中医药治疗甲状腺癌研究概况*

徐琪玥，单静怡，朱凌宇，顾贤

上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤之一[1]。近年来，随着超声检查的普遍推广，甲状腺结节检出率为20%～76%，其中，甲状腺癌患病率占5%～15%[2]。甲状腺癌发病率显著增高[3]，已成为我国发病率增长速度最快的恶性肿瘤[4]，并成为我国女性发病率第三的肿瘤[5]。手术是临床治疗的主要手段，术后常常需要配合使用131I治疗、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormore，TSH)抑制治疗、外照射治疗和靶向治疗等[1]。近年来，对于直径小于10 mm的甲状腺乳头状癌多采用热消融术治疗，这是一种微创手术，相对安全，且创伤小，可控性强，疗效显著，缺点是有较大的局限性和严格的适应证限制[6]。临床资料显示，甲状腺癌外科手术存在较多并发症，术后常可并发甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤[7]。术后采用131I治疗可损伤腮腺和生殖系统[8]。TSH抑制治疗可引起甲状腺功能减退、骨质疏松和心血管不良反应[9]等。尽管甲状腺癌属于惰性肿瘤，预后一般较好，生存期较长，但患者术后常常伴有甲状旁腺功能减退、喉返神经受损、咽部异物感、疲劳综合征、失眠、焦虑和抑郁之类的情绪异常等不适，心理负担和精神压力较为严重[10]。现代医学缺乏有效治疗措施，中医药被临床普遍使用，以提高患者生活质量，增强患者信心，现综述如下：

1 中医学对甲状腺癌的认识

中医学认为，甲状腺癌属于在“瘿瘤”范畴。东汉许慎著的《说文解字》明确指出“瘿，颈瘤也。”宋代赵佶的《圣济总录》根据不同的临床表现将其分为“石瘿”“泥瘿”“劳瘿”“忧瘿”“气瘿”五种。宋代陈无择《三因方》明确指出“石瘿”为“坚硬而不可移者”，非常类似于甲状腺癌的一些临床表现。中医学认为，甲状腺癌的发病与诸多外部因素有关联。隋代巢元方《诸病源候论·瘿候》提出“诸山水黑土中”，清代沈金鳌《杂病源流犀烛·颈项病源流》也说：“西北方依山聚涧之民”均说明甲状腺癌的发病与地理环境和饮食生活有关[11]。目前研究认为，电离辐射[12-16]、过量的紫外线[17]、碘负荷过度[18]、化学物质多环芳烃类物质，特别是多溴联二苯醚[19]、重金属镉[20]、双酚A[21]、塑化剂[22]等物质都是引发甲状腺癌潜在的危险因素。隋代巢元方《诸病源候论》认为：“瘿者，由忧患气郁所生”“动气增患”。长期情志抑郁不畅，气机郁滞，久致血瘀痰凝，是石瘿的主要病因。宋代严用和《严氏济生方·瘿瘤论治》说：“夫瘿瘤者多由喜怒不节”“气凝血滞”。明代李中梓《医宗必读》曰：“积之成者，正气不足，而邪气踞之。”说明阴阳失衡，内环境紊乱是本病的基础。刘嘉湘教授首创“扶正法”治疗恶性肿瘤的学术思想[23]，得到医界同仁的共识。

2 甲状腺癌手术并发症的中医药诊治

甲状腺癌最主要的治疗手段是外科手术切除，预后也较好。但术后并发症对患者的生活质量和身心健康影响较为严重，中医药对此具有独特的优势和良好的疗效。

2.1 甲状旁腺和/或喉返神经受损的中医药治疗甲状旁腺受损引起功能减退发生率达28.8%[24]，主要临床表现为手麻木、手抽搐等低血钙和高血磷等症状。术后喉返神经受损发生率为23.28%[25]，主要表现为声音沙哑。有学者认为，甲状腺癌术后出现手足麻木、抽搐、疼痛等可参考中医“痉证”，以补益肝肾、平肝熄风为治则，疗效显著。喉返神经受损属于肺阴不足，拟用百合固金汤加减[26]。阮剑等[27]选用会厌逐瘀汤治疗甲状腺术后声音嘶哑，愈显率达84.78%，王德平等[28]选用沙参麦冬汤治疗甲状腺术后声音嘶哑，其症状改善有效率达84.21%，说明中医药在促进声音恢复方面有独特的优势。

