广东省基层医疗卫生机构诊疗人次变化及影响因素的灰色关联分析

徐碧霞，姚卫光

建立分级诊疗制度是我国合理配置医疗资源、形成科学有序就医格局的重要举措，也是深化新一轮医药卫生体制改革的重要内容。当前，我国分级诊疗秩序已初步形成，但分级诊疗制度对基层医疗卫生机构发展的促进作用整体上不明显［1］，基层医疗卫生机构发展速度依旧相对缓慢。以广东省为例，2020 年全省基层医疗卫生机构诊疗人次为34 912.4 万人次，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的48.1%，占比情况尚未达到≥65%的目标［2-3］。2021 年《广东省卫生健康事业发展“十四五”规划》明确指出，“十四五”期间要继续支持基层医疗卫生机构健康发展，加快分级诊疗体系建设［4］。目前，关于分级诊疗影响因素的研究多从就医距离等微观角度出发，对于经济发展水平、社会人口结构等宏观因素的关注较少［5］，而宏观因素对居民的就医流向常具有广泛影响。因此，本研究在对广东省基层医疗卫生机构诊疗人次进行现状描述的基础上，采用灰色关联分析法探究基层诊疗人次变化的主要影响因素，为卫生行政部门深化分级诊疗制度建设提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究开展时间为2021 年12 月，研究涉及诊疗人次源于2013—2015 年《广东省卫生统计年鉴》［6-8］、2016—2017 年《广东省卫生和计划生育统计年鉴》［9-10］、2018—2020 年《广东省卫生健康统计年鉴》［3，11-12］，居民人均可支配收入与人口数据信息源于《广东统计年鉴2021》［13］，基层医疗卫生机构财政补助收入和医疗保险参保人数源于2015—2017 年《中国卫生和计划生育统计年鉴》［14-16］、2018—2021年《中国卫生健康统计年鉴》［17-20］。本研究中的基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心（站）、卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和村卫生室。

1.2 研究方法

1.2.1 理论依据 控制论用白色、灰色和黑色来形容信息的明确程度，其中，白色代表信息完全明确，黑色表示信息未知，灰色则表示信息的明确程度介于完全明确与完全未知之间［21］。灰色系统理论最早由邓聚龙［22］创建，该理论以具有“小样本、贫信息、不确定性”特征的灰色系统为研究对象，通过对已知信息的挖掘和分析实现对灰色系统演化规律的探索和发展趋势的预 测［21］。基层医疗卫生机构诊疗量受居民就医行为、卫生资源配置、社会人口学特征和医疗保险参保人数等主客观因素的影响，是一个典型的部分信息已知而部分信息未知的灰色系统。

1.2.2 灰色关联分析法 灰色关联分析通过影响因素时间序列几何形状的相似程度来比较关联度，比较序列的几何形状与参考序列的几何形状越接近，表明该比较序列与参考序列的关联度越高［23-24］。传统的线性回归分析方法要求数据量须达到一定标准且数据须服从某种分布特征，而灰色关联分析不受上述数据条件限制。结合数据的可获得性，本研究对基层医疗卫生机构诊疗量影响因素的分析宜采用灰色系统理论的分析方法。分析步骤如下：（1）确定参考序列X0和比较序列Xi（i=1，2……m）；（2）采用初值法或均值法对原始数据进行无量纲化，得X'0和X'i（i=1，2……m）；（3）求X'0和X'i（i=1，2……m）对应数值之差的绝对值Δi，即两级差值Δi（k）=|X'0（k）-X'i（k）|， 其 中i=1，2……m，k=1，2……n；（4）确定所有Δi（k）中的两级差值最小值Min 与最大值Max，分辨系数ξ通常取0.5，计算关联系数，i 与k 的取值同（2）；（5）计算关联度，其中i 与k 的取值同（2）。

1.2.3 潜在影响因素选取 参考美国兰德公司依据医疗服务利用“一个过程四个组成部分”理论假设建立的四步模型法所选取的解释变量［25］，借鉴申笑颜等［26］、饶克勤［27］、石龙等［5］的研究成果并结合数据的可获得性，本研究以基层医疗卫生机构诊疗人次为参考序列，从资源配置〔基层医疗卫生机构数、基层医疗卫生机构床位数、基层医疗卫生机构卫生技术人员数、基层医疗卫生机构执业（助理）医师数、基层医疗卫生机构注册护士数〕、社会人口特征（常住人口、65 岁以上人口占比、0～14 岁人口占比）、经济因素（城镇居民人均可支配收入、农村居民人均可支配收入、基层医疗卫生机构财政补助收入）和医疗保险参保情况（城镇职工基本医疗保险参保人数、城镇居民基本医疗保险参保人数）4 个维度选取影响因素。

