急性ST段抬高型心肌梗死合并左心室血栓形成的临床特点分析

龚俊,付饶 （.武汉亚心总医院,湖北 武汉 430056;2.湖北省浠水县人民医院,湖北 黄冈 438299）

心室血栓形成是缺血性和非缺血性心室收缩功能障碍公认的并发症，常见于急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）、扩张型心肌病、心脏瓣膜病、心肌致密化不全等[1]。在经皮冠状动脉介入术（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）出现之前，左心室血栓（Left Ventricular Thrombus，LVT）形成一度成为心肌梗死最常见的并发症，占心肌梗死患者的20%-60%，在前壁心肌梗死患者中LVT的发生率更高[2]。随着PCI的广泛开展及心肌梗死急性期的及时药物治疗，心肌梗死后LVT的风险逐步降低。尽管如此，心室血栓依然是影响心肌梗死患者预后的最重要并发症之一[3]。LVT的转归有自溶、机化、钙化、脱落，其中血栓脱落致体循环栓塞如脑栓塞、下肢动脉栓塞最为严重，临床往往无明显征兆，导致患者残疾、死亡，危害极大。因此，及时识别LVT，及早采取有效的治疗手段，对治疗LVT所致的严重栓塞事件具有重要意义。因此笔者收集2018年11月-2021年11月在武汉亚心总医院住院诊断为STEMI合并LVT形成的47例患者临床资料，并将其特征分析如下。

1 材料与方法

1.1 诊断标准 急性心肌梗死符合第四版“全球心肌梗死定义”标准：急性心肌损伤[血清心脏肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）]，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：①急性心肌缺血症状；②新的缺血性心电图改变；③新发病理性Q波；④新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；⑤冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。本文中患者LVT为经胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography，TTE）及左心声学造影（Left ventricle Contrast Echocardiography，LCE）诊断。

1.2 临床资料收集方法 按上述标准收集2018年11月-2021年11月在武汉亚心总医院住院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死合并左心室血栓形成患者的临床信息，包括患者一般资料、既往史及个人史、GRACE与CRUSADE评分、心电图检查结果、TTE及TCE检查结果、冠脉造影检查结果、抗栓治疗情况、其他药物使用情况，通过门诊或电话随访其临床转归。

2 结果

2.1 患者一般资料 2018年11月-2021年11月在武汉亚心总医院住院诊断为STEMI的患者1541例，收集其中合并LVT形成的47例患者临床信息，均为汉族，男性44例（93.62%），女性3例（6.38%），年龄38-77岁（平均59.70岁）。

2.2 既往史及个人史 47例患者中患高血压30例（63.83%），糖尿病15例（31.91%），慢性肾脏病15例（31.91%），房颤3例（6.38%），高脂血症病史12例（25.53%），既往有心肌梗死病史4例（8.51%），脑卒中病史10例（21.28%），冠脉支架植入3例（6.38%），既往有吸烟史26例（55.32%）。

2.3 GRACE与CRUSADE评分 47例患者入院后均行GRACE与CRUSADE评分表评估，GRACE评分高危31例（65.96%），中危14例（29.79%），低危2例（4.26%）。CRUSADE评分极低危8例（17.02%），低危14例（29.79%），中危9例（19.15%），高危12例（25.53%），极高危4例（8.51%）。

2.4 心电图检查结果 所有心电图均表现为ST段抬高型心肌梗死，其中前壁心肌梗死35例（74.47%），广泛前壁心肌梗死7例（14.89%），前壁合并下壁心肌梗死4例（8.51%），下壁心肌梗死2例（4.26%），高侧壁及后壁各1例（2.13%）。

2.5 TTE、LCE结果 47例患者LVEF15%-52%，平均值（36.08±10.58）%，LVEF＜40%有22例（46.81%），LVEF40%-50%有22例（46.81%），LVEF＞50%有3例（6.38%）。有室壁瘤形成45例（95.74%），左心室血栓纵径值8-44mm，平均值（24.44±11.5）mm，横径值5-26mm，平均值（13.52±5.5）mm。心室舒张末期内径4.5-7.3cm，平均（5.62±0.66）cm，＜5cm有4例（8.51%）。

2.6 冠脉造影检查结果 47例患者有43例行冠脉造影检查（91.49%），其中急诊冠脉造影18例。造影检查结果显示所有患者均有LAD病变，仅1例为LAD轻度狭窄（该患者在外院行溶栓治疗，LCX、RCX中度狭窄），其余42例为中重度狭窄、闭塞（97.67%），其中单支病变10例（23.26%），2支病变17例（39.53%），3支病变16例（37.21%）。

