，有何不同，此为其七；或有学者认为温经汤证亦可归属半产所致妇人虚劳之证，又为何不以大黄虫丸治之，此为其八；症状寒热皆有，汤名却谓之温经，既为瘀血为患，为何主以温经而治，此为其九。由此可见，本条条文实难理会，虽以问答之式平铺，然其叙述难觅头绪所在。上述诸疑，值得推敲商榷。

1.2 关于“下利”对于下利一证，当属“后阴下利”还是“前阴下血”，颇有争议。以吴谦《医宗金鉴》[11]为代表，指出此处所病下利是传写之讹，当为下血的认识，集中于清代诸多医家，认为“前阴下血”更为文理相合[12-15]，全国统编规划教材《金匮要略》第五、六、七版亦沿袭此说。笔者认为，仲景之书义理严谨，虽存错简之虞，却不可随文释义而附会。再者方后注中已有“兼取崩中去血”之言，是为下血之证，岂有前后赘述之嫌。究其原因，认为下利实乃下血者，未察下利之证，亦属妇人带下病之范畴。

原文谓妇人年五十，此际天癸已绝，理应首谈其经血，然独论下利数十日不止，此意有二。一因其多日不解，暗喻非偶发之证；二籍妇人年五十伴下利，推知此为内伤之证。然天癸将竭，太冲脉虚，任脉亏虚，血虚者肠道失于濡润多见便秘，似与此处下利之证相悖。再者，六经皆有下利之证，结合暮即发热，病在阴分。三阴病下利者，亦有太阴腹满、自利，少阴口干、下利，厥阴下之利不止之异。而太阴之利，手足自温而不渴；少阴经脉循喉咙，夹舌本，其病当为舌咽干而非唇口干；至于厥阴者，亦当有误下之因。值得指出的是，虽论下利，并非与月事无关。后文暮即发热，即病在血分，加之腹满，是为瘀血在少腹所致。然下利内伤之因，为冲任虚寒、带脉不引致利，亦或是瘀血致利，后世诸多医家亦有争议。前者如赵以德在《金匮方论衍义》[16]中所言：“下焦瘀积在下而既结于阴，则上焦之阳不入矣。遂成少腹里急腹满，四脏失政则五液时下……”认为下焦之瘀积阻隔上焦之阳，下焦虚寒而致利。《难经·二十八难》曰：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，夹脐上行，至胸中而散也”。《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。”冲为血海，隶于阳明；阳明者，胃也。饮食入胃，化生精血，营出中焦，阳明虚，一则不能化生精血而下注冲任，太冲不盛，经从何来；再则阳明虚，谷道失运，水谷不分而成下利之证；另从经络循行来看，冲任之脉同起于胞中，冲脉与足阳明会于气街，虚寒之冲任失却温煦之力，均可影响及足阳明而致下利，而瘀在胞宫又可影响冲任功能。

1.3 关于带下此处“带下”，非后世所指病在带脉而生赤白带下之病，妇人三十六种病，包括十二癥、九痛、七害、五伤、三痼，凡因经致病者，皆可统称为带下[13]。《黄帝内经》云：“任脉为病，女子带下癥聚是也。”《黄帝素问宣明论方·妇人门》提及：“以妇人月水，一月一来如期，谓之月信。其不来……或内受邪热，脾胃虚损，不能饮食。食既不克，营卫凝涩，肌肤黄燥，面不光泽。或大肠虚，变为下利，流入关元，致绝子嗣。为子藏虚冷劳损，而病带下，起于胞内。夫带下之造化，但分经络，标本殊异，为病之本气也。其病所发，正在过带脉之分，而淋漓以下，故曰带下也。”一则指出带下病与冲任、带脉密切相关，再则言明带下病或因大肠虚而发为下利之证。可见带下病之下利一证，其理亦通。原文“妇人年五十所”“暮即发热”“手掌发热”“唇口干燥”等证，后世医家基于“年过半百而阴气自半”的既往认知，分别将上述症状归纳为夜间潮热、五心烦热、咽干口燥，势必认为此为阴虚下利之证，实为不妥。故后文随即指出“此病属带下”，并进一步明晰其病因为半产所致“瘀血在少腹不去”，为断瘀血之证，独处藏奸，以“其证唇口干燥”来判断内有瘀血。仲景谆谆告诫之意，唯恐后学之士不识。

