李应存教授运用敦煌补脾调肾法治疗脾肾两虚型泄泻验案举隅

王 川 李应存，2*

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000

由于生活节奏加快，生活压力加大，人们饮食、作息时间不规律，导致临床上泄泻患者越来越多，且临证复杂，多兼他症。泄泻常反复难愈，对人身体健康与日常生活造成了严重的困扰。中医药治疗泄泻历史悠久，经验独到，且通过对病因病机的辨证分析，治疗效果显著，不易反复。泄泻以排便次数增多，粪便稀薄，泻出如水样为主症，中医将泄泻分为风寒泻，湿热泻，食积泻，脾肾两虚泻四种。李应存教授是我国著名敦煌医学专家，敦煌医派代表人物之一，善于运用敦煌医学治疗疾病，他认为脾肾两虚型泄泻常因作息不规律、情志不畅等引起，提出了补脾调气血法，运用敦煌方大补肾汤与大补脾汤进行治疗，取得了显著疗效。

1 泄泻的病因病机

自古诸家便对泄泻有过论述，早在《黄帝内经》中就以“濡泻”“鹜溏”“飧泄”“暴注下迫”[1]274-278等描述泄泻，提到“寒清于中，感而疟，大凉革候”则会出现“咳，腹中鸣，注泄鹜溏”的症状[1]347，提出泄泻可由寒邪引起，认为泄泻发病外因有风、寒、湿、热，内因有情志、饮食等。至隋唐时期，《诸病源候论》中专分“诸痢病侯”[2]对泄泻进行了详尽的论述，其中对“痢”的命名有十余种，并对泄泻各兼症的治疗也进行了详细的分类论述。如其中“脾胃气虚，风邪又乘虚而进入于肠胃，其脾气弱，则不能克制水谷，故糟粕不结聚而变为痢也”[2]。即为描述脾胃虚弱却又感受风邪而导致的泻下水谷的泄泻。《伤寒论》《千金方》等也都对泄泻进行了详细描述。此病认识由来已久，如今仍为临床常见脾胃疾病之一。

李应存教授认为，由于生活作息不规律，情绪受惊或年老病久等皆可导致肾阳虚衰，火不暖土而发生脾肾两虚型泄泻。或饮食不节、情绪、外感湿邪等导致的脾胃不和而日久气血生化不足，使后天无法充养先天，所谓：“脾非先天之气不可化，肾非后天之气不能生。”[3]累及肾脏也可造成脾肾两虚、精血俱衰。而脾之运化、肾之开阖失司，肾气不固则泄泻不止，致使精血更虚。且临床因脾肾虚衰，运化输布水液不力，更会出现湿气内阻，水液内停之虚实夹杂的症状。若湿气化热或受外感邪气相兼为病，则泄泻更甚，兼症更杂，病更难治。但此类证型根本病因为脾肾虚衰，故临床上李应存教授根据此病病因病机，以补法为主，兼使用燥湿利水，固涩之药以祛其湿气及其兼症，如取用藿香，竹叶、五味子等，补脾调肾治疗脾肾两虚型泄泻取得了明显效果。

2 临证经验

李应存教授通过挖掘敦煌医方，总结出敦煌大补脾汤与大补肾汤合用，有显著的补脾调肾功效，其运用两方临证加减，对治疗因脾肾两虚引发的泄泻效果明显。并将此方法命名为补脾调肾法，临床运用，使患者气血调和，泄泻可止。

2.1 大补脾汤 原文：“大补脾汤。治脾气大疲，饮食不化，呕吐下利，其人枯瘦如柴，立不可动转，口中苦干渴，汗出，气急，脉微而时结者方。人参，甘草炙，各三两，干姜三两，术、麦门冬、五味子、旋覆花一方作牡丹皮，当从，各一两。上七味，以水一斗，煮取四升，温分四服，日三夜一服。”[4]119此方用人参、白术补脾益气，干姜温补中焦，五味子滋阴固涩，旋覆花降气行水，全方滋阴温阳并行，治疗患者脾气大虚之阴阳俱衰，脾气坚则积食得消，下利可止。

