缺血性脑卒中病人衰弱的影响因素及干预措施的研究进展

李阿敏

太和县人民医院,安徽 236600

缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，严重威胁人类生命健康[1]。衰弱是一种生理储备减少和对压力源抵抗力降低的状态，是与年龄相关的多个身体系统的功能退化[2]。衰弱已被认为是与老年人不良事件相关的重要因素，如死亡、住院和较差的功能结局，近年来逐渐得到重视和关注[3]。衰弱是脑卒中后恢复不佳的重要决定因素。Winovich等[4]研究表明，衰弱、慢性炎症和肾功能衰退作为脑卒中后生存、认知和身体恢复的预测指标，是生理衰老过程的标志，与不良后果密切相关，亟待引起临床医务工作者的重视。相关研究报道显示，缺血性脑卒中病人衰弱的发生率高达25%～50%[5]，衰弱已被证明是缺血性脑卒中病人早期死亡的预测因子，临床衰弱量表(Clinical Frailty Scale，CFS)每增加1分，病人28 d死亡率就会小幅增加，衰弱与缺血性脑卒中患病后28 d死亡率独立相关，衰弱同时也是缺血性脑卒中幸存者认知功能下降和日常生活活动能力下降的预测因子[6]。目前,已有大量文献报道了老年人衰弱的危险因素和干预策略，但关于缺血性脑卒中病人衰弱的相关研究较少。衰弱具有可逆性，早期识别缺血性脑卒中病人衰弱的危险因素并及时处理可逆转衰弱程度，减少不良反应的发生，进而提高病人的生活质量。本研究对缺血性脑卒中病人衰弱的测评工具、危险因素及干预策略进行综述，旨在为临床相关工作的开展提供借鉴和参考。

1 缺血性脑卒中病人衰弱的主要测评工具

目前,尚无针对缺血性脑卒中病人专用的衰弱测评工具，现有研究报道关于其衰弱的评估多采用临床普适的衰弱量表。关于衰弱的评估工具有多种，但对于衰弱的最佳评估工具尚存在争议。目前，研究和使用较多的是Fried等提出的衰弱表型和Rockwood等提出的衰弱指数。

1.1 衰弱表型

衰弱表型由Fried等[7]于2001年提出，包括体重降低、步速减慢、体力活动减少、低握力水平、疲乏感5个指标。符合0项则为非衰弱；符合1项或2项则为衰弱前期；符合3项及以上则为衰弱。但Fried表型目前无汉化版本，缺血性脑卒中病人多伴有神经功能障碍，步速和握力的测量会存在偏倚。

1.2 衰弱筛查量表(FRAIL)

国际营养与衰老协会基于衰弱表型提出了FRAIL[8]，FRAIL量表包括疲劳感、阻力感、移动、共存疾病≥5种、体脂量减轻5个问题，每个问题答“否”计0分，“是”计1分;≥3分为衰弱，<3分无衰弱，该量表在缺血性脑卒中病人衰弱的筛查中得到广泛应用[9]。

1.3 衰弱指数

衰弱指数是基于“缺陷累积”模型，反映机体各系统缺陷累积的不良健康风险状态，是与年龄相关健康状态的累积结果[10]。通过计算健康变量(疾病、临床症状、实验室指标等)中的缺陷变量来评估衰弱，最终计算缺陷变量与总健康变量比值即为FI值，FI值越大表示衰弱程度越重。参考Saum等[11]的研究，0.45≤FI<1.00为衰弱，0.20

1.4 临床衰弱量表(CFS)

Perna等[12]根据病人实际情况编制了CFS，属于等级评定量表，但该量表因受评定者的主观影响较大，可能会导致评定结果的差异较大。

1.5 Edmonton量表

Edmonton量表由Rolfson等于2006年研发，汉化后进行了信效度检验，该量表Cronbach′s α系数为0.780，具有较高的信效度，中文版Edmonton量表包括9个维度,共11个条目，适用于我国老年人衰弱的评估[13]。胡维维等[14]将其用于住院老年缺血性脑卒中病人衰弱的评估。建议临床工作中将中文版Edmonton量表与FRAIL量表结合使用，增加评估结果的可信度。