2.2 甲状腺功能减退症状的中医药治疗甲状腺癌术后需要终生服用甲状腺激素，但存在甲状腺功能减退以及骨质疏松和心血管疾病等风险，症状改善不显著[29]。中医各家见解不同，方剂组成多样。甲状腺分泌甲状腺素，属于“阳脏”[30]，手术切除属“损阳之举”，同时手术过程中津液严重损耗，所以阴阳全虚，治疗采用温补肾阳法，“阴得阳助而泉源不竭”[31]。燕树勋主张以理气化痰为主，从痰气论治[32]。杜正文等[33]认为，要以利水消肿、补气活血为主。倪青主张以温阳为主，化痰散结通络贯穿始终[34]。陈如泉[35]主张以“扶正补虚为主，兼顾活血、清热、行气、化痰”的治疗原则。杜健[36]采用益气养阴散结汤加减治疗甲状腺癌术后患者60例，治疗1个月后，游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素水平均升高，TSH水平降低，说明中医药治疗可以改善甲状腺功能，降低单纯使用西药治疗的不良反应。

2.3 甲状腺术后疲劳综合征(癌因性疲乏)的中医药治疗甲状腺术后常出现神疲气短、全身乏力、焦虑不安、注意力不集中等疲劳综合征表现，称之为癌因性疲乏(cancer-relatedfatigue，CRF)，其发生率可高达39%～99%[37]，且持续时间长久，能量消耗严重，影响患者生活质量，是术后康复的一大障碍。中医药治疗具有独特的优势，但各医家对该证辨证论治看法尚不一致，也缺乏统一的诊断和治疗标准。尚禹[38]用贞芪扶正颗粒治疗96例术后疲劳综合征患者，治疗2周后，乏力、心悸等症状明显改善，免疫功能也得到了提高。武百强[39]用益气养阴汤治疗甲状腺术后气阴两虚证患者40例，治疗6个月后，神疲气短、乏力等症状明显改善，有效率达85.7%。朱永康认为，该病可分为三型：①气阴两虚型，选用生脉散加减；②肝郁痰凝型，选用柴胡疏肝散加减；③脾肾阳虚型，选用右归丸加减。治疗后，症状均有明显改善[40]。陈如泉[41]认为，手术造成全身虚弱，术后疲劳属于“气虚、阴虚”的表现，主张选用沙参麦冬汤或二至丸加减，益气养阴、扶正解毒、软坚散结。燕树勋也认为，术后疲劳属于气阴两虚范畴，可选用柴胡疏肝散合二陈汤治疗以益气养阴[32]。黄挺认为，术后患者多为虚实夹杂，本虚标实。疲劳乏力的虚证基础上加上情志不畅、烦躁不安等实证，所以要标本兼治，才能取得良好疗效。临证可分为三个证型：①阴虚火旺证，宜清热养阴散结。其中心阴虚，用天王补心丸加减；肝阴虚，选用一贯煎加减；肾阴虚，选用知柏地黄丸加减；胃阴虚，用沙参麦冬汤加减。②气阴两虚证，选用生脉散加减。③痰瘀互结证，选用海藻玉壶汤加减[42]。尽管以上各医家应用方剂不同，见解不一，但都是以活血化瘀、解郁化痰等治法为主，均取得了良好的临床效果，对临床辨证论治具有很高的指导意义。

