Cox健康行为互动模式在临床护理应用中的研究进展

杨 娜,黄瑞娟,马向鹰*

1.内蒙古医科大学护理学院，内蒙古 010059；2.内蒙古包钢医院

随着生活质量的提高，人们越来越认识到健康管理在疾病病程进展中的重要作用，研究者们也在不断探索如何激发病人内在动机和信心，健康教育者如何提供精准的健康管理方案，以改善病人的健康结局。Cox健康行为互动模式(interaction model of client health behavior,IMCHB)强调从病人的特征出发，病人在健康教育者专业技能的支持下与健康教育者共同进行决策控制，制定健康管理方案，促进健康结局。近年来，该理论在临床护理中的应用越来越广泛，本研究通过对该模式的内容、结构特点及在国内外的研究现状进行综述，对研究结果进行评价，分析该模式在应用中遇到的问题，旨在评估Cox健康行为互动模式在护理领域中研究的适应性、延展性及实用性，为今后其理论的发展和实践提供依据。

1 理论内涵

Cox健康行为互动模式是由美国护理学家Cox[1]于1982年提出，是Cox基于健康信念模式(the health belief model,HBM)、萨奇曼模式(the Such man model)、安德森和纽曼模式(the Andersen and Newman model)、自我调节模式(self-regulation model)等的基础上提出的[2]。Cox健康行为互动模式由病人特征、健康教育者与病人的互动和健康结局3个部分构成的互动和反馈的循环[3-4]。

1.1 病人特征

包括病人的背景变量(人口统计学特征，主要家庭成员对病人疾病的态度、慢性病史及客观健康指标)和动态变量(内在动机、认知评价、情感反应)。病人特征决定病人的健康结果，为干预方案的制定提供科学依据。

1.2 健康教育者与病人的互动

包括健康信息、情感支持、决策控制及专业技能。健康教育者与病人的互动可影响病人的健康行为进而影响病人的健康结果。同时，健康教育者与病人的互动也反作用于病人特征，促进病人改变不良的生活方式。

1.3 健康结局

包括卫生保健服务的利用率、临床健康状况指标、健康问题的严重度、治疗依从性及服务满意度。良好的健康结果会反作用于病人的背景变量和动态变量。

2 理论结构特点

Cox健康行为互动模式强调病人的主体性，病人有能力提高自身的疾病知识，控制疾病的进一步发展，病人被给予最大程度的决策控制权来决定自己健康状况的质量及维持健康状况的措施。医护人员及健康保健人员通过对病人特征的调查确定健康结局的影响因素，研究者从影响因素入手鼓励病人参与其中，激发病人内在动机，并与病人共同制定干预措施和互动策略，促进健康行为的改变，并对健康结果进行评价。健康教育者的角色不再只是一个决策者，而更像是指导者、咨询者和技术人员。

3 Cox健康行为互动模式在临床护理中的应用

3.1 Cox健康行为互动模式在内科护理中的应用

杨婵娟等[5-7]将Cox健康行为互动模式运用到老年糖尿病病人中，证实基于Cox健康行为互动模式的护理干预对糖尿病病人自我管理行为和生活质量均有积极影响。谢洁等[7]对试验组实施3个月以Cox健康行为互动模式为基础的护理干预，从饮食、运动、监测及足部护理等方面进行比较，结果显示，Cox健康行为互动模式提高了老年糖尿病足病人的自我护理能力和生活质量。自我健康管理对类风湿关节炎病人的病程进展有举足轻重的作用，而Cox健康行为互动模式强调病人参与互动影响健康结局，与慢性病的自我管理观念契合。吴莉萍等[8]的研究显示，Cox健康行为互动模式可提高类风湿关节炎病人关节锻炼行为，改善病人关节活动度，促进了健康结局。Cox健康行为互动模式的临床应用多见于内科护理，其中又以慢性病的护理为主，可在不同程度上提高病人的自我护理能力，改善病人生活方式，提高病人生活质量。