1.4 关于手掌烦热与唇口干燥关于口咽干燥之证，《伤寒论》有白虎加人参汤证、大承气汤证、大陷胸汤证、五苓散证；于《金匮要略》则有己椒苈黄丸证、小建中汤证、桔梗汤证、白术散证。归纳起来不外乎热盛、燥结、水饮、津亏、痈脓。然温经汤特指唇口，未言口舌，实有深意所在。《灵枢·五音五味》曰：“冲脉、任脉皆起于胞中，上循背里，为经络之海。其浮而外者，循腹右上行，会于咽喉，别而络唇口……今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。冲任之脉，不荣口唇，故须不生。”阳明脉挟口环唇，与冲脉会于气街，皆属于带脉，故唇口干燥者，阳明虚而渗灌溪谷不能，难以生津濡养，丽泽冲任，而冲任络唇口，有余于气，不足于血，不荣口唇，加之少腹瘀血内结，津液不布，新血不生，故现唇口干燥之证。手背为阳，掌心为阴，乃手三阴过脉之处，故掌中烦热、暮即发热者，为病在阴分；加之冲任上循背里，血并于下、气并于上，血气盛则充肤热肉。因此，手掌烦热与唇口干燥之证，亦不离冲任带脉。究其病因，曾经半产，病位在少腹，病性为瘀血。故病位虽属下焦，而诊病之核心症状唇口干燥一症，实为强调冲任二脉。而少腹里急，亦缘于冲脉起于气冲。冲任为奇经八脉，皆起于女子胞，为经脉之海，此皆血之所从生、胎之所由系，而带脉为之总束。太冲脉衰少、任脉虚，阳明虚则津血难充，带脉不引则阴津难守，加之前有半产瘀血阻滞胞中之病机，冲任内虚，血阻不行，则阳明衰少而失于濡阴。任主胞胎，冲为血海，少腹瘀血，故其人虽腹满，然实为“腹不满，其人言我满”之瘀血所致。此虽论带下，实属血病，学者不可不察。

2 温经汤方药阐微

2.1 制方之要，调燮冲任，关涉阳明徐灵胎云[13]：“古人名妇科谓之带下医，以其病总属于带下也。凡治妇人，必先明冲、任之脉。”关于温经汤，张志聪在《金匮要略注》明确指出：“此复申明奇经之为病，而立救治之法也……经气不能上达，故所病下利，多至数十日不止。阴虚，故暮即发热。瘀在少腹，则经气不通，是以里急而兼腹满。血不能上滋，则火热盛而手掌烦热也。此病属带脉之下，有瘀血在少腹不去，而血不荣于上故也。”冲任隶属于阳明，冲脉与足阳明胃经“合于宗筋，会于气街”，同胃经在腹部并行而上，任脉亦与足阳明胃经相合。故《黄帝内经》云：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，任脉赖乎阳明水谷以资生，而复交会于中土，以生月事之经血。若冲任脉虚，阴阳上下难贯，阳明中土受损，故现后世所云下寒上热之证。

关于温经汤药物组成，可视为温降补中之吴茱萸汤去枣，合调中降逆之麦门冬汤去粳米，又合温养和血之归芍胶艾汤去生地黄、艾叶，加桂枝、牡丹皮。而桂枝、牡丹皮并用，恰合桂枝茯苓丸之法。然细品温经汤方意，治法关涉阳明。月信专主脾胃，此为经血之源。而经血之断，由是阳明水谷衰少，无以化精微之气，而血脉遂枯，月事不能时下。温经汤以吴茱萸三两冠首，《神农本草经》曰：“吴茱萸，味辛、温。主温中下气，止痛，咳逆，寒热，除湿，血痹，逐风邪，开腠理。”吴茱萸辛温威烈，温中气，降逆气，泄血浊，破血痹。麦冬味甘、平。主治心腹结气，伤中，伤饱，胃络脉绝，羸瘦，短气，久服轻身，不老，不饥。《金匮要略》麦门冬汤之麦冬，立足于中气虚逆之变；而本证之麦冬，着眼于复脉绝之脉络，破心腹之结气，滋养阳明之中土，同借人参补五脏之力，资经血之化源。吴茱萸、麦冬相伍，一驱阳明中土之寒，一滋阳明中土之燥；一重在开血痹、破阴结、散陈寒，引阳使下行，一长于复中气、养胃络、生化源；一寒一热，一除旧一生新，一破一养，吴茱萸虽温能降逆泄浊，麦冬性平能生津上奉，二者相辅而不偏，所以谓之温也。加之姜枣之和胃，恰合妇人“因虚、积冷、结气”之病纲，而专求阳明，却暗有绝处逢生之妙。麦冬主胃络绝伤，是润胃之药，合半夏降逆下气散结之功，为润降之法体现。

2.2 遣药之理，受气取汁，祛瘀生新冲任既虚，瘀阻胞宫，莫不离乎血。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，此言血之生，其间变也，化也，尤当审思。《说文》曰：“变，更也。”《小尔雅》曰：“变，易也。”《易解》更是明言：“自有而无谓之变，自无而有谓之化。”水谷入胃，中土斡旋，氤氲精微，阳明者，变之权也，此为自有而无之始端。进而受气取汁，入脉化而成血，此为自无而有之终结。血成变化之间者，受气取汁是关键。而温经汤病在经血，仲景设温经汤之意，不过为祛瘀生新而立。着眼于化者，当属吴茱萸与桂枝二药。后学者多有未能明晰暮热、掌热烦躁、唇干而用此二味温经药者。

