以《圣济总录·伤寒门》为例论宋代煮散剂的传承与应用❋

王飞旋，刘西常，金鲁微，杨金萍，王振国

(1.山东齐鲁医药学院临床医学院，山东淄博 255000；2.浙江省温州市中医院，浙江温州 325000；3.山东中医药大学中医文献与文化研究院，济南 250355)

煮散剂作为传统古老剂型之一，其源于先秦，见于东汉，初名于东晋，定名于唐，鼎盛于宋。《圣济总录》是宋代政府组织编纂的一部综合性医学著作，其卷21至卷33为“伤寒门”内容，医方1015首，通过对其医方剂型逐一地考证分析，发现673首为煮散剂。《圣济总录》作为北宋三大官修方书之一，其医方集北宋方剂学之大成，煮散剂在《圣济总录·伤寒门》的应用情况或可反映其在北宋的鼎盛状况。本文将煮散剂的源流、特点、在《圣济总录·伤寒门》的应用情况、鼎盛于宋的原因分类介绍如下，旨为煮散剂的进一步研究提供一些有益的经验及借鉴。

1 煮散剂的源流

1.1 渊于先秦

1.2 见于东汉

《伤寒杂病论》中有12首医方采用煮散剂，《伤寒论》[3]4首，《金匮要略方论》[4]8首。方名多以“汤、丸、散”命名，而非“煮散”命名；制法为“剉麻豆大”“杵为散”“杵为末”“捣筛”“杵，粗筛”等；药量(每服)为“四钱匕”“五钱匕”“三指撮”“方寸匕”“弹丸一枚”等；服法为去渣服或连渣服；煎法除“风引汤”同酒同煎外，其他与水同煎。可见，煮散剂已初步发展为独立于汤剂、散剂、丸剂之外的剂型。

1.3 初名于东晋

《肘后备急方》[5]中首次出现“煮散”一词，为煮散剂定名起到指导作用。《小品方》[6]中煮散剂涉及130多种疾病，其中以内伤杂病、妇科疾病及外感风热为主。

1.4 定名于唐

《备急千金要方》[7]中首次出现“煮散”命名的医方，共13首。制法多为“治下筛，为粗散”；药量(每服)为一方寸七到三方寸七之间；服法为帛、绵包裹去渣服用；煎法多与水同煎，可见此时对煮散剂的认识已趋完备。《外台秘要方》[8]中煮散剂，以“煮散”命名者20余首，且另有大量以“汤”命名者。《理伤续断方》[9]载方46首，煮散剂13首，以“汤”或“散”命名，药量(每服)多为“两钱”或“三钱”，煎法多与水同煎。

可见，煮散剂在唐末五代时，因其剂量小、疗效可观，已被用于临床实践，且发展相当成熟，正如《伤寒总病论》所论：“唐自安史之乱，藩镇跋扈……故医家省约，以汤为煮散”[10]。

1.5 鼎盛于宋

《梦溪笔谈》云：“古方用汤最多…近世用汤者殊少，应汤皆用煮散”[11]。《苏沈良方》[12]载方156首，煮散剂33首，主要用于慢性病的急发作期或急性加重期，以达轻剂缓治之效。《伤寒总病论》云：“近世常行煮散，古方汤液存而不用”[10]158。《太平惠民和剂局方》[13]载方788首，煮散剂237首，以“汤”或“散”命名，且有当下临床广泛使用的名方源于此。《小儿药证直诀》[14]中煮散剂均为粗末煮散，药量多为1-3钱，但治疗小儿诸疾却能收到量小力宏之效。《博济方》[15]中医方亦大多为煮散剂。

煮散剂在中医药学史中逐渐发展，至宋达到其鼎盛时期，基本取代了汤剂的位置。但此时汉唐“汤剂”仍有踪可循，如《伤寒总病论》《杨氏家藏方》《妇人大全良方》皆多有“汤剂”的记载，宋《太平圣惠方》《类证活人书》《圣济总录》亦有针对特殊病例应用汤剂的现象。这些宋代汤剂在盛行“煮散剂”的背景下非主要给药方式，但也证明了“汤剂”的临床价值。另外，《伤寒总病论》[10]158《类证活人书》[16]《苏沈良方》[17]也对“一切为散”的现象质疑，强调“重症用汤”。从以上文献记载可知古人对药-量-效的思考。

1.6 衰落于金元明清

由于药材私营出现、饮片的普及[18]、药材供应增多[19]等原因，金元明清“汤剂”逐渐回归，煮散剂应用逐渐减少。但煮散也有踪可循，如防风通圣散、玉屏风散、鸡鸣散、银翘散、六一散、七厘散、凉膈散、双解散、止嗽散、地黄饮子等，并在临床实践中取得良好的疗效。