2.2 大补肾汤 原文：“大补肾汤。治精气虚少，腰痛，骨痿，不可行走。虚热冲逆，头目眩，小便不利，脉软而快者方。地黄、竹叶、甘草各三两，泽泻、桂枝、干姜、五味子各一两。右上七味，以长流水一斗，煮取四升，温分四服，日三服，夜一服。”[4]126该方用地黄滋阴补肾填精；竹叶、泽泻等除烦利尿，有除湿之功亦可止泻；桂枝温阳通脉；五味子敛阴治疗虚热。全方补肾除烦、安中益阴泻热。

2.3 补脾调肾法 李应存教授认为脾肾两虚型泄泻患者，因火不暖土导致水谷难化，其病程较长，缠绵难愈。其人并非邪气之盛，而是正气不足，无力驱邪，致使虚实夹杂，病邪留滞，久又损伤正气，互为因果，迁延缠绵。故将大补肾汤与大补脾汤合用，共行补脾调肾之功。脾肾得补，泄泻可止。补脾调肾法是以大补脾汤与大补肾汤为基础，方以人参、地黄等为主，兼合他药，虚则补之，共同补益脾肾，专治因脾肾两虚导致的疾病。

此法所用人参大补元气精血，干姜温中补虚，甘草和中调气，白术燥湿止利。后加麦冬，《医学衷中参西录》言其：“能入胃以养胃液，开胃进食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘宁嗽。”[5]其入心、肺、胃经，润肺清心、泻热生津、化痰止呕，且《本草纲目》言其可治疗“下痢口渴”[6]。用之止呕、止利，润肺，止渴，乃对症之要药。用五味子，其收敛固涩，益气生津，与人参、白术等同用，可补气同时不至散气，为辅佐之药，且其生养津液，补津液不足。用少量旋覆花降逆止呕，该品辛开苦降，主入肺、胃二经。既善降气化痰而平喘，又消痰行水而除痞满。因患者出现结脉，且腹中饮食不化，呕吐上气，《神农本草经》言旋覆花：“主结气胁下满，惊悸。除水，去五脏间寒热，补中，下气。”[7]103用之止呕去满，并可补益中气。牡丹皮，《神农本草经》言其：“主寒热，中风瘛疭、痉、惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。”[7]85又合大补肾汤，以地黄滋阴补肾填精，竹叶泽泻等除烦利尿，除湿亦可止泻。加桂枝温阳通脉，五味子敛阴治疗虚热冲逆。补肾除烦、安中益阴泻热。

故其补脾，以人参为主，加白术增其补益脾气之能兼加五味子以敛阴收涩，使补而不散。干姜温中，甘草益气。再用旋覆花止逆去兼症。调肾，则以地黄填精补肾，泽泻、竹叶等利尿除湿除烦，补泻兼施，补大于泻，使滋补而不滋腻碍胃。以桂枝干姜等，通阳助阳，阴阳同补，补泻兼施，以补肾，药物各有所长，以补虚为主，分路而行补脾调肾以治病。

3 病例举隅

患者某女，2022年12月15日于甘肃中医药大学附属医院就诊。患者诉易腹泻，其人头油，脱发严重，下巴有红疹，乏力，多眠睡，痛经。舌诊：舌淡苔黄厚，有齿痕，舌下络脉明显。脉诊：脉数。中医诊断为泄泻(脾肾两虚，兼有湿热瘀滞、气血亏虚证)。方用敦煌大补脾汤合大补肾汤合四物汤加减，药用：干姜6 g，炙甘草9 g，麦冬12 g，醋五味子12 g，蜜旋覆花9 g，熟地黄12 g，淡竹叶12 g，盐泽泻9 g，麸炒白术15 g，侧柏叶15 g，黄芪15 g，焦栀子15 g，连翘12 g，当归18 g，桂枝10 g，党参15 g，广藿香15 g，川芎12 g，羌活6 g，炙淫羊藿15 g，醋香附15 g。7剂，水煎分服，一日1剂，一天3次，饭后1 小时服用。嘱忌食辛辣、刺激、海鲜等。