2.7 抗栓治疗情况 47例患者抗栓（包括抗血小板、抗凝）方案有3种：①双联抗血小板治疗（Dual Antiplatelet Therapy，DAPT）组：长期口服阿司匹林片（0.1g/d）和氯吡格雷片（75mg/d）或（替格瑞洛片90mg bid）。有12例（25.53%）采用此治疗方案。②维生素K拮抗剂（Vitamin K Antagonist，VKA）联合DAPT治疗组：华法林起始量1.5-3mg/d，联合阿司匹林片+氯吡格雷片，服用1个月后，改为华法林+氯吡格雷治疗3-6个月，血栓消退后改为双联抗血小板治疗至1年，3天监测1次INR，共3次，INR 稳定在2.0-3.0后，每2周监测1次INR。有15例（31.91%）采用此方案治疗。③新型口服抗凝药（New Oral Anticoagulants，NOAC）联合DAPT治疗组：利伐沙班片（10-15mg/d）或艾多沙班片（60mg/d）或达比加群片（110mg bid）联合阿司匹林片+氯吡格雷片，服用1个月后，改为NOAC联合氯吡格雷片（75mg/d）治疗3-6个月，血栓消退后改为双联抗血小板治疗至1年。有20例（42.55%）应用此方案治疗。

2.8 其他药物使用情况 所有患者均使用了他汀类药物调脂治疗及PPI预防消化道出血。在利尿剂、ACEI/ARB、ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂中使用率最高的为β受体阻滞剂，有37例（78.72%），其次为醛固酮受体拮抗剂（30例，63.83%）和利尿剂（25例，53.19%），最后为ARNI（20例，42.55%）、ACEI/ARB（11例，23.40%）。

2.9 临床转归 47例患者随访时间最短1个月，最长608天，左心室血栓消失31例（65.96%），其中DAPT组消失4例（9.3%），VKA联合DAPT组消失11例（19.14%），NOAC联合DAPT组消失16例（34.06%）。VKA联合DAPT有1例在1个月后复查LVT消失，3个月后复查再发LVT，系患者自行停用华法林导致，恢复华法林治疗后规律复查超声心动图，至第18个月LVT消失，至随访第608天未再出现LVT。

47例患者在治疗过程中发生脑卒中1例（2.13%），为DAPT住院期间发生大脑中动脉闭塞，偏瘫；颅内出血1例（2.13%），发生在NOAC联合DAPT治疗组，遗留左下肢肌力减退；消化道出血及泌尿系出血各1例（2.13%），分别发生在DAPT组及NOAC联合DAPT治疗组，均治愈；全因死亡2例（4.26%），均发生在DAPT治疗组，GRADE评分均为高危，其中1例住院期间死亡，住院期间发作室颤，给予ECMO/IABP治疗，最终死亡。

3 讨论

在心肌梗死后人群中，LVT存在于6.8%-8%的患者中，包括15%的LAD梗死患者[4]。段鹏[5]等学者进行的一项荟萃分析纳入了10076例STEMI患者，TTE检查LVT发生率为3%，前壁心肌梗死患者发生率9%，但该研究未纳入同期所有就诊的STEMI患者。本研究纳入同期STEMI患者1541例，47例合并LVT形成，LVT发生率约为3.05%。虽然较前PCI时代发生率明显降低，但LVT仍是STEMI的严重并发症之一，危害极大。

3.1 LVT形成机制及STEMI相关危险因素分析 Virchow经典理论认为，血栓形成与内皮细胞受损、血流动力学异常及血液高凝状态相关。因此，导致心肌细胞损伤、心腔内血流动力学异常及血液高凝状态的因素均可能促进心脏血栓形成。急性STEMI致心肌坏死、心功能衰竭、左心室室壁瘤等均可促进LVT形成。

研究表明合并LVT的STEMI患者与无血栓患者在年龄、性别或冠状动脉疾病危险因素方面没有差异，STEMI心肌损伤的部位、严重程度、范围与LVT形成密切相关。早期来自尸检的证据表明，约30%-40%前壁心肌梗死和60%大面积心肌梗死会出现LVT[2-3]，LVT易发生在前降支近端闭塞、左主干病变、多支病变、广泛前壁心肌梗死，尤其是前降支近端闭塞与前壁心肌梗死[6]。Chaudhry[7]等学者研究显示：STEMI比非STEMI更易形成LVT。此外，延迟介入治疗也是LVT形成的独立危险因素[8]。本研究结果显示，43例行PCI的患者中有42例为LAD中重度狭窄、闭塞，占97.67%，以多支病变为主，有33例，占76.74%；47例STEMI中有31例前壁心肌梗死，占全部患者的65.96%。这些均提示LVT的发生与心肌损伤严重程度、梗死部位有关。

与LVEF正常的STEMI患者相比，住院期间LVEF降低的STEMI患者室壁运动障碍更明显，更易发生LVT[9]，发生LVT患者室壁运动明显差于无LVT患者[8]。Jiang YX[6]等学者研究发现，在STEMI合并LVT患者中有41.67%的患者LVEF≤40%，本研究中有近50%的患者LVEF＜40%，只有6.38%的患者LVEF正常，这更进一步证实了LVEF降低与LVT发生密切相关。

