伍大华病证结合诊治眩晕经验*

周静玮，伍大华，李映辰

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006

眩晕是目眩与头晕的总称[1]，眼花、视物不清和昏暗发黑为眩，视物旋转，或天旋地转不能站立为晕，两者常同时并见，故称眩晕[2-3]。现代医学认为，眩晕是一种运动性或位置性错觉，可造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真，从而产生旋转、倾倒及起伏等感觉[4]。眩晕的发病率逐年升高[5]，且临床表现复杂，急性发作期症状严重，易迁延不愈，严重影响患者的生活质量[6]。伍大华教授为湖南中医药大学博士研究生导师，湖南省第二批名老中医学术继承人，国家中医药管理局脑病重点专科学科带头人，从事临床、教学、科研30年，学验俱丰。伍教授认为，眩晕的诊治应发挥中医学整体观念、辨证论治及西医从微观揭示疾病本质的优势，西医辨病与中医辨证相结合。笔者有幸跟诊学习，收获颇多，兹掇菁撷华如下。

1 眩晕的中医辨证

1.1 辨虚实伍大华教授认为，眩晕乃风眩内动、清窍不宁或清阳不升，脑窍失养所致，病性以本虚标实为主。本虚为肝、脾、肾功能失调，导致气、血、津液、精、髓亏虚，不能上荣头目；标实为风、火、痰、瘀郁阻清窍，痰浊中阻，清阳不升，浊气上扰，发为眩晕。然临证多变，多以复合证型为主，故临证时切不可拘泥一端，要分清虚实之轻重，谨守病机，辨证施治。

1.2 辨脏腑眩晕病位在脑，与肝、脾、肾密切相关，其中与肝关系最为密切。清代医家林佩琴在《类证治裁·眩晕论治》中曰：“肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升。或由身心过动，或由情志郁勃……或由高年肾液已衰，水不涵木……以至目昏耳鸣，震眩不定。” 肝藏血，体阴而用阳，肝血亏虚，则肝阳失于涵养，阳亢化风；肝风内动，流窜经络，气血运行失常，则络脉瘀阻，肝风循肝经上扰清窍，发为眩晕[7-8]。

此外，肝肾同源，肾精亏虚，水不涵木，致肝阳上亢，清阳被扰，甚者肝风内动；脾失运化，痰浊内生，阻滞气机，致清阳不升，浊阴不降；中焦虚弱，气血亏虚，不能充养肾精，又致下元亏虚，髓海不足。病机复杂，病情多变。

1.3 辨疾病的轻重缓急眩晕临证病情多缓急不一，因实而发者，病情较急，症状较重，多见于初病、青壮年及肥胖之人。因虚而发者，病势绵绵，症状相对较轻，多见于久病、老人及体虚之人。若眩晕不愈日久，可成本虚标实、虚实互见之证，症状时轻时重，缠绵难愈，甚有变生中风、厥证之虞。

1.4 辨疾病的发展趋势与转化眩晕之肾精亏虚者，日久阴损及阳，肾阳不足，精不化气，最终导致阴阳俱虚。眩晕之痰湿偏盛者，日久郁而化火，扰动肝阳，同时火盛伤阴，阴亏于下，而痰火上扰清窍。

2 病证合参

2.1 从风痰论治周围性眩晕周围性眩晕是由前庭神经核团以下的通路病变所引起，病变涉及前庭神经末梢感受器(球囊、椭圆囊、半规管)、前庭神经或前庭神经节。常见疾病主要包括良性阵发性位置性眩晕、前庭神经元炎、梅尼埃病等。此类眩晕常突然发作，持续时间短暂，以旋转、漂浮、倾倒为特征，常伴有恶心、呕吐、汗出等自主神经症状，或伴有耳聋耳鸣、听力下降等耳部症状。

伍大华教授认为，此类眩晕以肝肾亏虚、脾气亏虚为本，风、火、痰、瘀为标，其中风痰为此类疾病最重要的病理因素。风性主升主动，风气又通于肝，因此，肝风挟痰上扰，发为眩晕。又因脾气虚弱，或脾阳不足，运化失司，导致痰湿中阻，胃失和降，可见恶心呕吐，胸脘满闷，痰浊困遏清阳，可见头重如裹；痰阻清窍，则耳鸣耳胀。风善行而数变，且痰邪伏留，故此类疾病发病急骤，且缠绵难愈。伍大华教授认为，肝风裹挟痰浊上犯是该类疾病急性期的重要病机，据此确立熄风化痰为治疗法则，以半夏白术天麻汤为主方。相关的临床研究也表明，半夏白术天麻汤加减能够有效提升脑部血管的血流速度，从而显著改善脑部供血，治疗眩晕[9-10]。