2 缺血性脑卒中病人衰弱的危险因素

2.1 人口学资料

包括年龄、性别、受教育程度。年龄作为衰弱的危险因素已在大量研究中得到证实，脑卒中平均发病年龄为66.4岁，老年人是脑卒中的高发人群[15]。林卫等[1]对124例缺血性脑卒中病人开展衰弱危险因素调查发现，年龄>80岁是衰弱的危险因素。考虑原因为随着年龄的增加，病人身体功能逐渐衰退，如运动量缺乏、激素重整、抵抗力下降等诱发因素，丧失功能独立性的风险更高。年龄与脑卒中衰弱之间的关系尚未得到很好的确立[16]，因女性更有可能经历精力下降和日常生活活动减少、体重减轻、疾病和身体伤害的易感性增加，更年期开始后，女性脑卒中的风险呈指数级增加，即使是轻度缺血发作也会导致女性随着年龄的增长而变得越来越衰弱[17]。张小明等[18]发现，女性、受教育程度低会增加衰弱的发生率。因此,针对老年教育水平低的缺血性脑卒中病人应重点关注，减少或者延缓衰弱相关不良事件的发生。

2.2 疾病相关因素

衰弱受到多种基础疾病的影响，因此在评估病人是否存在衰弱之前应全面了解病人现存的基础疾病或疾病所处的状态。如常见的合并症包括糖尿病、心血管疾病、高血压等均会增加缺血性脑卒中病人合并衰弱的风险[19]。Rouch等[20]调查了1 394名社区人员发现，更高的收缩压和脉压变异性与更大的衰弱事件风险相关，该研究结果支持衰弱与血压生理失调的关系，并表明血压不稳定可能是衰弱的早期标志。因此，临床医护人员在治疗缺血性脑卒中病人合并症过程中要重视病人衰弱程度，进行有效地衰弱识别和管理，衰弱也可反向影响病人合并症的治疗。入院时，病人美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分>14分[1]，改良Rankin量表(mRS)评分[16]是缺血性脑卒中病人发生衰弱的危险因素，二者均可作为辅助诊断病人是否发生衰弱的依据。

2.3 生理、生化测量指标

炎性因子是引起衰弱的可能机制之一，炎性因子可能直接通过促进蛋白质降解或者间接影响重要的代谢信号途径，从而影响衰弱。炎性生物标志物C反应蛋白和白介素(IL)-6不仅导致缺血性卒中病人衰弱的风险增加，还是病人认知能力下降的危险因素。胡维维等[14]研究结果表明，IL-6、C反应蛋白与降钙素原(PCT)是缺血性脑卒中病人认知衰弱的危险因素。缺血性脑卒中病人衰弱常伴随认知功能障碍的发生，虽然二者之间发生的机制不同，但相互影响，对病人生活质量产生严重损害。因此，对于高龄缺血性脑卒中病人合并言语、运动功能障碍无法完成量表评估时，早期血清学指标可作为缺血性脑卒中病人衰弱筛查的临床评估指标。

2.4 心理状态

衰弱是不良健康结果一个公认的风险因素，但人们对衰弱和抑郁发生、发展的作用知之甚少。林卫等[1]调查发现，抑郁是衰弱的独立危险因素，抑郁是一种负性情绪体验，常引起病人食欲下降、活动量减少，导致衰弱的发生。赵佳琪[21]调查显示，衰弱与病人的睡眠质量相关，而抑郁在睡眠障碍和衰弱之间起到中介作用。因此，有必要识别睡眠障碍和抑郁的高危脑卒中病人，延迟或预防与这种疾病相关的一些负面健康结果。