近代也有医者重视“煮散剂”的情况，如蒲辅周、岳美中等。蒲老曾对将小剂量煮散改为大剂量汤剂提出严厉批评，并举例“玉屏风散是治疗老年人或胃虚易感冒的处方，煎服粗末三至五钱，疗效满意，若用大剂量汤剂煎服，三剂而胸满不适……我对于慢性病，调其所偏，补其不足，推荐煮散”[20]，其医案处方下常注“将药碾成粗末，和匀用纱布包煎”，并将煮散誉为“轻舟速行”之剂。

如今，中药材耐受性及质量普遍下降，疾病更为复杂及多样化，临床普遍采用大方[21]，且以汤剂为主，药材用量明显增加。前人文献、现代药理实验及临床应用基本都验证了相同数量的煮散剂获得有效成分较汤剂较多，且取得较佳的疗效。所以，面对药材需求量增加及药材资源稀缺的现状[22]，应合理地利用与开发中药资源，继承与研究前人用之有效的煮散剂。

2 煮散剂特点

2.1 与汤剂的区别

王飞旋等[23]对《伤寒总病论》《苏沈良方》《类证活人书》等文献进行研究，发现煮散剂用量轻，汤剂一般多将组方药物总量(整方用量)进行煎服，而煮散剂则是在组方药物总量基础上量取“几钱匕”或“几钱”进行煎服，即每服用量不过几钱或几钱匕，以达到节省药物的作用。《伤寒总病论》云：“……或一方面取半剂，或三分之一，或四分之一，或五分之一，或增其水有可以作煮散者”[10]158。煮散剂药量大致相当于汤剂的1/2～1/5，现代研究成果[24-28]与庞安时说法基本一致。

2.2 病种优势

《备急千金要方·序言》云：“长病痼疾，须‘散’以渐渍……”[7]即某些慢性疾病(顽疾、痼疾)，可选煮散剂以发挥其缓治优势。李杲[29]、徐大椿[30]以及蒲辅周[20]28-29相关医疗经验表明，中焦病或脾胃虚者，宜选煮散剂。《医学心悟》[13]中提到治疗伤风咳嗽，药宜轻清，用煮散为宜。

2.3 药理特点

现代多项研究均验证小剂量煮散可提高药物的有效溶出率，且临床效果数倍于等剂量的汤剂[31-33]。煮散剂是将整方药材进行加工，而后煎汤服用；或将药材单味加工后，据方调剂、煎汤服用，与汤剂处方无异。煮散剂既可体现传统汤剂复方的共煎药效，又可保留辨证论治、灵活化裁的处方特点。另外，中药煮散还具有携带服用方便、煎煮时间短、节约能源等优势。

3 《圣济总录·伤寒门》煮散剂的应用情况

3.1 煮散的数量

《伤寒门》医方1015首，通过逐一地考证分析，发现673首为煮散剂，占本门方剂数的66.3%，可见煮散在宋代已达鼎盛时期。本门1015首医方中：该书首见者695首，其中煮散467首；源自前人医籍者290首，其中煮散200首。医方本源为煮散剂者63首；虽引源于前人，但部分制法、用法改为煮散剂者137首。可见宋代不但新创煮散方，还将大部分古方汤剂改为煮散剂应用。未知出处者30首，其中煮散剂6首。另，门中多数医方虽以“汤、丸、散、饮”命名，如“伤寒可汗”篇之麻黄汤、“伤寒结胸”篇之陷胸丸、“伤寒可吐”篇之瓜蒂散、“伤寒可温”篇之白术饮，但其用法确为煮散剂。从数据可知，宋代盛行煮散，且煮散已成为主要的给药形式，这与汉唐以汤剂为主有明显差别。

3.2 煮散的制作与剂量

3.3 煎服法

3.3.1 服法 《伤寒门》中煮散剂去渣服或连渣服，《中药药剂学》中煮散剂是将药物粗颗粒与水同煮去渣取汁的液体药剂[36]，笔者对其他唐宋代表医书考证发现煮散剂有去渣服或连渣服的特点。《伤寒门》中煮散剂，去渣服者663首，约占98.5%，连渣服者3首，无明确说明者7首。连渣服者为“伤寒狐惑”篇赤小豆当归散，“伤寒头痛”篇石膏煮散，“伤寒舌肿胀”篇治伤寒上焦毒气壅塞喉咽连舌肿痛方，其制法为末/散；无明确说明者为“伤寒可温”篇黑龙散，“伤寒结胸”篇陷胸丸，“伤寒下痢”篇胜金散，“伤寒阴毒”篇回阳煮散及顺元煮散，“伤寒咽喉痛”篇半夏汤，“伤寒后夹劳”篇羌活散，其中除半夏汤采用粗捣筛外，其他制为散/末，所以未说明者应为连渣服(除半夏汤)。

