络病理论指导下的李氏砭法对气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的选穴体会

徐艳,张利娟,郑静霞,龙洁儿,蔡静 （广州中医药大学第二附属医院,广东 广州 510120）

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病（Diabetes mellitus，DM）常见的并发症，发病率为30%-90%[1]，占全世界所有神经病病例的50%[2]。DPN病变部位主要集中在神经和微血管，容易导致患者出现肢体麻木、疼痛，严重者足部会出现溃疡、坏疽乃至截肢等[3]，严重影响着患者的生活质量和身心健康，并且给患者带来沉重的经济负担。目前为止，西医的治疗方案有着一定的疗效，但由于本病的迁延难愈，长期西药治疗所导致的毒副作用不容忽视[4]。因此，寻找有效的防治方案势在必行。

李道政先生潜心研究中医经络腧穴理论，历经40余年的钻研与实践，独创李氏砭法，获得广大患者的认可。笔者拟从络病理论的角度阐述李氏砭法对气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的选穴体会。

1 络病理论的基本内涵

“络病理论”是中医学理论体系的组成部分，经由叶天士大力发展[5]。《黄帝内经》最早出现“络”，《灵枢》中“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，对络脉的循行输布及功能做了阐述，奠定了络病理论的基础。而张仲景在《伤寒杂病论》中指出“营卫不通，血凝不流”，是首次提出络脉瘀阻这一病机，开创了虫类药物通络的先河。清代医家叶天士在继承前人学术成果的基础上，提出“久病入络”和“久痛入络”新概念，提出了著名的“络以辛为泄”观点，为后世活血化瘀通络治疗方法的确立奠定了基础。

络病指的是疾病在发展到某个阶段时出现的络脉虚而不荣、络脉瘀阻等病理现象[6]，其病机特点是络虚不荣与络脉瘀滞[7]，常见的病理产物主要是痰浊、气滞、血瘀[8]。近代的吴以岭院士提出络脉能够渗灌气血，贯通营卫的特点，与“血管-微循环”及“神经-免疫体系”相类似[9]。

从生理结构上来看，络脉经由经脉的支横别出，并逐层细分,遍布全身上下内外，分布于脏腑组织之间的网络系统，因其分布脏腑组织部位的不同又可将其分别称为心络、脑络等。络脉独特的结构特点构成了络病理论的生理与病理基础。从功能上看，络脉是气血汇聚之处，具有渗灌气血、津血互换、营养代谢等功能[9]。近几年，络病学说日渐兴起，普遍认为临床中常见的神经与血管病变均属于络脉损伤，络脉失养抑或是痰瘀阻滞，不通则痛。络病的实质是“不通”，针对这一病理性实质，络病的治疗应以“通”为治则。自此，络病理论为一些临床中复杂的血管病变及并发症的探究与治疗提供了行之有效的理论指导。

2 糖尿病周围神经病变的中医辨证思路

糖尿病周围神经病变在中医历代医家古籍中并无记载，也没有确切的病名和定义[10]。然而，其发病特点与相对应的临床症状在一些书籍中有着记载，如“三消日久，精血既亏，或目无见，或手足偏废如风疾非风”[11]，“不作肌肤，腿胫消细，骨节酸痛”[12]等。依据其临床表现，与“消渴”、“痹证”的症状相吻合，因此将其归结为“消渴痹症”抑或“脉痹”等消渴病的并发症范畴[13]。

DPN多由消渴病变证，日久而发。《灵枢》中记载“五脏皆柔弱者善病消瘅”，意思是指五脏皆呈现虚衰，导致五脏功能失调，消渴由此而发。消渴的病因普遍认为是由于先天禀赋的不足、脏腑精气津液衰亏，病位分布较为广泛，如在筋肉、肌肤、脏腑、脉络，病属本虚而标实，虚实夹杂。消渴病的实主要表现在痰浊瘀血的阻滞，虚则表现为气血津液的亏衰。气虚可以导致血液的运行无力，即为血行缓慢滞涩，久病不愈必然导致瘀血阻滞，脉络受阻，瘀则不通，不通则痛；久病迁延难愈，病情日久，机体阳气亏虚，四肢末端失于温养，导致不荣则痛[14]。《类证治裁》中提到：“诸气血凝滞，久而成痹”，也指出“消渴痹证”是由于消渴病迁延难愈，久则病邪入络所致。《证治汇补》指出“麻木因荣卫之行涩，经络凝滞所致，其症多见于手足者。”强调消渴病日久不愈，病入络脉而不通，则容易导致肢体有失濡养，因此手足会出现麻木、疼痛等不适症状。《外台秘要》也提到“风湿毒气与血气相搏……故疼痛”，病邪久则入侵血络，气的正常运行受到影响，临床表现为气血瘀滞证型，呈现出麻木与疼痛等症状。

