中药保留灌肠法治疗溃疡性结肠炎的临床研究现状

田紫若,王文娟,迟莉,姜力元,王佳佳 （首都医科大学中医药学院,北京 100069）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种慢性非特异性炎症性疾病[1]。其临床表现主要为腹痛、腹泻、里急后重、便脓血等，病程较长，容易复发，较难根治[2]。近年来UC发病率逐渐上升，且男性高于女性[3]，UC的治疗一直都是消化科疾病的难点问题。中医根据其症状特点概括为“痢疾”“肠澼”“泄泻”“滞下”等范畴。近年来研究发现，中医药治疗UC显示出巨大的潜力，临床上除了口服中药汤药，中药保留灌肠疗法的应用也愈发广泛，成为治疗UC的重要手段。中药保留灌肠法是由《伤寒论》中的蜜煎导法逐步发展演变而来，是最常用的治疗UC的外治法之一[4]。经肛门直接把药液注入结肠或直肠内，可使药物直达病所，具有不良反应少、复发率低、使用方便、患者易于接受等优势[5]。本文对近年来中药保留灌肠法及联合针灸、耳穴贴压和穴位贴敷等中医特色疗法治疗UC的临床研究进行分析，以期为UC的中医临床治疗提供依据。

1 经方保留灌肠治疗UC

1.1 白头翁汤 白头翁汤有清热解毒，凉血止痢的功效。戴高中[6]等学者的研究中，对照组17例UC患者采用柳氮磺胺吡啶灌肠，治疗组17例给予白头翁汤加减灌肠方（白头翁15g，秦皮、地榆、白及、煅石膏、黄柏、没药、儿茶、红藤、五倍子、乳香、枯矾、人中白各10g，黄连、三七粉各3g，槐花5g，生黄芪20g）灌肠。治疗45天后，治疗组总有效率（94.11%）明显高于对照组（76.47%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），结肠黏膜病变评分两组均下降，治疗组下降更明显，中医证候评分比较，治疗组对腹泻、脓血便、腹痛的缓解更具优势（P＜0.05）。李敏[7]等学者的研究中，对照组47例UC患者口服美沙拉嗪缓释颗粒，治疗组47例加用白头翁汤（白头翁30g，黄连12g，秦皮、黄柏各15g）灌肠，治疗2周后，治疗组较对照组中医证候评分、Mayo积分、Baron评分、Geboes指数降低明显，肠道优势菌群数量增加，致病菌数量减少（P＜0.05）。吴爱玲[8]等学者应用加味白头翁汤（白头翁30g，黄柏、地榆、黄连各20g，益母草、炒芍药、五倍子、当归、秦皮、白花蛇舌草各15g，葛根12g，白术、炙甘草各6g。腹痛则加徐长卿、醋延胡索各12g；脓血便则加白及6g，败酱草12g；腹泻则加石榴皮12g，诃子肉6g）灌肠治疗UC患者（辨证为大肠湿热型）40例，对照组40例服用美沙拉嗪，治疗8周后，治疗组总有效率（95.00%）高于对照组（70.00%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组TNF-β、IL-8明显降低，IL-10、IL-13明显升高（P＜0.05），表明加味白头翁汤灌肠治疗UC患者可减轻炎性反应。

1.2 葛根芩连汤 葛根芩连汤有解表清里的功效。魏琳玲[9]等学者采用葛根芩连汤（葛根15g，黄连、黄芩各9g，甘草6g）灌肠治疗30例UC患者，对照组30例采用复方黄柏液灌肠。治疗15天后，治疗组总有效率（93.3%）高于对照组（73.3%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者IL-8、CRP以及肠黏膜病变记分均降低，治疗组低于对照组（P＜0.05）。李淑红[10]等学者选取“湿热内蕴”型患者90例，A组30例葛根芩连汤加味白及（黄芩15g，白及、黄连各10g，葛根40g）灌肠治疗；B组30例口服中药汤剂（黄芩、黄连各9g，葛根15g，炙甘草6g）；C组30例口服整肠生胶囊。治疗后三组UC患者血清中CRP、ESR水平及粪便中FCP、S100A12含量指标、不良反应发生率都有所降低，中医证候有所改善，且都是A组优于B组，B组优于C组（P＜0.05），临床有效率A组（96.7%）、B组（80.0%）、C组（53.3%），A组最优（P＜0.05）。