2.4 甲状腺癌术后焦虑、抑郁及失眠的中医药治疗甲状腺癌患者手术的创伤以及对癌症的担忧、恐惧等综合因素常常可以导致术后焦虑、抑郁、失眠等并发症。轻者入寐困难，重者彻夜难眠，焦虑不安、抑郁，甚至发展为精神类疾病[43]，严重影响患者的生活质量[44]。李琦教授认为，甲状腺癌术后失眠属于少阳病，肝郁脾虚证，选用小柴胡汤合柴胡桂枝干姜汤加减，疏肝健脾，抗癌解毒，基本缓解了失眠的症状，取得了较为理想的效果[45]。燕树勋等[46]根据发病机制和临床经验将甲状腺癌术后失眠分为5个证型进行辨证论治：①肝郁脾虚证，主要表现为入睡困难、情绪低落，采用疏肝理气、养心安神健脾的治则，方选逍遥散加减。②阴虚火旺证，主要表现为心悸不安、心烦躁扰、虚烦不寐，采用滋阴降火、养血安神的治则，方选天王补心丹合知柏地黄丸加减。③心脾两虚证，主要表现为入睡困难、多梦易醒、多思善虑，采用养心安神、健脾益气的治则，方选归脾汤加减。④脾肾阳虚证，主要表现为欲寐而不能寐、神疲乏力而懒言、烦躁不安，采用益气安神、甘温扶阳的治则，方选附子理中丸加减。⑤痰热扰心型，主要表现为入睡困难、多梦易醒、醒后难以入睡、心烦易怒，采用清化痰热、和中安神的治则，方选黄连温胆汤加减。中医药在辨证论治各证型术后焦虑、抑郁及失眠的过程中，应适当进行心理疏导，充分重视对情志的症状改善。

3 中医药治疗甲状腺癌术后康复的临床经验

中医药治疗在甲状腺癌术后康复及提高患者生活质量等方面发挥了不可替代的作用。各中医名家的临床治疗经验对当今临床诊治甲状腺癌具有指导性意义，且简便廉效。

唐汉钧教授以扶正祛邪为治疗原则，主体思想是健脾扶正、解毒祛邪，同时兼顾脾胃运化功能，活血理气，并结合实际情况，运用多种手段，多角度进行综合治疗。根据唐教授88例临床医案进行聚类分析，研究表明，核心处方可能为黄芪、灵芝、淫羊藿、黄芩、玄参、板蓝根、莪术、党参、白术、茯苓、大枣、甘草，并得到六类中药组合，其功效分别为扶正健脾、消肿散结、补益肝肾、疏肝、理气、润肺，扶正祛邪以及加强驱邪，此外还选用了一些与临床症状相对应的药物进行辨证论治[47]。

徐蓉娟教授秉承中医“整体观”和“辨证论治”的特点，以行气、清热、祛瘀、化痰为基本治疗原则，将甲状腺癌术后患者分为3个证型：①肝郁气滞证，主要表现为情志抑郁、胁胀痛、胸闷善太息，采用柴胡疏肝散加减，疏肝理气，消瘿散结。②痰湿凝聚证，主要表现为倦怠、胸闷、痰多、纳差，采用二陈汤加柴胡疏肝散加减，化痰散结，健脾理气。③阴虚内热证，主要临床表现为情绪烦躁不安、心悸、盗汗、口咽干，采用一贯煎加减，滋阴清热，软坚散结，扶正抑癌祛邪。徐教授在辨证论治的基础上随症加减，情志不宁、焦躁多虑者加用柴胡、白芍、枳实；心悸、多梦不寐者加用酸枣仁、夜交藤、远志、百合等[48]。

陆德铭教授在治疗中遵循扶正祛邪的学术思想：①扶正：健脾益气选用生黄芪合用四君子汤；益肾填精选用肉苁蓉、淫羊藿、山茱萸。②祛邪：疏肝理气、化痰散结选用山慈菇、制胆南星、象贝母、柴胡、夏枯草；清热解毒选用龙葵、半枝莲、蛇六谷、白花蛇舌草、石见穿；消瘀散结采用桃仁、天龙、莪术，临床取得显著疗效[49]。

方邦江教授认为，甲状腺癌术后正气亏虚，易产生气滞、血瘀、痰凝，此时六淫邪毒乘虚而入，主张“扶正为主，兼以祛邪”顾护脾胃。采用生脉散加减以健脾益气，养阴生津，尤重补脾胃之阴，温补肾阳，且随症加减治疗，善用虫类药物通经活络、软坚散结，如蜈蚣、僵蚕、全蝎引经入络，疗效更为显著[50]。