有学者认为DPN的发生源自于脏腑正气虚衰微弱，又加上久病迁延难愈、情志不畅、饮食失调等诸多因素，主要病机是本虚标实，阴虚为本，血瘀为标[15]。而王旭教授认为瘀热是DPN的主要致病因素，即“瘀热致消”的学术理念，消渴的后期发展多为DPN，预热所致，灼烧津液，又加之久病必虚，形成虚实夹杂的临床表现[16]。也有研究表明痰浊瘀血是主要病因，贯穿了DPN的疾病发展全过程[17]。在治疗方面，《内经》最早提出的是通畅血络、祛瘀除恶；《医门法律络脉论》提出“不加引经透络，功效羁迟”，对通络法置于至关重要的地位；叶天士认为对于“久病入络”成痹者，提倡治疗宜采用活血化瘀之法[18]。

综上所述，现在多将DPN的病机定为虚实夹杂，消渴病日久迁延难愈所致的痰浊血瘀等病理产物生成，进一步作为新的致病因素导致脉络阻滞，筋脉肌肉失于濡养而出现麻木萎缩疼痛等症状。临床较多通过辨证将DPN分型为气虚血瘀型、阴虚血瘀型、痰瘀阻络型、肝肾亏虚型、阳虚寒凝型与湿热阻络型，其中气虚血瘀型、阴虚血瘀型和阳虚寒凝型是临床中常见的病型，在治疗方面，多采用滋阴、温阳、补气、补益肝肾、清利湿热兼活血通络的治疗方案[19]。中医外治亦能治疗DPN，常用的方法如针刺疗法、艾灸疗法、温针灸疗法、中药足浴疗法、穴位敷贴、刺络放血疗法、中药涂擦、中药熏洗、穴位注射等，能够有效地改善患者的症状[20]。

3 络病理论与气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的病机

近些年，学者在尝试从络病理论的角度去对DPN的发病机制进行探索，并取得可喜的收获。DPN是消渴的并发症的范畴，较多见于糖尿病的中晚期，病程迁延难愈。

随着研究的深入，很多医家结合自身临床经验，将DPN归为络病的范畴，为DPN的治疗提供新的方向[21]。在《脉络论》中提到络脉的分布是遍布脏腑组织以及全身的网络，发挥着灌输气血、通畅营卫经气循环的作用[22]。“糖络病”的概念由仝小林教授提出，其治疗不仅要注重温通经络，也不能忽视气血通治的重要性[23-24]。喻秀兰主任也提出DPN的治疗应从温经通络的角度去治疗，比较推崇运用当归四逆汤发挥温经通脉的基础上再附加养阴活血的药物[25]。高怀林教授对DPN的区分是在络病认识的基础上，将其分为气血亏虚型、络虚不养型与痰瘀互结型、邪阻络道型，在治疗方案上一贯注重“络以通为用”，分别给予益气养阴、温经通脉、化痰祛瘀和活血通络的方法进行治疗，并在临床中取得佳效[26]。

叶天士指出“初病在经，久痛入络”，鉴于络脉纵横交错的复杂网络特点，络脉气血运行不畅，导致病邪（痰浊血瘀）停滞络脉，即为气虚血瘀型糖尿病周围神经病变，络脉瘀阻不通，不通则痛，临床治疗参考“补气活血化瘀，舒筋通络止痛”之法[27]。

4 李氏砭法的发展历程

砭法始见《五十二病方》，是中医外治方法之一所提及的刮痧疗法[28]。《素问·异法方宜论》中有记载“故砭石者，亦从东方来……故圣人杂合以治，各得其所宜”[29]，明确对砭法有着文字记载，但遗憾的是未对刮痧技法进行详细记载。西汉太仓公在传授知识时包含有砭石疗法，然而，东汉之后，砭法的正统地位不复存在而流向民间。因此，古曾云“古者攻病则有砭，今其术绝矣。”目前学术界对于砭法失传的原因尚未定论。陶清[30]认为砭法的失传是由于砭石材料难寻所致。

清代名医郭志邃收集总结民间刮痧的经验，著成我国第一部关于刮痧的著作《痧胀玉衡》，自此，砭法方为时人所珍重。随后，伴随着温病学派的发展形成，又贯之以西医学的冲击，刮痧疗法再次走向没落。新中国成立之后，刮痧疗法在大众保健上应用较多，但丧失了临床治疗的用途。