3 缺血性脑卒中病人衰弱的干预措施

目前尚缺乏针对缺血性脑卒中病人衰弱的相关标准，但结合其他人群衰弱的干预措施以及衰弱相关的病理、生理特点，有研究者提出了一些有效的护理干预策略。通过多角度、多学科的干预策略早期介入，对衰弱进行有效的早期诊断和管理，结合运动干预、营养干预及个体化指导改善病人的衰弱状况。

3.1 运动干预

运动干预的类型包括有氧运动、抗阻运动、平衡运动和柔韧性运动，有氧运动和抗阻运动可以提高握力，改善肌肉力量。研究表明，医务人员要识别脑卒中病人肌肉萎缩(也称为脑卒中诱发的肌肉萎缩)的重要性，炎症对肌肉有严重的分解代谢作用，这可能会阻碍病人步态恢复等康复结果，高强度肌肉强化运动对非脑卒中人群具有很强的抗炎作用[22]。缺乏身体活动被认为是几种慢性退行性疾病的主要原因之一，也是导致肌肉减少症和功能障碍的主要因素[23]。每种运动锻炼类型都可以改善身体机能的不同方面，临床可以根据病人需要进行组合，多组分锻炼计划是最有效的选择。应根据个体的身体机能制定运动干预计划，并根据随后的反应进行调整，有效减轻缺血性脑卒中病人肌肉减少症，恢复病人体力和预防或延缓病人残疾的发展，逆转衰弱的不利情况。

3.2 营养干预

体力活动减少和饮食摄入不足在衰弱的发生和进展中都起着重要作用，主要是通过对骨骼和肌肉的影响，目前已有相关干预措施来抵消和逆转这种情况，其中，运动和营养干预是2种主要的非药物方法，可有效改善肌肉质量、功能能力(日常生活的灵活性和活动能力)、健康水平和认知功能[24]。研究表明，改善支链氨基酸的营养干预可有效提高腿部推举力量和脑卒中后病人平衡量表评分[25]。因此，缺血性脑卒中病人要注重日常营养的摄入，对于营养状况较差的病人应注意蛋白质和能量的补充，增加肌肉蛋白质合成，改善病人机体状况。

3.3 个体化干预

个体化干预包括早期识别病人基础疾病及情绪状态，进行有效的衰弱管理，减少因衰弱导致不良事件的发生。缺血性脑卒中病人常因多病共存，加之病人患病后多伴有肢体活动障碍、日常活动量减少、担心疾病预后、经济压力等增加抑郁和焦虑的负性情绪。而抑郁和衰弱之间互为因果，互相影响。因此，在筛查和干预缺血性脑卒中病人衰弱情况时，除了增加运动锻炼及营养干预外，还应开展早期预防性应用抗抑郁药物的临床试验[16]，以期改善病人的负向情绪，减轻抑郁症状，帮助缺血性脑卒中病人身体和精神康复。未来需要进一步研究以确定针对衰弱和抑郁症状的医学和行为干预措施，以防止跌倒、残疾和过早死亡等不良后遗症。

4 小结

衰弱对缺血性脑卒中病人影响逐渐引起关注，衰弱增加缺血性脑卒中病人不良健康结局的风险，但衰弱具有可逆性，是可以改善和管理的。目前，尽管已经开发并验证了多种筛查工具以提高临床实践的可行性，但尚缺少针对脑卒中病人的衰弱测评工具。目前，虽然已探讨了缺血性脑卒中病人衰弱的危险因素主要集中在性别、年龄、合并症、生理、生化测量指标及心理因素等，但仍比较局限，需要更多的研究来补充。通过适当的干预措施可改善和管理衰弱，迄今为止开发的改善衰弱相关健康结果的干预措施包括运动、营养、个体化干预模式，但大多数干预项目是在医疗中心为集体活动设计，缺血性脑卒中多是居家康复，不愿意定期前往这些中心的病人不容易接受这些方案。因此，建议制定以家庭或社区为基础的、自我实践的、多组分干预方案，使更多的缺血性脑卒中衰弱病人获益。