1.3 统计学方法 采用Excel 2016 建立资料数据库，采用均值法对参考序列及各影响因素序列值进行无量纲化处理。

2 结果

2.1 基层医疗卫生机构诊疗人次占比情况 2013—2019 年，广东省医院诊疗人次从33 459.2 万人次增长至40 131.7 万人次，年均增长3.08%，同期全省基层医疗卫生机构诊疗人次年均增长2.10%，2019 年全省基层医疗卫生机构诊疗人次已达43 731.7 万人次。从全省医疗机构总诊疗人次变化状况来看，2013—2019 年广东省医疗机构总诊疗人次呈现出稳定的增长趋势，2019年总诊疗人次增长至89 104.6 万人次，年均增长2.69%。2020 年受新型冠状病毒感染疫情的影响，医院和基层医疗卫生机构的诊疗人次均有明显下降，但整体而言，医疗机构总诊疗人次中基层医疗卫生机构诊疗人次的占比呈缓慢下降趋势，而医院诊疗人次的占比呈缓慢上升趋势，见表1。

表1 分级诊疗实施前后广东省医疗机构诊疗人次变化情况Table 1 The changes in patient visits in medical institutions in Guangdong Province before and after the implementation of hierarchical medical system （in 2015）

2.2 基层医疗卫生机构诊疗人次影响因素 本研究以基层医疗卫生机构诊疗人次（X0，万人次）为参考序列，以基层医疗卫生机构数（X1，个）、基层医疗卫生机构床位数（X2，张）、基层医疗卫生机构卫生技术人员数（X3，人）、基层医疗卫生机构执业（助理）医师数（X4，人）、基层医疗卫生机构注册护士数（X5，人）、常住人口（X6，万人）、65 岁以上人口（X7，万人）、0～14岁人口（X8，万人）、城镇居民人均可支配收入（X9，元）、农村居民人均可支配收入（X10，元）、基层医疗卫生机构财政补助收入（X11，亿元）、城镇职工基本医疗保险参保人数（X12，万人）和城镇居民基本医疗保险参保人数（X13，万人）为比较序列，2013—2020 年参考序列及各影响因素序列值见表2。

表2 2013—2020 年参考序列及各影响因素序列值Table 2 Values of reference series and values of influencing factors from 2013 to 2020

2.3 无量纲化处理结果 运用均值法对表1 数据进行无量纲化处理，结果见表3。无量纲化处理后，求解各比较序列与参考序列同一年份数值的差值绝对值，本研究中，所有差值绝对值中最小值为0.001，所有差值绝对值中最大值为0.797，见表4。

表3 2013—2020 年各序列的无量纲化处理结果Table 3 Results of each sequence from 2013 to 2020 after dimensionless treatment

表4 无量纲化处理后各影响因素与参考序列的差值绝对值Table 4 Absolute value of difference between each influencing factor and reference sequence after dimensionless treatment

2.4 灰色关联分析结果 计算各比较序列与参考序列的灰色关联度，按关联度大小排序，排序越前表明该影响因素与基层医疗卫生机构诊疗人次关联度越强，排序结果为r6=r7＞r13＞r2＞r1＞r12＞r8＞r4＞r9＞r3＞r10＞r5＞r11，即广东省基层医疗卫生机构诊疗人次变化的主要影响因素有常住人口（X6，万人）、65 岁以上人口（X7，万人）、城乡居民基本医疗保险参保人数（X13，万人）、基层医疗卫生机构床位数（X2，张）、基层医疗卫生机构数（X1，个）、城镇职工基本医疗保险参保人数（X12，万人）、0～14 岁人口（X8，万人），见表5。

表5 基层医疗卫生机构诊疗人次影响因素的灰色关联度及排序Table 5 Ranking of the factors affecting the number of patient visits in primary healthcare settings by the coefficient of association derived from grey relational analysis