阙华发教授认为，甲状腺癌术后患者气血、阴阳都虚，故要整体辨证，抓住本虚标实的实质，扶正祛邪。重视益气健脾，顾护正气，益肾填精，补肾助阳，活血化瘀，化痰散结，解毒抗癌等。此外阙教授认为，白芥子有抗感染、镇痛作用，所以喜用白芥子散结消肿，通经络，直达病所，疗效甚佳；柴胡可以引经报使，调畅气机；葛根入脾经配合香附、当归、川芎解肌止痛、活血行气；生牡蛎入肾经化痰消积，软坚散结。在行医过程中，应特别注意调节患者情绪，有效处理患者痛苦[51]。

耿刚教授认为，甲状腺癌患者术后可用逍遥散加减，疏肝健脾，化痰解毒，活血化瘀，其观察1例患者间断治疗6年余，甲状腺彩超和CT检查状况良好，无复发迹象，生存质量较高[52]。

王德平等[28]应用沙参麦冬汤联合碘131I化钠口服液治疗76例甲状腺癌术后患者，孙毓晗等[53]应用沙参麦冬汤联合左甲状腺素钠治疗77例患者，均认为其可明显改善患者生活质量，增强免疫功能，降低血清肿瘤标志物的水平。

蔡炳勤教授认为，应用牡蛎、土茯苓、夏枯草、鹅管石、白芥子、黄药子等中药软坚散结解毒，预防复发是术后的调治关键[54]。

钮杰宇等结合导师的经验，将其分为肝郁气滞证、痰瘀互结证、瘀热伤阴证、气血两虚证、气阴两虚证和脾胃阳虚证等六个证型辨证论治[55]。

顾贤老师认为，甲状腺癌本身的病机是肝郁气滞，从气机不畅致病的理论出发，以疏肝解郁、调畅气机，配合健脾化痰、养心安神为主要治法。据《景岳全书》所述，柴胡疏肝散有疏肝解郁、调畅气机之功效。又据《金匮要略》所述，甘麦大枣汤有养血安神、和中缓急之效，可调节中枢神经系统，缓解焦虑、抑郁等不良情绪。《金匮要略》中的酸枣仁汤有养血安神、补肝血、清热除烦之功效。顾贤老师根据经典要方和自己的临床经验组合成柴麦汤，全方共11味药，柴胡12 g，枳实15 g，白芍12 g，炙甘草6 g，川芎12 g，香附12 g，陈皮9 g，浮小麦30 g，大枣9 g，酸枣仁15 g，茯神30 g。

顾贤老师团队选取上海中医药大学附属龙华医院自2015年1月1日到2020年3月31日符合肝郁痰湿型标准的甲状腺癌术后患者123例，随机分为对照组61例和柴麦汤治疗组62例，临床疗效观察3个月，对比结果发现：①血清促甲状腺激素和血清甲状腺球蛋白治疗后均有降低。说明柴麦汤不仅能减轻单纯使用激素抑制治疗而导致的不良症状，还能降低血清甲状腺球蛋白水平，预防复发和转移。②患者术后颈部不适、胸胁胀痛、情志抑郁、心悸、肢体倦怠、呃逆嗳气、口苦咽干、失眠多梦等常见的不良反应均有明显好转，总有效率为90.3%。③在改善焦虑、抑郁症状方面，柴麦汤也有明显的优势。临床实践佐证，柴麦汤治疗甲状腺癌术后证属肝郁痰湿证患者疗效较好。

4 结语

中医药在甲状腺癌手术并发症的治疗中积累了许多宝贵的经验，对于减轻患者的心理负担，消除思想上对病痛的恐惧和压力也有明显的优势，但也存在一些需要解决的问题，如：中药种类多且有效成分比较复杂，药物在人体内的相互作用尚不清楚，各医家的经验用药缺乏循证依据，在辨证论治的过程中缺乏统一的康复指导方案和疗效评价体系，各种临床经验缺乏客观指标进行分析和总结。今后，应加强与新技术、新方法的结合，提高研究的可重复性和可比性，为临床应用提供新思路和新方向。