医院档案管理信息化建设的有效策略探究

李 慧

（中山市人民医院）

医院强化档案管理信息化建设，不但能提升对患者的诊疗效率及诊疗质量，还能促进我国医疗卫生资源的合理配置，推动国家各项医保政策的贯彻落实，因此，有必要研究和探讨有效的医院档案管理信息化建设策略[1]。

一、医院档案管理信息化建设的作用

（一）方便档案归档，服务临床诊疗

医院加强档案管理信息化建设后，医生能借助患者病历档案机查看医疗信息，如患者的药物禁忌和过敏史等信息；患者也能避免在不同医院间重复建档、重复挂号、重复开处方、重复化验等环节[2]。

（二）实现档案共享，促进医疗水平提升

医院加强档案管理信息化建设，能简化患者就诊流程，还能利用互联网共享档案，在两家医院或多家医院间实现医疗衔接，为患者提供求诊便利。患者的病历中记录了患者的所有就诊资料，加强档案管理信息化建设后，医院能归咎问诊的责任来源，在认定责任明确的情况下用最短的时间了解掌握患者各项身体指标，为患者提供最好的医疗服务，使患者在最佳时间内得到救治，切实提高医院医疗水平和医疗治愈率[3]。

（三）给患者提供正确指引，防止患者权益受到损害

医院加强档案管理信息化建设，能实现医院档案信息的共享，还能实现各医院医疗资源、医疗信息和联系方式等资源的共享，使各医院的历史诊疗水平、资质信息都能在互联网上向社会展示[4]。受经济利益驱使，部分私立医院会将虚假资质和虚假信息散布到互联网上，诱导不明真相的患者通过互联网问诊，再到黑心私立医院去就诊，不但浪费了患者钱财，还会延误患者病情，给患者造成不可挽回的重大损失。开展档案管理信息化建设工作后，患者能通过网络及时查询自己的医疗信息，到正规权威医院就医，防止到黑心私立医院受骗，也增强了公立医院的核心竞争力，患者对权威正规医院的信赖度会逐步提升。

加强档案管理信息化建设，还能使患者快速了解诊疗信息，看病时能明明白白[5]。以往，医生大多以手写的方式给患者开具处方，大部分人很难辨认医生的字体，看不出自己得了什么病，也不知道医生开了什么药。在加强档案管理信息化建设后，不管是患者处方，还是检查报告，在医院诊疗系统中都以电子文件方式储存着，可以让医生随时给患者打印出来，各种诊疗信息数据都一清二楚，非常明了[6]。例如，患者在保险理赔办理过程中需要调取医疗档案时，能随时到医院管理病案的科室进行打印，还能通过医院提供的自助设备自行打印，非常方便。

（四）服务政府决策

当今社会生活节奏加快，社会人口频繁流动，再采用原来那种定期人工统计、普查、上报方式已无法准确、及时地体现不同群体、不同地区的健康状况。借助医疗信息建设平台，能实现医疗档案的共享，从而达到对全体人员健康医疗数据进行实时动态、有效管理的目的，同时还能把繁杂、庞大、分散的信息有效整合成大数据，借助对大数据的分析整理等功能全面、准确和快速地掌握各种传染病、流行病等的分布情况，有的放矢地开展预防和控制工作，防止像突发“非典”等公共卫生事件时，无法快速获得基本的统计信息。此外，通过医疗大数据还能体现出不同年龄段、不同地区、不同职业、不同民族等群体的计划生育情况、健康状况和人口寿命等情况，在宏观层面为国家各项政策的制定提供数据参考，为政府决策服务[7]。

（五）便于行政管理

公立医院是由国家财政进行差额拨款的单位，具有公益性质，国家会在财政上给予一定的支持，医院在使用国家财政拨付资金时也要定期接受审计部门的审计。现阶段，我国新型农村合作医疗和城镇医疗保险已涵盖了绝大部分人群，患者在公立医院就诊时通常会使用这两类保险资金，个别医院为谋取私利会想尽各种办法骗取国家医保资金，对医保资金的正常使用造成了严重影响，因此国家逐步加强了对使用医保资金的管理，通过审计的方式强化医保资金使用管理是最为常见的手段之一。在实现医疗档案管理信息化建设后，更便于对医疗数据的分析、统计和对比，查找问题的速度也加快了，问题更容易被发现了，更加方便了政府对医院的管理[8]。

