《温疫论》扶正祛疫思想探析❋

钱琳琳，马晓北

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700；2.中国中医科学院研究生院,北京 100700)

吴又可，江苏吴县人，明末清初著名疫病学家。据统计，在吴氏生活的时代(1582-1652)，江南地区共发生温疫26次[1]。而时医多以伤寒法治疗温疫，吴氏有感于此，认为温疫与伤寒虽皆为急症，但感邪有霄壤之异，治法亦有南北之别。吴氏痛惜病者不死于病，而死于医。故静心穷理，著成中国医学史上第一部系统论述温疫的专著——《温疫论》一书。

吴氏在书中重视正邪之间的关系。一方面，他在《温疫论·原病篇》中提出：“本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而承”[2]。认为正气的强弱对疾病是否发生起着决定作用，正如《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”另一方面，他首次提出“戾气”致病学说，认为温疫病是由“戾气”这种邪气引起的，邪气的侵袭是疾病发生的外部条件。故在疫病的治疗上重视扶正祛邪法的应用。在治疗上善用下法祛邪，主张“客邪贵乎早逐”“邪不去则病不愈”，同时强调祛邪勿伤正气。笔者发现，现代学者多对吴氏祛邪的思想及应用进行了深入地挖掘和研究，而对扶正思想及应用少有涉猎，现针对吴氏在祛疫过程中应用扶正法的特点进行论述。

1 吴又可的正邪观

中医“正邪”的概念最早见于《黄帝内经》(下文简称《内经》)。《素问·六微旨大论篇》云：“非其位则邪，当其位则正，邪则变甚，正则微”[3]。这指出正邪乃事物的对立面。吴氏《温疫论·原病》亦云：“正气被伤，邪气始得张溢”[2]2。《温疫论·盗汗》云：“邪气盛为实，正气夺为虚”[2]19。这些都是对《内经》正邪理论的发挥。

正气，主要指其对外界环境的适应能力、抗邪能力、康复能力,简称为“正”[4]。正气范围十分广泛，包括精、气、血、津液以及脏腑经络等组织器官的功能等。吴氏在治疗疫病时强调胃气的重要性，认为“胃气能敷布于十二经中，而容养百骸，毫发之间，弥所不贯”[2]1。他从生理上提出胃气能够周行全身，是滋养筋骨毛发的重要物质，发挥着激发人体机能活动的作用。同时他亦指出：“盖疫邪每有表里分传者……一半向内传，则邪留于胃家”[2]16。可见吴氏对胃气生理病理作用的重视，认为胃气是正气的主要表现形式。正如《脾胃论》中云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”[5]2。故吴氏在治疗上亦以顾护胃气、通降胃气为主，如久病失下、正气大亏之时，“或加人参以助胃气”，同时强调愈后食粥以养胃气的调理方法。

吴氏在《温疫论》中重视“邪气”在疫病过程中的影响，提出疫病是由一种被称为“戾气”的邪气引起的，又将这种“戾气”称为杂气、异气、疠气、疫气。并全面阐释戾气的致病特点，认为“戾气”是具有传染性、物质性、特异性等特点。戾气的传变具有独特性，侵犯人体并不按照先表后里的传变规律，而是“舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”[6]。并将疫病的传变分为9种类型，即“九传”。吴氏对疫病致病邪气的认识，突破了以往医家对疫病所持的时气说、伏气说、瘴气说以及百病皆生于六气的观点，更加符合疫病传染的特点[7]。在治疗上，吴氏认为：“无邪不病，邪去而正气得通”“疫邪首尾以通行为治”。故治疗以逐邪为要，以汗、吐、下三法为主，即“诸窍乃人身之户牑。邪自窍而入，未有不由窍而出。麻征君复增汗、吐、下三法，总是导引其邪打从门户而出，可为治法之大纲，舍此皆治标云尔”[2]46。