1.3 芍药甘草汤 芍药甘草汤有调和肝脾、缓急止痛的功效。李道华[11]等学者应用芍药甘草汤加减灌肠治疗58例UC患者，在中医辨证论治思想的指导下，将患者分为寒热错杂型、肠道瘀阻型、脾胃虚寒型、胃肠湿热型、脾肾虚寒型、肺气不足型、肝郁脾虚型七种证型，分别予以芍药甘草汤合用半夏泻心汤加减、少腹逐瘀汤、理中丸加减、白头翁汤加减、四神丸及理中汤加减、补中益气和苓桂术甘汤加减、痛泻要方加减灌肠。对照组58例应用由地塞米松（5mg）和氯化钠（0.9%）混合而成的100ml溶液保留灌肠。治疗组和对照组临床疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但对照组出现较多的不良反应、禁忌证，提示芍药甘草汤加减治疗慢性UC疗效确切，更值得临床推广应用。

1.4 乌梅丸 乌梅丸有温脏安蛔的功效。王秋月[12]等学者采用乌梅丸汤（当归、党参各20g，黄柏12g，乌梅、花椒各15g，干姜、附子、桂枝各10g，黄连9g，细辛6g）灌肠治疗UC患者20例，对照组20例患者用0.9%氯化钠注射液50ml灌肠。治疗组有效率明显优于对照组（P＜0.05）。李兵剑[13]研究中治疗组24例应用乌梅丸汤（乌梅30g，干姜9g，黄连、当归、桂枝、人参、黄柏、炮附子各6g，蜀椒5g，细辛3g）灌肠治疗，对照组24例采用美沙拉嗪混合生理盐水灌肠。临床症状、镜下黏膜表现、不良反应发生率比较，治疗组表现更优（P＜0.05），总有效率方面，治疗组（95.8%）高于对照组（91.7%），虽无统计学意义，但提示乌梅丸灌肠可以有效改善患者的临床症状和黏膜镜下表现。

1.5 芍药汤 芍药汤有调气和血，清热燥湿的功效。齐雪阳[14]等学者的研究中两组均口服美沙拉嗪肠溶片，对照组83例加用氢化可的松琥珀酸钠盐溶液灌肠，治疗组82例加用芍药汤加减（赤芍、苦参各15g，当归、黄连、木香、黄芩、槟榔、甘草、槐花各10g，大黄6g，肉桂5g）灌肠。治疗8周后，疾病活动指数、Baron评分、Geboes指数和大肠湿热证评分均下降，治疗组下降更明显（P＜0.01），炎症因子比较，治疗组MMP-1，IL-1β和TNF-α水平低于对照组，TGF-β，IL-4和IL-10水平高于对照组（P＜0.01），治疗组总有效率（90.00%）高于对照组（76.25%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。陈建林[15]等学者给予对照组36例UC患者服用美沙拉嗪，治疗组36例加用芍药汤（白芍30g，黄芩、槟榔各15g，大黄、当归、生甘草、黄连、木香各10g，肉桂5g）灌肠治疗。治疗21天后，两组比较，治疗组血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平、肠道大肠杆菌均降低更明显，乳酸菌、双歧杆菌升高更明显（P＜0.01），治疗组总有效率（94.44%）高于对照组（80.56%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

1.6 薏苡附子败酱散 薏苡附子败酱散有排脓消肿的功效。胡建文[16]等学者给予治疗组40例UC患者应用薏苡附子败酱散加减（薏苡仁30g，白及、黄连、地榆各10g，败酱草、白芍各15g，附子6g）灌肠，对照组40例服用美沙拉嗪。治疗30天后，总有效率比较，治疗组（92.5%）高于对照组（80.0%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组血清SOD较治疗前均升高，TNF-α、IL-1β水平均降低，但治疗组效果更明显（P＜0.05）。邱庐山[17]等学者给予对照组35例UC患者口服美沙拉嗪，治疗组35例加用薏苡附子败酱散灌肠，治疗一个月后，治疗组总有效率（94.29%）高于对照组（82.86%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），临床症状消失时间比较，治疗组短于对照组（P＜0.05）。

1.7 参苓白术散 参苓白术散有益气健脾、胜湿止泻的功效。医家徐大椿：“此为健脾强胃之剂，为土虚不能胜湿吐泻之专方。”翦闽涛[18]等学者应用柳氮磺吡啶栓剂塞肛治疗30例UC患者，治疗组30例加用参苓白术散方加减（肾阳不足则加肉豆蔻15g，脾虚湿盛则加泽泻、补骨脂各10g，瘀阻肠络则加红花、当归各10g）灌肠。治疗组总有效率（90.0%）高于对照组（66.7%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。安书卷[19]等学者应用100ml浓度为50%的参苓白术散溶液灌肠治疗31例UC患者，对照组30例应用相同浓度的柳氮磺胺吡啶溶液100ml灌肠。治疗组副作用发生率低于对照组（P＜0.05），治疗组总有效率（93.55%）高于对照组（93.33%），两组比较，差异无统计学意义，但是参苓白术散在黏液脓血便、形寒肢冷、腹痛腹泻、腰膝酸软等症状改善和减少副作用上有明显优势。