3 讨论

3.1 广东省基层医疗卫生机构诊疗人次占比呈下降趋势 本研究结果显示，基层医疗卫生机构总诊疗人次占全省医疗机构总诊疗人次的比例整体呈下降趋势，从2013 年的50.7%降至2020 年的48.1%，距离65%的政策目标要求仍存在一定差距［2］，与周明华等［2］的研究结论基本一致，提示各类医疗机构诊疗量的比例仍不够合理，医疗服务没有很好地下沉基层。当前，广东省基层医疗卫生机构卫生资源配置效率未达到最佳的投入产出状态，省内大多数乡镇卫生院投入充足甚至出现冗余，而门诊、住院等医疗服务产出偏少［28］。既往研究表明，经济发展水平通过交通便利性和居民人均可支配收入两类因素对我国基层医疗卫生机构诊疗人次占比产生间接的抑制效应［5］。随着我国社会经济的发展，道路交通等基础设施建设逐渐完善，极大地提高了交通的便利性，居民人均可支配收入的增长在一定程度上减轻了居民的就医经济负担，但由于现有制度未对基层首诊作严格限制，因此，居民到高层级医疗机构就医的可能性增加，我国行政制度导致的优质卫生资源向公立医院富集进一步加剧了公立医院对患者的“虹吸效应”［29］。 与此同时，近年来基层医疗卫生机构基本公共卫生服务量的增加在一定程度上挤占了基层医疗卫生机构提供医疗服务的时间，导致基层医务人员提供医疗服务积极性下降［30］。此外，广东省尚未制定统一的双向转诊标准和转诊流程，基层医务人员在对患者实施转诊时多凭自身判断与患者意愿，转诊行为具有一定的随意性和主观性，一些本应在基层就诊的患者可能会被转诊至高层级医疗机构，另外双向转诊通道的不畅通可能导致下转 困难［31］。

3.2 基层医疗卫生机构诊疗人次与社会人口结构具有强关联 研究结果显示，广东省常住人口（r=0.913）、65 岁以上人口（r=0.913）与基层医疗卫生机构诊疗人次的关联度最强，三者的发展方向和发展速率非常接近，提示社会人口结构的变动是引起基层医疗卫生机构诊疗人次变化的主要原因。国际上通常认为，当一个国家或地区60 岁以上人口占社会总人口的比例超过10%或65 岁以上人口占比大于7%时，意味着该国或地区进入老龄化社会。《广东统计年鉴2021》数据显示， 全省常住人口中65 岁以上人口占比从2012 年的7%上升至2020 年的8.58%［13］。随着人口老龄化程度的日益加深，老年人慢性病、失能、抑郁等健康问题凸显，老年人卫生服务需求增加带来医疗卫生机构诊疗量的增长。由于医患信息的不对等，患者选择就诊医疗机构多以医疗技术水平、医药费用负担、交通便捷性等为参考依据［32］。一项针对我国老年人就医行为的大样本实证研究显示，老年人更信赖大型公立医疗机构，其整体上倾向于在公立、非基层医疗卫生机构就诊［33］，老年人趋高就诊的现象在选择住院机构时尤为明显，这可能是造成基层医疗卫生机构诊疗人次占比下降的主要原因之一。

3.3 医保参保人数增加有助于带动基层医疗卫生机构诊疗人次增长 个体面临的疾病风险具有不确定性，这种不确定性表现为疾病、伤残或不适发生的时间及严重程度均是未知的，基本医疗保险能够通过国家、社会和个人三方共同筹资建立互助共济的疾病风险分担机制，降低就医成本，对居民的就医行为具有一定的约束作用。广东省医疗保障局官方网站数据显示，截至2021 年底全省基本医疗保险参保人数达1.1 亿［34］，绝大多数居民已参加基本医疗保险。随着社会经济的发展和医保改革的深化，居民卫生服务利用需求将得到进一步释放。研究发现，城乡居民基本医疗保险参保人数、城镇职工基本医疗保险参保人数与基层医疗卫生机构诊疗人次的关联强度分别位列第二、第五，医疗保险参保人数与基层医疗卫生机构诊疗人次在发展方向和速率上具有较大的相似性，提示医疗保险参保人数对基层医疗卫生机构诊疗人次具有较大的影响。但既往研究表明，差异化的医保报销比例对居民基层就医行为具有一定影响，当不同级别医疗机构的医保报销比例差距在10%～15%时，医保支付杠杆对居民就医机构选择的约束作用较弱［35］。而目前社区医院的医保支付比例仅比三级医疗机构高出5 个百分点［36］。各级医疗机构医保支付比例差距过小难以对居民的基层就医行为产生有效的经济激励，出于风险厌恶偏好，居民更有可能选择高层级医疗机构就医，这可能是造成基层医疗卫生机构诊疗人次占比下降的主要原因之一。