2 疫病正邪斗争各阶段治法及用药特点

针对正气与邪气在疾病发展过程中各阶段的关系，将吴又可治疗疫病的治法及用药特点分为以下五个方面。

2.1 正气强盛，邪退病自愈

《温疫论·原病》中提出：“疫邪所着，又何异耶？若其年气来盛厉，不论强弱，正气稍衰，触之即病”[2]2。认为疫邪能够侵犯人体致病的主要原因是正气的损伤，由此扶助正气、祛除邪气才能达到治疗疾病的目的。《温疫论·原病》云：“今病在半表半里，表虽有汗，徒损真气，邪气深伏，何能得解？必俟其伏邪渐退，表气潜行于内，乃作大战，精气自内由膜中以达表，振战止而复热……邪从汗解，名为战汗。当即脉静身凉，神清气爽，霍然而愈”[2]2。此时正气强盛，机体抗病能力强，能与邪气相抗争、祛邪外出，表现为大汗淋漓的症状，故不用服药也可自愈。

2.2 邪盛正伤，攻邪为主，辅以扶正

2.2.1 邪伏膜原热郁，酸甘化阴以扶正 《温疫论》云：“邪在口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络”[2]1“邪气始得张溢，营卫营运之机乃为之阻，吾身之阳气，因而屈曲，故为病热”[2]2。吴氏在温疫初起之时提出疫邪停留在脊梁骨附近，离体表不远，又接近于胃的位置，也就是《素问》和《灵枢》所说的“膜原”。疫邪初犯机体，停留在膜原，阻碍阳气的敷布，郁而化热，内热则易耗伤阴血津液，损伤人体正气。故在创立达原饮时，以槟榔、厚朴、草果仁“三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原”，同时配伍甘寒的知母滋养阴液，酸甘的白芍养血敛阴、扶助正气。

2.2.2 祛疫逐邪务尽，攻下不忘扶正 吴氏重视攻下法在温疫病中的应用，强调“客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复”，并明确提出“勿拘于下不厌迟之说”。在使用下法时，采用《伤寒论》中的三承气方，虽药味相同，但剂量有所差异，同时一律在煎煮时加生姜。在全书所载的33方中，有15方后需用姜或姜枣煎服，如三消饮、白虎汤、三承气汤、柴胡养荣汤、托里举斑汤等。《温疫论·停药》中云：“天元几绝，大凶之兆也。宜生姜以和药性，或加人参以助胃气”[2]26。其目的从此可探一二。吴氏用生姜的目的有三。首先，生姜味辛，能散能行，且入胃经，能入里达表，佐以驱邪。其次，反佐寒剂起到扶助胃气，调和药性的作用。再次，其本身具有温中止呕的功效，防止承气汤入口后因药性强烈而出现呕吐的情况[8]。《温疫论·热邪散漫》中，吴氏用白虎汤时将粳米换成药性更温和的炒米，即将粳米炒后使用，增强其益胃的功效，也是此意。综上，吴氏虽主张攻下祛邪的治法，但在具体应用时无时无刻不在顾护正气。

2.3 正虚邪重，逐实以回虚

《温疫论·补泻兼施》中云：“补之则邪毒愈甚，攻之则几微之气不胜其攻，攻不可，补不可，补泻不及，两无生理。不得已勉用陶氏黄龙汤”[2]25。吴氏认为此时前因失下，元气大伤，邪毒炽盛与正气虚衰同时存在，则应双管齐下，攻补兼施。陶氏黄龙汤方出自明·陶节庵《伤寒六书》，推其源流，乃由《伤寒论》大承气汤衍化而来，以大承气汤加人参、当归、甘草、生姜、大枣、桔梗等组成。原是用于“心下硬痛，下利纯清水，谵语，发渴，身热”，即热结旁留证，为急下存阴而用。而吴氏另辟蹊径，将其用于治疗温疫病邪实正虚之证，认为“参、地以回虚，承气以逐实”[2]25。相比于后世吴鞠通所创制的新加黄龙汤，此方用大承气汤攻下热结，攻下之力较新加黄龙汤峻，并配伍人参、甘草、当归等益气养血之品，体现了吴又可善用攻下以祛邪的特点，同时又不忘扶正补虚。吴氏在《温疫论·应补诸证》中提出：“设独行而增虚证者，宜急峻补”[2]51“补之虚证稍退，切记再补”[2]51。他认为若疫邪侵袭，但是人体正虚时，应先补其不足，再祛其邪，然补虚宜峻补，虚退不宜再补。