室壁瘤形成是LVT发生的主要解剖基础，显著增加血栓形成风险，也是预测恶性心脏事件的独立危险因素[10]。Jiang YX[6]等学者回顾性分析发现，63.5%的LVT患者有室壁瘤。Albaeni A[11]等学者研究显示室壁瘤是AMI后LVT的危险因素。本次研究显示47例STEMI合并LVT的患者中有45例室壁瘤，占比高达95.74%。同时还发现91.49%的患者左室舒张末期内径明显扩大，这与Maniwa N[12]等学者研究的左室舒张末期内径是影响LVT的独立预测因素之一是一致的。

3.2 LVT检查方法及出现时间 心脏磁共振（Cardiac Magnetic Resonance，CMR）是诊断LVT的金标准[13]。尽管CMR是诊断LVT的金标准，但其费用高、耗时长，在临床上难以推广，对于AMI后有LVT形成高危因素的患者来说，仍建议行CMR检查，尤其是在LCE不能诊断的情况下。

经食道超声心动图（Trans Esophageal Echocardiography，TEE）诊断LVT敏感性要高于TTE，但此项检查患者较痛苦，且急性心梗后进行此项检查诱发再缺血风险高，不宜开展，因此TEE的应用受限。

当前LVT的诊断大多依靠TTE，因为其价廉、简便、无创、快速、可重复性强的特点，在大部分医院都可以开展。2017 ESC STEMI指南[14]建议急诊PCI后推荐行常规心脏超声评估静息状态下左室功能、右室功能以及瓣膜功能，排除梗死后机械并发症以及左室血栓形成（IB）。

体积较小的血栓及心尖部的血栓容易漏诊，LCE可提高TTE的敏感性。本文LVT为TTE、LCE检出，在STEMI中发生率约为3.05%（47/1541）。

LVT在AMI多长时间后形成少见报道。早期国外研究显示，70%LVT在住院期间发现，30%在出院后随访期间检出。LVT一般发生于心肌梗死后24h-3个月内，2周内发病率最高[6]。在本研究中，所有患者入院后24小时内、住院期间及出院前均行TTE和（或）LCE，LVT均在住院期间发生，最短的24小时内检出。因此STEMI患者住院及随访期间均应动态复查TTE或LCE，这有助于医务人员及早筛查出合并LVT的患者，并给予积极治疗。

3.3 STEMI合并LVT治疗现状 当前的LVT治疗是基于专家共识，并没有STEMI后LVT抗凝治疗的随机研究结果。本研究数据显示，未选择慢性抗凝治疗的有25.53%，这提示STEMI后LVT的治疗决策仍面临不确定性。2012ACCP[16]指南建议前壁心肌梗死合并LVT和LVT高危患者（LVEF＜40%，室壁运动异常）推荐华法林治疗，2013年ACCF/AHA STEMI指南[15]建议STEMI合并LVT患者VKA抗凝3个月。

尽管现有的指南推荐有抗凝指征时选用华法林，且华法林对患者的经济负担较小，但本研究中仅有31.91%的患者在治疗中使用了华法林，这反映了其应用的矛盾性，一方面抗凝治疗增加了出血风险，另一方面由于华法林治疗窗窄、疗效易受食物及药物影响、需频繁监测凝血功能。近年来NOAC治疗LVT的观察性研究已有诸多报道，史博群[16]等学者对目前已发表的比较NOAC与VKA治疗LVT研究进行了分析，共纳入了12项研究，均为回顾性研究，结果提示仅有2项小规模研究提示在治疗LVT方面NOAC的有效性与安全性优于VKA。值得期待的是，目前有几项随机对照试验正在进行，尤其是上海交通大学附属医学院仁济医院正在招募的EARLY-MYO-LVT研究（临床试验注册：N C T 0376424），该研究拟纳入200例前壁STEMI合并室壁瘤或LVEF＜40%患者，随机给予DAPT加用利伐沙班或华法林治疗，观察24周时LVT形成累计百分比、LVT消退比及出血事件。

本研究中DAPT组有12例患者，占25.53%，VKA联合DAPT组有15例，占31.91%，而NOAC联合DAPT组有20例（42.55%），DAPT组血栓消失4例（9.3%），VKA联合DAPT血栓消失组8例（18.6%），NOAC联合DAPT组血栓消失9例（20.93%），服用NOAC组患者血栓消失率高于VKA组患者，这与NOAC服用方便、不受食物和药物影响、不用常规监测凝血功能、患者耐受性更好有关，且NOAC组患者仅有1例发生脑出血，遗留肢体乏力，并未造成严重功能损伤，其余19例均未发生严重出血并发症，治疗期间未发生严重栓塞事件。但目前指南没有明确建议NOAC联合抗血小板药物用于治疗AMI联合LVT患者，仅有小规模研究提示在治疗LVT方面NOAC的有效性与安全性优于VKA，未来尚需大规模多中心对照研究来证实，为AMI合并LVT的抗凝治疗提供更优的方案。

综上所述，STEMI后LVT在预防、早期发现、治疗等方面仍面临诸多挑战，是否需要预防治疗、如何权衡慢性抗凝治疗的利弊、选择何种抗凝方案、何时开始、最佳疗程，这些都需要大规模的多中心前瞻性的临床随机对照试验来指导。