3.4 卫生资源配置情况对基层医疗卫生机构诊疗人次具有一定影响 研究表明，设施设备、人员配置等卫生资源要素对基层医疗卫生机构服务产出具有正向影 响［37］。近年来广东省先后制定并实施《广东省城市卫生支援基层卫生实施方案（2013 版）》《广东省基层卫生人才队伍建设三年行动计划（2018—2020 年）》等政策，支持农村偏远地区新建村卫生室和乡镇卫生院，加强基层医疗卫生机构标准化建设，基层医疗卫生机构卫生资源配置状况的改善在一定程度上带来了诊疗量的增加。研究发现，基层医疗卫生机构床位数（r=0.893）、基层医疗卫生机构数量（r=0.886）均与基层医疗卫生机构诊疗人次具有一定关联，二者的关联度排序分别位列第三和第四位，提示优化基层卫生资源配置对提高基层诊疗量具有一定的促进作用。但由于部分基层医疗卫生机构技术水平低、设备配置更新缓慢、药品目录不全、候诊环境差、服务能力薄弱、技术创新不足等原因［38-39］，基层医疗卫生机构服务能力参差不齐，未能很好地满足居民日益增长的多样化就医需求，这可能是基层医疗卫生机构患者流失的重要原因。

4 建议与对策

4.1 多措并举，夯实分级诊疗制度基础 可通过短信推送、户外广告等方式加强宣传，提高居民对分级诊疗的知晓率与支持率；完善医师多点执业管理办法，鼓励医联（共）体内大医院医生在基层医疗卫生机构开设专家门诊，提高基层医疗卫生机构优质医疗服务的可及性；加快基层收入分配改革，取消工资总额限制，提高基层卫生人员提供服务的积极性，继续实施基层服务能力提升专项计划，组织在岗人员定期到上级医疗机构参加业务学习，鼓励专家以“师带徒”的形式传授诊疗经验，提高基层诊疗水平；以特定病种为起点，探索建立统一的转诊标准与双向转诊流程，增强医务人员转诊行为的规范性。

4.2 结合人口老龄化的社会背景，提供便民化的基层卫生服务 针对人口老龄化带来的健康挑战，卫生行政部门应加强对居民健康危险因素的检测、分析、评估和干预，强化重点疾病的预防控制，加强对辖区老年人和慢性病患者的随访管理服务，提高高血压、糖尿病、骨质疏松等老年常见慢性病的早诊率和规范化治疗水平。建议基层医疗卫生机构根据患者就诊量的规律动态调整号源量，开设“一站式”综合服务窗口减少患者重复排队，通过提供中药煎服、病历复印、用药咨询、药品配送、卫生政策咨询、膳食指导、轮椅租借等便民服务巩固基层医疗卫生机构距离近的优势，引导居民逐步形成基层首诊的就医习惯。

4.3 稳步扩大医保覆盖面，拉开不同级别医疗机构的医保支付差距 针对未参加基本医疗保险的居民，应继续扩大基本医疗保险的覆盖面，确保居民能够享受基本医疗服务。建立各级医疗机构同向激励机制，避免高层级医疗机构与基层医疗卫生机构互相争抢患者，提高三级医院疑难重症病组的医保支付比例，降低高层级医疗机构普通门诊和普通住院服务的报销比例，建议基层医疗卫生机构与三级医疗机构的医保支付比例差距扩大至20%左右［24］，通过医保支付杠杆作用调整居民就医流向，进一步为基层首诊制夯实基础。

4.4 全方位、多角度增强基层医疗卫生机构服务能力 开展基层医疗卫生机构标准化建设，改善诊疗环境，及时更新设施设备，增加自助服务设施，建议加快大数据、云计算在基层的应用，以服务效率提升带动服务产出数量。提高基层医护人员绩效工资占比和岗位津贴补助标准，鼓励在职进修和竞争上岗，增加基层编制名额，建议对取得中级职称并在基层医疗卫生机构连续工作满一定年限的卫生紧缺人才直接认定副高级职称，解决基层卫生人才匮乏的发展瓶颈问题。加快基层医疗卫生机构与上级医疗机构药品目录对接，满足基层医疗卫生机构儿童、慢性病患者、老年人等特殊群体的用药需求。

综上，本研究从宏观角度出发，运用灰色关联分析法探究基层医疗卫生机构诊疗人次的主要影响因素，为卫生行政部门采取针对性措施深化分级诊疗制度建设提供参考依据，在研究视角的选取上具有一定的创新性。但本研究尚存在以下不足：一是基层医疗卫生机构诊疗人次影响因素纷繁复杂，由于灰色系统边界的不明显，仍有一些因素未被纳入本次研究；二是关联分析实际上是动态过程各序列数据发展态势的量化比较分析，未能对影响因素进行统计学检验。

作者贡献：徐碧霞、姚卫光负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、论文的修订、文章的质量控制及审校；徐碧霞负责数据收集与整理、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写；姚卫光对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。