二诊：2022年12月22日，患者诉腹泻减轻，仍有脱发现象，头面部红，舌红苔白厚有齿痕，舌下络脉明显，脉缓。守一诊方方意，将干姜6 g改为炮姜10 g，麦冬减至10 g，五味子减至10 g，将羌活减至3 g，黄芪加至20 g，广藿香加至20 g，党参加至20 g，加补骨脂15 g，石榴皮加12 g。7剂，水煎分服，一日1剂，一天3次，饭后1 小时服用。

三诊：2022年12月29日，患者诉腹泻已完全好转，仍有脱发，头油。带下黄浊，其他无明显不适，舌红苔黄薄，脉滑数。患者腹泻虽止，而下元仍有湿热，故换方为二妙地黄丸合四物汤进行加减巩固治疗，以去他症。方用：黄柏15 g，地黄15 g，淡附片3 g，泽泻15 g，牡丹皮12 g，山萸肉6 g，麸炒山药15 g，茯苓15 g，黄芪15 g，当归15 g，川芎15 g，侧柏叶15 g，佩兰20 g，桑葚15 g，炒白芍15 g，羌活3 g，栀子15 g，麸炒白术15 g，麸炒薏苡仁15 g，苍术18 g。7剂，水煎分服，一日1剂，一天3次，饭后1 小时服用。

按语：患者腹泻急迫而下巴红疹为脾胃有湿热，李应存教授认为因足阳明胃经挟口环唇，经过下颌骨，下巴为胃经循行部位，是胃气血所经之处，故下巴处出现红疹为脾胃有热象兼有湿气。而乏力，多眠睡，为湿气泛浊，是肾虚精亏不化神所致。其人头油，脱发严重，所谓发为血之余，血不荣发则易脱发，且肾其华在发，肾虚亦可导致脱发。其人痛经，为气血不足，肾气虚衰，出现血瘀导致。舌淡为气血亏虚之象，苔黄厚，为体内湿热瘀滞，齿痕反映脾虚，舌下络脉明显为血瘀之象，脉数有热。故病人为脾肾虚，湿热停滞导致的泄泻，因脾胃为气血生化之源，脾虚气血生化不足，肾虚精不化血，导致脱发，出现痛经等兼症。选方用敦煌大补脾汤补脾，脾健则湿气自除，气血得补，合大补肾汤补益精气，使肾司二便功能正常，开阖有度，用四物汤补益气血。临床加减行补脾肾，益气补血之功。