二、医院档案管理信息化建设的现状

（一）档案信息化认识不足

在对医疗机构建设情况进行调查时发现，尽管目前绝大多数医院已实行了自动化办公，但相对而言档案管理信息化建设还比较薄弱，水平不高。原因在于医院领导重视程度不够，再加上一些档案管理人员缺乏责任心，在档案的整理、审查监督等方面落实不到位，档案管理信息化相关措施未得到有效落实，工作流于形式，严重影响和阻碍了医院档案管理信息化建设的进程，也阻碍了医院档案的使用和查询。

（二）档案信息化手段不先进

近年来，虽然各个医院不断提高档案管理信息化水平，但各医院之间的档案管理信息化建设工作都是独立开展的，各种患者诊疗档案保存于不同的医院中，档案非常分散，无法实现档案信息的共享。首先，医院建设的检验信息系统（LIS）等信息系统，有效提升了医院的服务效率及质量，但由于医院缺乏完善的区域信息化建设，造成生成的各种医院档案不能进行有效的共享及兼容。其次，现阶段，医院在档案管理信息化建设方面还不能与医院的档案管理体系实现良好融合，存在“各自为政”的情况。

（三）档案安全管理不到位

一是管理制度不健全。近年来，我国科学技术发展迅猛，信息化建设水平不断提高，部分医院逐步开始开展档案管理信息化建设，然而一些医院在进行档案管理信息化建设方面并不规范，缺少完善的规章制度，导致在档案管理信息化建设方面无章可循，无制度可遵守，对档案安全管理工作带来很大风险，在档案管理信息化建设中出现一些这样或那样的问题。另外，有一些医院为应付上级要求才开展档案管理信息化建设工作，各项档案管理信息化建设制度形同虚设，不具有实用性，存在医院档案信息资料缺失严重的问题，对医院档案管理信息化建设工作效率的提高造成了不利影响。二是医院档案管理范围没有明确规定。国家对医院有较高的管理要求，医院的管理范围较广，尽管在多次医改中不断对医院管理范围进行明确，但很多医院档案信息化管理工作有管理范围缺乏明确规定的现象，同时由于医院档案管理制度不规范、不完善，造成一些工作开展范围不明确、不清晰。一些医院出于对档案信息来源分散的考虑，把每一次事件都进行详细的记录，尽管这样做在很大程度上确保了档案的内容量，但档案保存缺乏规律性，只是大幅增加了档案管理工作量，并未收到良好的管理效果。例如，某医院在管理宣传档案的过程中，因为档案归档范围不明确，缺乏准确性，档案管理人员需要记录医院对外宣传的所有信息，近几年医院高度重视对外宣传工作，宣传力度不断加大，宣传档案逐步增加，由原来10年前的每年几百件，迅速猛增为现在的每年3000余件，工作量成倍增加，然而留存这些宣传档案其发挥的作用是非常有限的。

（四）档案服务能力不强

现阶段，医院中兼具信息化知识和档案管理知识的专业技术人才匮乏，尚未建立健全有效的常规业务技能培训机制，档案服务能力较弱。通常都是实行被动的服务方式，通常不能主动开发医院档案。另外，再加上缺乏完善的档案管理制度，导致存在档案材料缺失、综合利用档案信息能力低下、深层编研档案内容不足等情况，在医院改革发展过程中无法很好地发挥档案应有的作用。

三、医院档案管理信息化建设的有效策略

（一）树立档案信息化理念

第一，档案信息化管理是一种全新管理理念。一些专家指出，现阶段档案权利要实行“范式的转换”。也就是说，在当前信息社会中，为满足人们在档案在数量和质量方面的要求，需要由质量管理范式转化成知识管理模式；为满足互联网技术以及通信技术的要求，形成的医院档案信息要由事后收集范式转化成实时共享共建的范式；为更好地满足现代社会管理模式不断创新的要求，档案管理理念应由被动服务范式转化为主动服务范式[9]。