2.4 邪去正虚，专以扶正

温疫后期，疫邪余邪已去，正气虚者，吴氏在各篇中散在记载了相应的治法。一是润肠通便，滋阴补血以扶正。《温疫论·大便》云：“愈后大便数日不行，别无他症，此三阴不足，以致大肠虚燥，……宜六成汤”[2]32。此时病位在大肠，阴血亏损，燥伤大肠，故用君用肉苁蓉益精血，润肠通便，佐以当归、白芍、二冬养阴润燥。二是益气固表以扶正。《温疫论·盗汗》云：“时疫愈后，脉静身凉，数日后反盗汗及自汗者，此属表虚，宜黄芪汤”[2]19。本证由阳气亏虚、不能顾护体表、玄府不密、津液外泄所致，故吴氏用黄芪补气升阳，固表敛汗。三是为养阴血而设的四个养荣汤。其中：清燥养荣汤为治疗疫邪解后，余焰尚存，阴血枯燥；若兼表有余热则用柴胡养荣汤；兼里证未净则用承气养荣汤；兼痰涎涌甚则用蒌贝养荣汤。如吴氏在《温疫论·神虚谵语》云：“应下稽迟，血竭气耗，……而数下之，……此邪气去，元神未复，宜清燥养荣汤”[2]27。此方具有滋而不腻，寒而不凝、补而不滞的特点，对于温疫后期伤阴、余热仍在者，颇为适宜。

2.5 病愈正虚，必养必和

若疫病愈后，元气不足，出现各种病证。如《病愈结存篇》云：“温疫下后，脉证俱平，腹中有块，按之则疼……常做蛙声”[2]10。《夺气不语篇》云：“时疫下后，气血俱虚，神思不清……呼之不应”[2]27。《论食篇》云：“有愈后数日，微渴、微热不思食者”[2]44。《肢体浮肿篇》云：“时疫愈后数日，先自足浮肿，小便如常……此气复也”[2]55。吴氏认为，在这种情况下应“但静养节饮食，不药自愈”[2]55，或“宜先与粥饮，次糊饮，次糜粥，次软饭，尤当循序渐进，毋先后其时”[2]66。

3 素体正虚感邪，扶正祛邪因人而施

《温疫论》中素体正气不足的原因可归为两点：一是因人的体质不同，而有正气的盛衰；二是四损过后，即大劳、大欲、大病、久病，导致正气不足。吴氏认为体质的差异一定程度上反映人体正气的强盛，影响疫病的发生、发展及预后，如《温疫论·老少异治》篇中所云“盖老年荣卫枯涩，几微之元气易耗而难复也”[2]27，故在治法上应注意“老年慎泻”。素体亏虚在疾病的传变上也表现出不同，提出“传变不常，皆因人而使”的思想。吴氏在《温疫论·四损不可正治》中提出大劳、大欲、大病、久病后为四损。此时气血两虚，阴阳并竭，若感受疫邪，在证候上的表现很不典型，误用攻下的承气汤，则“不剧即死”。故在治疗上吴氏提出“不可以常法正治，当从其损而调之”，同时“更以老少参之”。

4 结语

综上所述，吴氏针对邪正斗争的各阶段都有相应的治法方药。在机体正气强盛时，可通过战汗而解；邪气伤及正气，而正气未衰时，创立达原饮，配伍知母、芍药滋阴扶正，并在运用承气汤时煎服生姜以扶助正气；疫病邪盛正衰时，采用黄龙汤以补泻兼施；邪去正虚创立四养荣汤、六成汤等方，主以扶正；病愈后吴氏提倡应静养节饮食；同时其还注重人体体质不同，提出四损不可正治的观点。吴又可辨治疫病经验丰富，这与他所处的时代密不可分，其在《温疫论》序中说道“崇祯辛巳，疫气流行，山东、浙省、南北两直，感者尤多”，故将自身多年经验，历验方法记录，乃成《温疫论》一书。而后世大多医家学者仅重视其攻邪、攻下治疫之法，笔者细读此书，抛砖引玉，将其扶正祛疫法进行总结分析，以求为现代治疫提供借鉴。