周围性眩晕病位在前庭系统，与耳密切相关。因肾开窍于耳，伍大华教授认为，眩晕之根为肾虚。《丹溪摘玄·卷十八》云：“夫耳者，肾之听候。肾者，精之所藏。”国医大师刘祖贻认为：“脑髓阳生阴长”，认为肾中的阳气可促进清阳，充盈脑髓，并在肾精生髓的过程中起关键作用[11]。此外，根据明代李中梓在《医宗必读》中提出的“乙癸同源，肾肝同治”理论，伍大华教授认为，肾之阴阳调和则精气充盈，肝阴得肾精之濡养则虚风自熄[12]。故疾病缓解期应以补肾培元为基本治疗大法，并在半夏白术天麻汤基础上拟定平眩定晕汤，以平补肝肾、熄风化痰。方中法半夏燥湿化痰，天麻平肝熄风，共为君药；茯苓、白术健脾化痰，僵蚕祛风化痰，陈皮理气化痰；蔓荆子清利头目；补骨脂、骨碎补温肾阳，益虚损；熟地黄、山茱萸、枸杞子补益肝肾，刺蒺藜、蝉蜕、全蝎平肝熄风通络；神曲、山楂固护胃气，助运药力，甘草调和诸药。诸药合用，共奏补益肝肾、熄风化痰之效。现代药理研究表明，半夏能够降低全血黏度，抑制红细胞聚集，提高红细胞变形能力，有抗惊厥、镇静的作用[13]；天麻中的天麻素易通过血脑屏障到达中枢神经系统，具有镇静镇痛、扩张血管、降血压等作用[14-15]。

2.2 从痰瘀论治中枢性眩晕中枢性眩晕多与后循环缺血、多发性硬化、小脑病变及脑肿瘤等相关，其中以后循环缺血最为常见，又包括后循环梗死及短暂性脑缺血发作[16]。

疾病特点为眩晕程度相对较轻，持续时间相对较长，以头晕，头昏沉不适为主，一些患者自觉头部不适，却无法明确描述，头部运动或睁眼时眩晕未见明显加重，发作时可伴有单侧躯体感觉、视觉、运动系统一过性障碍等表现，病程缠绵难愈。

伍大华教授认为，对于脑梗死急性期或脑出血等急性脑血管疾病，应以西医治疗为主。而对于脑梗死非急性期及短暂性脑缺血发作的治疗，中医发挥着不可替代的作用。清代唐容川《血证论》曰：“须知痰水之壅，由瘀血使然。”“血积既久，亦能化为痰水。”因痰不易流动、黏滞胶着的特性，使脉道不畅，血液停滞，形成瘀血。瘀血固定不移的特性，又可加重气滞，致使痰湿内停。眩晕患者以中老年人居多，肝肾渐亏，故出现血行迟缓、痰湿内阻、气血瘀滞之候，痰瘀同源，互结为患，发为眩晕[17]。

据此，伍大华教授认为，此类疾病以肝肾亏虚兼痰瘀阻络为病机特点，应在补益肝肾的基础上，痰瘀同治，常以柔肝通络汤为主方。方中天麻平肝熄风，制何首乌补益精血、化浊降脂，二者平肝补肝，共为君药；桑椹、枸杞子补益肝肾，与君药相须为用；丹参、川芎、牛膝活血化瘀，且牛膝又可补肝肾，强筋骨，引血下行，陈皮、法半夏理气化痰，共为臣药；蝉蜕熄风止痉，伸筋草行气血、通经络，葛根清热生津，甘草调和诸药。全方共奏化痰行瘀、补益肝肾、熄风止眩之功。现代药理研究表明，白术、天麻、法半夏等治疗椎-基底动脉供血不足的眩晕患者，可减少氧化应激反应[18]。川芎生物碱具有护脑、抑制血栓形成和血小板聚集等作用[19]，丹参能抗血小板聚集，降低血液黏度，改善心脑血液循环[20]。

现代医学研究表明，血压、血脂的升高、微循环障碍、血液高黏滞状态等与中医的“痰瘀”密切相关[21-22]，而化痰行瘀法能调节血管内皮功能、降低血脂、改善局部血供和血液高黏滞状态，进而改善微循环，从而达到治疗眩晕的目的[23-24]。

2.3 从肝郁论治精神疾患相关性眩晕精神疾患相关性眩晕现多称为慢性主观性眩晕，其特征以慢性非旋转性头晕为主要表现，亦可表现为不为外人觉察的主观不稳感，同时对运动刺激敏感性增高，不能耐受精细视觉或复杂视觉刺激，前庭功能检查没有代偿不全的证据[25]。该病往往由急性、发作性前庭障碍或其他神经、内科或心理疾病引起[26]。发病年龄为40～60岁，女性多见[27]，常合并焦虑、抑郁或睡眠障碍，且具有情绪障碍或神经质人格的患者更易发病[28-29]。