作为最常见的慢性病之一，高血压已成为影响全球疾病负担的首要危险因素。但Cox健康行为互动模式在高血压病人中的研究相对较少。Hickman等[9]使用路径分析，以Cox健康行为互动模式为指导研究影响高血压病人血压控制的因素，结果表明，健康素养、与健康护理专业人员的互动质量、互动的感知沟通质量、感知沟通技能和行为激活对血压的控制有直接影响。其更重视互动要素对行为的影响作用，而互动要素主要根据研究对象的背景特征确定。因此，针对病人背景特征和内在动机确定研究对象与专业护理人员的沟通障碍，从而提高病人的行为管理是Cox健康行为互动模式的优势所在。王静等[10]将Cox健康行为互动模式应用于老年原发性高血压病人中，研究其对高血压病人的自我护理能力、自我管理水平及生活质量的影响，得到有效、正面的结果。Cox健康行为互动模式突出病人在疾病管理中的主体作用，在与专业护理人员互动的过程中反复强化及巩固疾病知识，加深对不良生活习惯的认识。因此，Cox健康行为互动模式更适合慢性病的护理，如糖尿病、高血压、类风湿关节炎、脑卒中等。

3.2 Cox健康行为互动模式在外科护理中的应用

戴峰等[11]基于Cox健康行为互动模式研究腹腔镜胆囊切除术后病人的医疗信息、背景特征，发现影响其健康结局的因素，为病人在健康知识宣教、情感支持、决策控制(包括饮食决策和运动决策)、随访等方面制定个性化干预方案，比较干预前后病人的健康行为管理、心理状态及临床指标等，结果显示，Cox健康行为互动模式对优化病人心理状态、临床营养指标，控制术后并发症等有积极作用。Cox健康行为互动模式强调病人在专业人员的帮助下积极、主动地了解疾病知识，参与疾病预防、治疗及康复过程中的决策制定。因此，在外科手术前后病人的心理状态、配合程度、远期用药、康复及生活质量等方面，Cox健康行为互动模式可能会发挥积极、主动的作用，而在术中的护理干预较少，也很难在短期的互动中改变病人的不良行为。

张丹等[12]将Cox健康行为互动模式应用于肝移植术后病人远期的护理干预中，分别于术后1个月、6个月对两组治疗依从性、随访情况及护理满意度进行比较，结果显示，Cox健康行为互动模式有效提高了病人的治疗依从性及术后随访率，有利于促进病人健康结局。Cox健康行为互动模式在外科护理中的应用主要集中在术前的健康教育和术后远期的心理支撑和依从性等方面。Cox健康行为互动模式适合较长时间内的干预，联合病人共同学习、决策，保证健康提供者与病人的互动质量，能够有效地促进健康结局。

3.3 Cox健康行为互动模式在妇科及儿科中的应用

乳腺癌、宫颈癌是最常见的2种女性恶性肿瘤疾病，是导致病人死亡的主要因素，严重威胁女性的身体健康和安全。冯冬东等[13]在对乳腺癌病人术后护理中应用了Cox健康行为互动模式，针对病人术后康复过程中面对的困难(如自身形象的缺失、重新步入社会的排斥心理等)为病人制定独特的护理干预计划，帮助病人形成良好的生活习惯，提高了病人的自我护理能力、远期用药依从性和随访率。邓菁等[14]对乳腺癌病人应用了Cox健康行为互动模式提供心理干预,督促病人进行康复锻炼,加强管理出院随访，从而提升了病人自我效能和健康促进行为，提高了病人的生活质量。Ackerson[15]选取使用巴氏涂片筛查宫颈癌的非裔美国人妇女作为研究对象，探索Cox健康行为互动模式的有效性或没有确认的益处，结果表明，该模型可以根据病人的独特特征提供妇科护理，促进积极的健康结果。Wagner等[16]应用以Cox健康行为互动模式为理论框架，使用不同的教学方法为产妇提供产后出院教学，评价其对护理的满意度，结果表明，病人护理满意度有所提高。