初诊，方用熟地滋阴补血，填精益髓，补血益肾，为补血要药；当归，补血活血，且有调经止痛之功，治疗痛经效果显著，与熟地黄相须为用，补血滋阴之力更强，对药合用，活血补血，则痛经可除，脱发可疗，此为李应存教授常用滋阴补血活血之药对。后加桂枝，用10 g意在通阳化气，行散宫中瘀血，与当归合用，活血行气，使瘀血散则痛经自除。加川芎12 g，其功活血行气祛风，下可行下焦瘀血，止痛经，上可至巅顶祛风止脱发。香附，其味辛能散，苦能降，调经止痛为妇科要药，且其理气宽中，气行则湿热瘀滞可除。加炙淫羊藿，补肾助阳，肾阳得复，则温散诸湿，开阖有度，湿气可从小便分利而出。淡竹叶，清热泻火，利尿，可散湿热，使湿气从小便出，入胃经，清胃中实热。泽泻，加盐炮制，入肾经，功利尿渗湿泻热，与淡竹叶合用。两味药同使清热祛湿之效，清体内瘀滞湿热。后加党参，补中益气，养血生津，补脾气使脾气健，则气血可生，诸湿可运化。麸炒白术，麸炒炮制，健胃之意，白术燥湿利水，健脾益气，用之燥中焦湿热。用黄芪，补气利尿，补脾气，利尿除湿。党参、白术、黄芪，三药合用，大补脾气，使脾气得复。广藿香，为祛中焦湿气要药，其芳香祛湿化浊，除中焦湿阻。羌活为风药，取风过湿干之象，其亦可祛湿。诸药健脾祛湿合用，中焦湿浊可清。后加麦冬12 g，其入胃经泻热生津，在众燥湿药中使用，微润脾胃，祛湿同时起保护胃津之用。加五味子收敛固涩，益气生津，补肾，用其收敛之性止泄下，其收敛补益亦养五脏而滋肾。加侧柏叶，苦寒燥湿，泻火解毒，用此药除湿热，且入血分有生发之效，亦治脱发。栀子苦寒力强，泻三焦之火，利湿凉血。侧柏叶，栀子合用，共起燥湿清热之效。连翘，《类经证治本草》言其：“入心包、气分而泻火，兼除三焦胆经、大肠之湿热。散诸经血凝气聚，通经利水。”[8]其可清大肠湿热，且通利小肠，使小肠泌别浊水，通利小便，起去湿除热之效。加旋覆花9 g，意在降气通水道，水湿得通，则中焦自健，用蜜制和中。用干姜6 g意在防诸味苦寒药物伤中，亦为反佐之药，引药入里之意。最后加一味炙甘草补中益气，调和诸药。全方燥湿行水，健脾益肾，补养气血，以止泄泻去其他兼症。

二诊时患者腹泻已减，仍有脱发现象，脉缓，苔由黄转白，为中焦热减之象，而湿气仍在，脾肾仍虚。故维持一诊方不变，黄芪、党参加至20 g，为加强补气功效，变干姜为炮姜加至10 g，干姜散多于固，意在散寒湿以温中，后其热象已解，故换为炮姜，以温补为要，唤脾胃阳气以运化水湿。减羌活至3 g，亦减其行散之效，防燥烈伤血。五味子与麦冬减少用量，而加大藿香用量，意在化湿而不留邪。加补骨脂15 g，意在温肾助阳，补益肾功，使相火暖土，泄泻自除。加石榴皮，此为止泻要药，其涩肠止泻之功强，加此药为在加强全方止泻之力。

三诊时患者腹泻痊愈，仅存其他兼症。带下黄浊为下元有湿热所致，仍有脱发，故加强补肾，祛湿化浊。遂易方治疗，用二妙地黄丸加四物汤加减，其方栀子与黄柏合用清热除湿去秽，白术与苍术合用燥湿健脾；茯苓利水渗湿，健脾，薏苡仁渗湿利水，泽泻逐水利湿；三药合用利水以去湿气。山药补脾肾气，加山萸肉补益肝肾，精血生以荣发；淡附片，温补脾肾，肾阳得复，精气充足则脱发可止；加四物汤，活血行血，精血得补则发自得固；加桑葚滋阴补血，以乌发。用牡丹皮入血分，活血凉血，除邪热；加羌活3 g以散风热除湿。最后改方意在健脾祛湿，养血补肾，以祛其他兼症。

4 结语

此病为脾肾两虚，又乘湿热瘀滞导致的脾肾两虚型泄泻。三次就诊，主用敦煌大补脾汤和大补肾汤加减治疗，两方功专补脾调肾，方义以补为主，且临床据其兼症进行加减。气血虚衰则加熟地、黄芪等补气滋阴补血之品以补益气血；湿气泛浊头晕乏力则运用燥湿、化湿、利水之药以祛湿热；且补脾调肾固其本源的同时，兼用固涩药物以治表，表里同治，故泄泻两次治疗即止。后用二妙地黄丸及四物汤补血祛湿去其兼症以善后，药精力专，患者可愈。