李氏砭法为刮痧中的一种独特手法，是由国内中医界刮痧第一人李道政所发明的一种中医外治法，为对李道政先生表示敬重，故将其命名为李氏砭法。李道政先生生于中医药世家，年轻时因罹患重病，无奈之下依祖上砭法求生，最终趋于康复。自此对砭法进行潜心研究，因为祖上所留砭法只有外形手法，而无理论指导遗留，李道政先生又无人可耳提面命求得指点，又怕自己误入歧途，因此坚守经典并对其进行研习，溯本求源。经过40多年的钻研，并紧密结合临床实践，李道政先生提出“以通为补、泻、治与健”的治疗原则，独创“虎符铜砭”刮痧板[31]，通过使用不同材质的刮痧板，进行充分对比刮痧的效果后，得出结论为黄铜材质的刮痧板刮痧效果最佳，不仅出痧最快，还可以做到疼痛感最弱。基于此，李政道先生坚持理论与实践的巧妙结合，并追求疾病的本源，创建了“八大核心理论”，包括：通论、整体论、肝胆论、脊柱中心错位疾病理论、生物全息论、谿谷论、徐而和论、四井排毒论，最终形成独具特色的“李氏砭法虎符铜砭刮痧”体系，为中医学带来了全新的理念与治疗技术。李氏砭法突破了肿瘤、血栓性脉管炎（脱疽）、糖尿病足等疑难杂症的医学瓶颈，加之其本身所具备的无创性和禁忌证少的特点，获得国内外专家和广大患者的高度认可[32]。

5 李氏砭法治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的思路

李氏砭法是在络病理论的指导下，借助于特殊制作的铜砭和特制的液体，随后通过患者身上特定的穴位或者身体部位进行刮拭，属于中医外治法范畴。李氏砭法的特点是简便、易懂易学、安全可靠。它的作用机理主要是借助于器械的刮动、摩擦等结合特定的手法如造气、催气和导气对经络穴位进行刺激，起到通络止痛、益气养阴的作用。该方法通过经络系统的连接作用，将全身脏腑组织器官进行连贯，进而发挥整体且双向的调控功能，使抗病能力有所提升，实现机体的阴阳气血达到平衡状态，并在加强脏腑经络的功能、活血化瘀以扶正祛邪、增强机体免疫等方面起到显著作用。

刮痧部位的取穴及顺序为：心包经，稳定心肺功能→三焦经，解决肝的血瘀和气郁→开四穴（重刮大椎、大杼、膏肓、神堂）→督脉（风府→长强）→足太阳膀胱经（风门→承扶）→肾系（经外奇穴，主治消渴，小便数，下肢瘫痪等）→胃脘下腧（治疗消渴的经验穴）→养老（有充养阳气的功能）→地机（有健脾祛湿之功）→胫骨中部（重点刮拭）→然谷（巡经走向斜向刮，是升清降浊、平衡水火的首选穴位），力度以刮出痧粒状的红点为准。刮痧操作者需经过统一培训，保证治疗手法的一致性。患者按照治疗体位，将治疗部位暴露，随后用刮痧油涂抹于暴露部位，在开始刮痧之前，先使用轻柔力度进行刮拭以作缓冲。每个部位均采用上述方法各刮拭15-20次，以出痧为目的，刮痧部位的不同，则所选择的刮痧板也随之而调整。每例患者每次共刮痧2小时，7天为一个刮痧周期，两次刮痧间隔以痧退为标准，疗程为4周。依据《针灸学》教材中腧穴定位进行穴位选择，教材选择的是2007版石学敏主编的版本。

在对患者进行刮痧治疗中，应通过与患者的交流，对患者的反应状态进行密切观察，以防患者晕刮；同时，对患者的隐私应注意保护。刮痧力度以患者耐受为宜，手法徐而和，力求出痧。出痧后，不可使刮痧部位直接面对风口，应谨记在出痧后的1小时内避免受风，禁止4小时内洗凉水澡；禁食生冷、油腻、刺激之品，以免影响脾胃运化，使邪气不能外泄；瘀斑未退前，不宜在原处进行再次刮拭。

6 结语

糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之一，具有发病率高、病程长、治疗成本高、预后差等特征。李氏砭法凝结了中医的精髓，化繁为简，实现了理论与实践的巧妙结合，形成独立的理论体系。李氏砭法前期的研究发现，能够对糖尿病足的治疗有着不错的效果，做到整体与局部的兼顾，调畅全身的气血，贯通痰浊瘀阻的络脉，从而对病灶部位起到改善和治疗效果，达到去腐生肌的效果[28]。李氏砭法的治疗效果显著，使疾病的发展进程在一定程度上得到控制，彰显中医治病求本的优势。其中气滞血瘀型糖尿病周围神经病变是常见的临床证型，在络病理论的指导下，治疗原则主要是遵守“补气活血化瘀，舒筋通络止痛”，李氏砭法具有广泛的适应症状和运用空间，值得进一步临床应用与推广。