伍大华教授认为，肝郁气滞为此类疾病的病机关键，且常兼夹气滞、血瘀、痰浊、火热、水湿等病理因素[30]。情志不畅，则肝气郁结，清气不能上荣头面，发为眩晕。同时，肝病及脾，脾虚失运，气血生化乏源，心神失养，则悲忧欲哭，夜寐不安；水湿不化，痰湿内阻，则胸闷泛恶；脾虚湿困，则神疲倦怠，肢体乏力，易犯困。母病及子，肝郁日久化火，上扰心神，则心烦易怒。肝郁气滞，日久成瘀，可见舌暗，头部及胁肋刺痛。据此，伍大华教授主张以疏肝解郁为治疗法则，同时注重心理治疗，帮助患者调畅情志，常以逍遥既济汤为主方。方中柴胡、合欢皮疏肝解郁，共为君药；当归、白芍养血柔肝，陈皮、茯苓、白术理气健脾和胃，久病必瘀，丹参活血化瘀，共为臣药；佐以百合益阴养心，防柴胡截肝阴之弊，薄荷助柴胡散肝郁而解郁热，蔓荆子助药上行头目，神曲助脾胃健运。全方共奏疏肝解郁健脾，清心除烦安神之效。

伍大华教授认为，临证中在谨守眩晕病机、把握主要致病因素并结合患者自身具体情况的同时，还要监测患者生命体征，评估患者意识状态，对患者进行与颅神经密切相关的检查，排除急性脑血管病等危急重症，必要时行多项检查，查找病因，对因治疗。对于全身疾患导致的眩晕，需根据病因病机的不同随证治疗。如高血压性眩晕，病机多以肝阳上亢为主，常选用天麻钩藤饮平肝潜阳、清火熄风；因贫血或慢性消耗性疾病所致者，常选用补中益气汤或归脾汤补益气血，健脾养心；因久病脾虚，痰浊上扰者，可予益气聪明汤补中气，升清阳。

3 验案举隅

王某某，女，57岁，退休，于2021年5月8日初诊。主诉：反复眩晕10年，复发1 d。病史：10年前劳累后突发眩晕，天旋地转，恶心呕吐，伴左耳耳鸣，持续数天后自然缓解。此后眩晕反复发作，每年发作2～3次，每次持续3～7 d，并逐渐出现左耳听力减退。1 d前吹风受凉后眩晕复发。刻下：发作时自觉天旋地转，伴恶心呕吐、耳鸣，神疲，经常腰痛腿软，夜间盗汗，纳呆，小便调，大便干结，失眠多梦。舌暗淡，苔厚腻，脉弦滑。西医初步诊断：梅尼埃病；中医诊断：眩晕，风痰上扰兼脾虚饮泛证。治法：祛风化痰，健脾化饮，方药：半夏白术天麻汤合泽泻汤加减，药物组成：半夏10 g，白术10 g，天麻10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，陈皮10 g，蝉蜕10 g，当归10 g，夜交藤30 g，刺蒺藜15 g，蔓荆子10 g，神曲10 g。7剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

2021年5月19日二诊：诉服3剂中药后眩晕明显减轻，服7剂后眩晕、恶心未再发。刻下：头晕，昏沉不适，耳鸣，听力差，腰隐痛，腿酸软，食纳可，小便调，大便干燥，失眠多梦。舌暗，苔薄少，脉细弦。调整治法：补益肝肾，化痰通络。方药：平眩定晕汤加减，即在原方基础上去泽泻、陈皮、当归、刺蒺藜、蔓荆子，加熟地黄10 g，枸杞子30 g，山药30 g，淫羊藿10 g，僵蚕10 g，全蝎3 g，酸枣仁30 g，丹参30 g，葛根30 g，甘草 6 g。14剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。1月后随访：至今未发眩晕，无头晕等不适，耳鸣未加重，听力如前。

按语：本案患者初诊时为眩晕发作的急性期，结合患者病史及发病时体征，西医诊断为梅尼埃病，为周围性眩晕。中医辨证以肝肾亏虚为本，风痰上扰为标，根据急则治其标的原则，急性期以熄风化痰为治则，方选半夏白术天麻汤为主方加减，兼健脾化饮。二诊时患者眩晕未再发，但仍有头昏沉等症，乃因肝肾亏虚兼风痰未尽。患者为老年女性，五脏渐衰，肝阴不足，无以制约肝阳，肝阳上扰而致眩晕；肾为先天之本，肾精亏虚，则髓减脑消，发为眩晕；脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则气血生化不足，气机运化失调，则痰湿内阻，清阳不升而致眩晕。因此，年老体衰出现眩晕者，治疗应补益肝肾、化痰熄风并重，方选平眩定晕汤为主方加减。