3.3.2 服药温度 《伤寒门》煮散剂的服用温度：616首为“温服”，约占91.5%，40首为“热服”，3首为“冷服”，无明确者14首。冷服者如“伤寒可温”篇黑龙散，“伤寒阳毒”篇妙应汤，“伤寒咽喉痛”篇半夏汤，取其泻火之效。热服者仅“伤寒可汗”篇中就12首，分别为麻黄葛根汤、解毒汤、葛根汤、石膏人参解肌汤、荆芥汤、五味桂枝汤、五解汤、白术汤、六味桂枝汤、十味人参汤、葱豉汤、前胡汤，概取发汗之效。可见服药温度与所治病性有关，且煮散剂以温服为主。

3.3.3 溶媒 《伤寒门》煮散剂几乎以水为溶媒，少数(共15首医方)用酒、浆水、潦水、童子小便或羊肾水等特殊溶媒，占煮散剂的0.22%。用酒者如“伤寒可温”当归四逆加吴茱萸生姜汤、回阳汤，“中风伤寒”天麻汤，“伤寒疫疠”苦参汤，“伤寒厥”吴茱萸汤，“伤寒心悸”炙甘草汤，“伤寒痞满”中沉香汤，“伤寒阴毒”葱薤汤，“伤寒后失音不语”麻仁饮方，取酒上行温通之效。用浆水者如“伤寒下痢”胜金散，“伤寒狐惑”赤小豆当归散，取浆水[37]性凉解热毒之效。用潦水者如“伤寒发黄”麻黄连翘汤，取潦水[37]1435调脾胃祛湿热之效。用童子便者如“伤寒后夹劳”鳖甲汤及虎骨汤，取童便[37]15咸凉滋阴降火之效。用羊肾水者如“伤寒后虚羸”干地黄汤，取养肾[37]536咸温补肾之效，特殊溶媒的使用与其对应病证有关。

3.3.4 煎煮加水量 煮散剂多用水煎服，是煮散剂与散剂的根本区别，散剂是将药物制成颗粒状再冲服，煮散剂是将药物颗粒先煎煮再服，煎煮中加水量是影响疗效的关键因素。《伤寒门》煮散剂煎煮用水量如下：药量2～3钱匕的处方，加水1盏的占93.7%；药量4～5钱匕的处方，加水1盏半的占94%，所以，煮散加水量与其用药量呈正相关，用药量大时，加水量多，反之加水量少，而煮散剂煎煮易糊化问题，《苏沈良方》中也提到可采用适当增加溶媒量或减少煎煮时间等方法避免。

3.3.5 煎煮时间规范 《伤寒门》中煮散方提出明确的煎煮时间规范，多要求煎“七分”或“八分”，所谓煎“七分”，是指将水量(1盏)煎至0.7盏(约140 ml)为止，因煮散剂药材较汤剂粒度小，药性易于煎出，故理应短时、快速煎煮。

4 煮散剂鼎盛于宋的原因

药材需求量增加是“煮散剂”在宋代兴盛的主要原因，如“抑巫扬医”政策及“尚医”思想[23]，“医乃仁术”的医疗福利制度[38]，宋时社会人口显著增多[38]，宋代军队庞大[38]，宋代疫病频发[38]等均导致药材需求量增加。在药物供不应求的情况下，“煮散剂”节省药材与利于运输的优点被当时医家所崇尚使用。正与《章太炎先生论伤寒》及耿鉴庭“漫谈煮散”中关于煮散剂的说法相呼应[23]。

宋代较前代完善的医疗法规也是“煮散剂”在宋代兴盛的原因，“量大力宏”的汤剂较煮散剂有较高临床风险，误诊误治会受到相关法规惩处，所以医家需谨慎用药[39]。宋代医学教育模式由传统师承、家传向自学、官办的转变也是“煮散剂”在宋代盛行的原因，作为医学教材的官修方书《太平圣惠方》中以散剂为多，医家势必将散剂作为临床应用的主要剂型。

因此，煮散剂发展到宋代达到其鼎盛时期，除自身剂型节省药材的特点外，还有着深刻的社会历史原因，既保证了医疗效果，又发展了当代中医药学。

5 小结

宋代的药物剂量与汉唐相比，呈骤然下降趋势，概因煮散剂的应用。在中医药发展历程中，煮散剂一直发挥着重要的临床效用，但其临床应用价值，不可全面概之，需辨证对待，汤剂与煮散剂均有各自特点，应发挥各自治疗优势。重证如胸痹，须汤剂；顽痼之疾、中焦之证、表证及急证须煮散剂。我们在传承前人用药经验的基础上，应对当下“证-药-量-剂-效”现状深思，对煮散剂进行多角度的研究及探讨，挖掘适用煮散的方药供临床有选择地使用，以便方药疗效在药量最小的情况下能得到最大限度地发挥。《圣济总录·伤寒门》煮散剂的应用(制法、剂量、服法、用法)有一定规范性及合理性，可对当下研究和应用煮散剂或剂型改革(开辟用药新形式)提供依据和启发。笔者认为，可对煮散剂适应证、药物品类、药材粉碎度、最佳剂量(与全量汤剂取得相同效果的煮散量)、最佳煎煮时间及方法等开展深入研究，以期其在临床及科研中发挥最大的优势。