第二，牢固树立信息化建设观念，充分认识在目前信息技术快速发展时代加强档案管理信息化建设在助推医院发展战略制定，提高医院现代化水平中的重要意义。首先，针对目前广大群众面临的看病就医难、诊疗费用高昂、就医手续繁琐等医疗服务突出问题，医院要借助为患者建立信息化病历的方法，实时共享患者住院诊疗、检验检查、既往病史等信息，建立完善的患者诊疗电子病历档案管理系统，为广大人民群众提供优质、便捷的诊疗服务。其次，医院可构建集病历、文书、人事、会计、科技（包括科技论文、医疗设备、科研成果）等综合档案管理信息化体系，深入挖掘档案数据资源，给医疗管理与服务、医院文化的发展提供准确的档案信息支撑。此外，医院应不断提高档案社会化服务能力，为患者、健康人群等提供身体健康方面的宣教、医保依据等信息，积极构建优质的医患诊疗关系，实现社会和谐发展作出积极贡献。

（二）建立健全档案信息化管理系统

医院档案信息化管理系统有利于促进医院稳定发展，医院要结合实际情况，合理规划医院档案信息化管理系统，全面做好医院内部部门间的协调工作，逐步提高信息化建设的水平。医院在建立健全档案信息化管理系统的过程中，应着重解决以下问题：一是高度重视加强医院档案管理信息化建设，且严格根据规范化、标准化、系统化的原则建立健全医院档案管理信息化建设系统。二是坚决落实归档双轨制度相关要求，医院档案管理要从以档案实体为中心转变为以档案信息为中心的管理模式，并在转变时积极运用多种现代信息技术，同时不能忽视纸质档案的重要作用。三是医院档案管理的信息化、标准化和现代化需要经历相当长的一段时期，应在管理档案的进程中逐步进行改进和落实，如此一来才能不断信息化程度，体现现代医疗服务的水平[10]。

（三）加强档案信息安全建设

《档案事业发展规划纲要》指出，我国档案事业发展目标是要构建安全、高效的档案，即在确保档案安全的基础上，构建物防、人防、技防的“三位一体”系统，建立健全档案安全管理应急机制，全面提高档案信息的风险管理水平。众所周知，医院档案长时间保存，可有效助推我国信息化建设的进程，有利于医院档案管理实现可持续发展，防止重复的不必要资金投入。所以，在医疗档案日益增多的今天，医院要和专业的档案管理软件企业积极建立合作关系，构建起完善的档案加固安全防范体系，通过现代科学技术的有力支撑，保证医院档案的安全。与此同时，医院还应建立健全档案信息备份，最大限度地减少医院档案信息丢失、毁坏等风险[11]。

（四）加快构建区域档案服务平台

有条件的医院可率先尝试建立开放、统一的区域档案服务平台，一边完善一边建设，其他地区应及时学习借鉴先进地区的教训和经验[12]。就目前我国医院区域档案服务平台的搭建而言，尽管区域信息化工作已开始进行，规划从一个中心、一张卡、一个网以及六大体系等方面进行搭建，但从医院档案管理信息化建设现状来看，档案管理部门和信息部门之间还缺乏协同管理，在对接方面还不够紧密、协调。除了病例档案以外，其他的科技、人事以及会计等方面的档案软件功能非常单一，融合性不强，但以电子病历为核心的信息化建设重点包括医院管理信息系统改造建设（HIS）、医院电子病历信息平台建设、医院全结构化电子病历系统改造升级系统建设（EMR）、院级影像系统改造建设（PACS）、便民查询系统建设、心电信息系统建设（ECG）以及医院资源管理计划系统建设（HRP）等多个应用模块的建设，另外还有医疗数据中心、物联网、“一卡通”就医等项目。因此，信息化时代，医院应构建多部门共同协调发展的统一开放型档案信息化管理系统，建立完善点面结合、分工明确、科学有效的档案信息化管理平台。

（五）对档案管理人员开展全面培训

医院开展档案管理信息化建设，离不开高素质的专业化人才，所以，医院应注重开展针对档案管理人员的专业知识业务培训，通过组织开展专门的档案管理知识业务培训、组织档案管理人员学习业务理论知识、邀请档案管理专业人士开展专题讲座、派送外出学习等形式多样的学习培训方式，逐步全面提升档案管理人员的档案管理专业能力和业务水平，有效调动其工作积极性，保证医院档案信息化管理水平再上新台阶。

四、结语

目前，在信息化时代，医院强化对档案管理的信息化建设，可有效提高档案管理工作的现代化水平，具有非常重要的意义。各级医院应高度重视档案管理信息化建设工作，彻底转变思想理念，切实履行有关义务，不断提高档案管理信息化建设的水平，全面助推我国医疗卫生事业健康可持续发展。