2 自拟方保留灌肠治疗UC

陈良金[20]给予对照组28例UC患者口服柳氮磺胺吡啶，治疗组56例采用自拟愈疡灵汤（苦参、白及、薏苡仁各30g，黄连、当归、白术、白芍各10g，木香6g，云南白药1g，锡类散0.6g）灌肠治疗。治疗60天后，治疗组总有效率（89.29%）高于对照组（75.00%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。于福德[21]给予对照组55例UC患者口服美沙拉嗪，治疗组55例加用自拟方（白头翁30g，黄连、地榆、当归、黄柏、苦参、白蔹各20g，白及10g）灌肠。治疗3周后，治疗组Mayo评分、中医证候积分降低更明显（P＜0.05），治疗组临床有效率（96.36%）明显高于对照组（85.45%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。王凯[22]等学者给予对照组30例UC患者美沙拉嗪口服加纳肛治疗，治疗组30例加用自拟愈溃汤（败酱草20g，苦参、赤芍、椿皮、鸡冠花、生地榆、五倍子各15g，当归、黄连各10g，甘草6g）灌肠。治疗30天后，炎症因子比较，治疗组TNF-α、IL-β改善程度优于对照组（P＜0.05），治疗组总有效率（93%）高于对照组（73%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。王宝迎[23]等学者给予对照组51例UC患者口服美沙拉嗪缓释颗粒，治疗组51例加用自拟方（马齿苋、白头翁、地榆、葛根、蒲公英、连翘、车前子各20g，黄柏12g，秦皮15g，白及、防风、藿香各10g）灌肠。治疗三个月后，治疗组腹痛、腹泻和脓血便的评分、DAI和Baron内镜评分均明显低于对照组（P＜0.05）。

3 中药保留灌肠结合特色疗法

中医传统疗法，比如针灸、耳穴贴压、穴位贴敷等，联合中药保留灌肠法可以更好地行气血、营阴阳，祛邪而不伤正，临床也证实中医综合疗法（中药汤剂口服、中药保留灌肠、针灸）治疗UC可有效缓解患者的病情[24]。

3.1 中药保留灌肠结合针灸疗法 针灸为中医疗法中的重要治疗手段，治疗UC效果明显[25-26]，与中药保留灌肠法联用后，疗效更优，值得临床推广使用。郭晓原[27]等学者给予对照组11例UC患者灌肠（偏湿热型：白头翁、甘草、生地榆、五倍子、仙鹤草各20g，苦参10g，白及15g；偏寒湿型：苍术15g，黄柏、炮姜各10g，地榆炭、乌梅、甘草各20g）治疗，治疗组22例UC患者在此基础上，以合谷、天枢、上巨虚、脾俞和章门为主穴施加针刺疗法，治疗30天后，治疗组总有效率（100%）明显高于对照组（81.8%）（P＜0.05）。荆志强[28]等学者在常规西药治疗UC的基础上，针灸组（30例）采用温针灸治疗（取中脘、气海、关元、双侧足三里、阴陵泉及天枢为针刺腧穴，将艾条中心穿入针柄，燃尽3min后拔针）；灌肠组（30例）采用灌肠（紫草、黄柏、黄芪、苦参、白及各30g，艾叶、当归各20g，木香12g，肉桂10g，黄连9g）治疗；联合组（30例）采用中药灌肠结合温针灸的方法。治疗30天后，联合组WBC、PLT、TNF-α、IL-8水平明显低于其他两组（P＜0.05），总有效率比较，联合组显著高于其他两组（P＜0.05）。张琴[29]等学者采用中药灌肠（辨证施以灌肠方）辅以针灸（天枢、脾俞、合谷、巨虚）疗法治疗25例UC患者，对照组25例UC患者单用中药汤剂灌肠治疗。结果显示治疗组总有效率（93%）高于对照组（60%），两组比较，差异有统计学意义，随访发现治疗组复发率低于对照组（P＜0.05）。