此方亦可视为由桂枝汤发展变化而来。桂枝若为单纯行瘀滞而通脉络之品，为何不以桃仁、虫类之品代之？吴茱萸得桂枝，入肝而温通血脉，合牡丹皮清瘀滞而泄血分伏热，此为祛瘀而设。当归、川芎、芍药、阿胶、麦冬补血而滋水之源，是为生新血而设。人参、甘草补脾气，生姜、半夏降胃气，脾升胃降则中焦斡旋有功，得以行“变”之权，故不治利而利可止。而桂枝一味，尤以黄杰熙评释[17]深得其要：“(桂枝)引诸补血药与滋阴药，从中焦取汁奉心化赤以生新血，又引温降浊气之吴茱萸及祛瘀之丹皮入肝以通瘀。又兼中土有权清升浊降，则生新者与瘀去者，皆能各循轨道，不致相混，故崩者瘀去能止；月水来多者，土旺能制；至期不来者，因瘀阻去可通；经闭者，血气充沛则能开能合；宫寒不孕者，得温煦能育。”

关于温经汤之命名，亦有深意。《黄帝内经》云：“血气虚者，喜温而恶寒，寒则凝涩不流，温则消而去之。”李彣曰[14]：“此汤名温经，以瘀血得温即行也。方内皆补养气血之药，未尝以逐瘀为事，而瘀血自去者，此养正邪自消之法也。”妇人经血为患，血凝则瘀，血枯亦瘀。故命名温经者，新血得温则生，少腹之瘀血得温则通。经者，经血也、奇经也。加之此方乃寒、热、燥、润并济之方，不偏不隅，和而温养，未行破瘀之力而血和脉通。

3 温经汤临证发微

《女科要旨》云：“《金匮》温经汤一方，无论阴阳、虚实、闭塞、崩漏、老少，善用之无不应手取效。”赵进喜[18]指出：“(温经汤)常用于月经不调、痛经、子宫内膜异位症、闭经、赤白带下、崩漏、胎动不安、血虚宫寒不孕等病症……临床上更有用治男子精室虚寒、精少、精子活动率差所致的不育症，睾丸冷痛、疝气以及咽痛、胃脘痛、心悸、眩晕、胁痛者，据说也有较好疗效。”温经汤临证应用多有发挥，未拘泥于“带下”一病，引例推类，效如桴鼓。除上述病证外，现代药理学和临床应用文献研究亦表明[19-23]，该方临床加减应用于阳痿、不孕症、慢性盆腔痛、多囊卵巢综合征、痤疮、银屑病、带状疱疹后遗神经痛、灼口综合征、腕管综合征、不寐、更年期综合征、头痛等，常获佳效。

《金匮要略》之温经汤，《女科证治准绳》《彤园医书》《医学入门》《太平惠民和剂局方》皆称为大温经汤，而将当归、附子二味称为小温经汤。2018年4月16日，国家中医药管理局发布了第一批古代经典名方目录，温经汤因其疗效确切、临床应用广泛而被收录其中。但值得注意的是，经典名方之温经汤并非此方，而是出自《妇人大全良方》，原文：“若经道不通，绕脐寒疝痛彻，其脉沉紧。此由寒气客于血室，血凝不行，结积血为气所冲，新血与故血相搏，所以发痛。譬如天寒地冻，水凝成冰。宜温经汤及桂枝桃仁汤、万病丸。”方用当归、川芎、芍药、桂心、牡丹皮、莪术各半两，人参、甘草、牛膝各一两。是《金匮要略》温经汤去吴茱萸、麦冬、生姜、半夏、阿胶，加莪术、牛膝而成。然药随证转，名同功异。经典名方之温经汤为寒实血瘀之证，以血寒积结胞门为甚，直取方名之意，温经散寒而活血消积，功专于破；而《金匮要略》之温经汤集温、养、化、和于一体，寓祛瘀于生新之中，温经于养化之中，更注重妇人久病之体，制方遣药不偏不倚，更具生化之力。二者对比，虽有病机之异，其间义理之高下，可见一斑。若将其视为《金匮要略》温经汤临证加减化裁之方，也未尝不可。

4 结语

学者皆知《金匮要略》之温经汤为冲任虚寒、瘀阻胞宫病机而设，却不察其集温养、降浊、和中、生津、和血于一炉之理，皆谓其为治疗调经、漏下、带下之总方[24-25]，却未识其祛瘀于生新之中、变化和合之奥义。经旨晦涩难明，难在细辨，后世推演亦不可随文释义、望文生义、断章取义。经方学习要秉持语境还原、文字考据，提纲挈领、知常达变，横纵联合、前后对勘，兼爱博采、批判继承，承古求用、纳新求好，以此为治学之准绳，才能有效促进古典医籍精华的梳理和挖掘，更好地研究、厘正经典名方。