Cox[17]将健康行为互动模型应用于儿童癌症幸存者的健康促进中，该模型可以依据病人特征确定与健康行为相关的新决定因素，通过对相关因素的干预来保护儿童癌症幸存者的健康，并减少癌症儿童晚期后遗症的风险。

在妇科、儿科中的大部分研究表明应用了Cox健康行为互动模式在病人远期护理干预中有较好的结局，尤其是对病人的心理干预、用药依从性、健康行为的促进及自我管理水平的提高等。因此，Cox健康行为互动模式更适合癌症术后长期的康复锻炼、坚持用药以及慢性病的长期自我管理和生活习惯形成等方面。

3.4 Cox健康行为互动模式在社区护理中的应用

Cox[18]在1986年将Cox健康行为互动模式用于评估社区老年人的系统性和全面描述，通过该模型可以了解社区的人口和健康概况，了解老年人面临的疾病、健康问题，了解老年人自我管理水平下降的趋势和影响因素。Cox指出，Cox健康行为互动模式是一个有效的框架，可以建立一个试验基础，据此制定护理干预措施，但Cox健康行为互动模式在国内关于社区护理的研究很少。白雅婷[3]将Cox健康行为互动模式应用到社区糖尿病病人的健康管理中，通过现场互动、手机互动、网络互动、糖尿病家庭小贴士等方式帮助病人认识掌握疾病专业知识，提高病人内在动力，获得更稳固的情感支撑，督促病人生活方式的改变与维持，干预12个月后，结果显示，Cox健康行为互动模式在纠正社区糖尿病病人的不良饮食结构、不良生活方式、血糖控制方面起到了积极作用。Cox健康行为互动模式在社区护理中的应用更进一步证明了该模式的可测试性及其指导护理干预的潜力，说明Cox健康行为互动模式在慢性病健康管理方面有较大的研究空间和研究价值。

3.5 其他

Mathews等[19]将Cox健康行为互动模式作为指导高级执业护士实践的模型，通过检查病人独特性要素并评估护士与病人之间相互作用的护理模式来实现积极的健康结果。

一般情况，在衡量病人满意度时，满意度得分往往很高，只有在病人有明显原因的情况下才会出现不满的情况，为了尽量减少这些常规的高满意度评级，Mattisson等[20]开发编制了远程护理互动和满意度问卷(TISQ)，并对内容的有效性进行评估，根据客户健康行为交互模型构建与病人在医疗保健中满意度相关的变量，然后通过对病人的认知访谈和对内容有效性指数(CVI)的专家评级进行评估和改进。最后，对问卷的可靠性进行测试，该问卷中有关感知互动设置了相当详细的项目以及感知互动的满意度评级，试验证明该问卷具有良好的内容有效性及良好的重测可靠性。

Cox健康行为互动模式的特殊应用为护理的多样性、全面性提供了更多可能性。许多护士在医学和护理之间界限模糊的医疗环境中执业，Cox健康行为互动模式提供了一种新的护理模式，可能会促进护理实践积极、健康的结局。

4 小结

目前，Cox健康行为互动模式的临床应用多见于内科护理，以慢性病的护理为主；在外科护理中也有应用，但大多集中在术前的健康教育和术后远期的心理支撑和依从性等方面；护理教育和社区护理中应用较少，在高血压的护理管理及健康教育方面的应用更少，且缺乏科学、严谨的试验性研究，没有统一的护理健康管理方案。Cox健康行为互动模式在高血压病人自我管理的适应性、实用性、有效性尚需系统论证。Cox健康行为互动模式在慢性病的护理中取得较为理想的结果，若能以Cox健康行为互动模式为指导，设计严谨的试验性研究，建立系统、科学、贴合实际的社区慢性病护理健康管理方案，用于疾病的预防、控制、管理，不仅有助于促进护理工作的进步，还可能对卫生系统产生广泛的社会效益。在慢性病的护理中更能体现Cox健康行为互动模式的价值，慢性病病人的疾病知识教育、诊疗、控制及综合管理主要依靠社区来完成。因此，Cox健康行为互动模式在社区护理方面的应用将成为今后的必然趋势。