3.2 中药保留灌肠结合耳穴贴压法 耳穴贴压是通过按压耳廓上的各个穴位，对应人体的相应部位，从而达到调脏腑、平阴阳、通经络的一种中医外治法。研究表明耳穴贴压配合中药保留灌肠可以延长灌肠后的保留时间，促进药液吸收[30-31]。赵健杰[32]等学者予对照组30例UC患者口服美沙拉嗪肠溶片，治疗组32例加用中药灌肠（白头翁、仙鹤草、薏苡仁、地榆各15g，穿山甲、败酱草各12g，徐长卿、槟榔各9g），同时加用耳穴贴压，取一侧耳廓穴位（大肠、脾、肝、直肠、交感）贴敷王不留行籽胶布，14天后，治疗组总有效率（96.9%）高于对照组（70.0%）（P＜0.05）。张爱军[33]等学者给予对照组40例UC患者口服美沙拉嗪肠溶片，治疗组44例加用中药灌肠（白头翁、仙鹤草、薏苡仁、地榆各15g，穿山甲、败酱草各12g，徐长卿、槟榔各9g）联合耳穴贴压（大肠、脾、肝、直肠、交感），结果显示治疗组疗效更好（P＜0.01）。

3.3 中药保留灌肠结合穴位贴敷 穴位贴敷可使药物的有效成分由经络作用于脏腑，与中药保留灌肠法联用后，能够有效调节肠道免疫机能，促进溃疡面愈合修复[34]。许璐[35]等学者给予对照组30例UC患者应用西药美沙拉嗪口服并用紫芨灌肠液灌肠，治疗组30例加用白头翁方药（白头翁、秦皮、黄连、黄柏各15g，研末、配合紫草膏调成膏状）穴位贴敷神阙穴。治疗28天后，治疗组总有效率（100.0%）高于对照组（83.3%）（P＜0.05），且腹痛、腹泻、黏液脓血便症状缓解情况也优于对照组（P＜0.05）。张伟[36]等学者给予对照组43例UC患者常规西药口服治疗，治疗组43例给予榆苋方灌肠治疗，同时进行穴位贴敷（大肠俞、上巨虚、天枢）。治疗1个月后，治疗组血清TGF-β、IL-10水平均显著高于对照组（P＜0.05），总有效率比较，治疗组（93.02%）高于对照组（76.74%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 小结

中药保留灌肠法治疗UC常用经方有白头翁汤、葛根芩连汤、芍药甘草汤、乌梅丸、芍药汤、薏苡附子败酱散、参苓白术散等，临床上加减配伍，是UC治疗中的优选方剂。近年来有不少学者从分子机制水平研究中药复方的作用机制，发现加味白头翁汤可通过抑制p38MAPK/MLCK的激活，恢复occludin、claudin-1、ZO-1蛋白的表达水平，降低内毒素含量，促进肠黏膜修复，降低肠黏膜的通透性从而起到对UC的治疗作用[37-38]；葛根芩连汤通过作用于JUN、IL-6、NF-κB等炎症反应相关靶点，协同调控Toll样受体、TNF、MAPK、HIF-1、VEGF等信号通路来干预UC的病程[39]，也有研究表明其通过抑制JAK2/STAT3信号通路来恢复结肠组织中Treg和Th17细胞的稳态，从而缓解DSS诱导的UC[40]；芍药甘草汤则可能通过控制炎性反应，刺激免疫细胞分泌，抑制NF-kBp65激活来改善UC患者症状[41]；乌梅丸能通过抑制Notch-1的过度活化，平衡Hath-1和Math-1基因，促进肠上皮向分泌细胞系转化，促进肠黏膜修复和肠上皮再生，从而对UC起到治疗作用[42]；芍药汤可能通过下调TXNIP表达，抑制NLRP3介导的炎症反应，减轻肠黏膜损伤来发挥治疗作用[43]；薏苡附子败酱散可能通过PI3K/Akt信号通路靶点作用Caspase3及EGFR，对UC有改善作用[44]；参苓白术散可能是通过抑制NF-κB信号通路上游激酶的活化，阻止NF-κB核移位，下调其转录调控的炎性因子表达来发挥对UC的治疗作用[45]。

不少学者根据患者症状结合自身经验采用自拟方剂保留灌肠在临床中也取得了显著的疗效。此外，针灸、穴位贴敷、耳穴贴压等中医特色疗法配合中药保留灌肠法治疗UC同样取得了良好的疗效，显示出了广阔的应用前景。但是目前的研究中也存在了一些问题：①临床实验中对照组单一、样本数量少，治疗的UC患者未进行严格分型；②关于中药复方保留灌肠治疗UC的分子作用机制的研究较少，尤其自拟方的作用机制尚不明确；③中药保留灌肠联合针灸、穴位贴敷、耳穴贴压等中医特色疗法的临床研究较少，缺少新的临床实证，此外，多种疗法如何进行最优选择，这类问题仍有待学者们研究总结。因此，今后应加强中药保留灌肠法与中医特色疗法在治疗UC作用机制的研究与推广应用。