硫酸氢氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性脑梗死的临床效果

郭佳银

作者单位： 124200 辽宁省盘锦市大洼区人民医院

急性脑梗死为临床常见脑血管疾病，表现为局部脑组织动脉供血突然中断引发的一系列临床症状，具有病死率高、致残率高等特点[1]。溶栓治疗为该病主要治疗方案，需配合持续抗凝、抗血小板治疗，以抑制继发性血栓形成、改善脑循环。阿司匹林为脑梗死后常用抗血小板药物，通过与环氧化酶作用抑制血小板聚集，以抑制继发性血栓发生风险，但受阿司匹林抵抗、消化道刺激症状等因素影响，在对急性脑梗死治疗中，单一用药治疗效果相对有限[2-3]。硫酸氢氯吡格雷为临床常用血小板聚集抑制剂，可抑制血小板活化、聚集，以抑制血栓形成[4]。李黎黎[5]的研究显示，对急性脑梗死患者抗血小板治疗中，应用阿司匹林+硫酸氢氯吡格雷可提升抗血小板效果，改善患者神经功能，但对治疗后患者脑血流状态研究相对较少。本研究观察硫酸氢氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性脑梗死的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2020年12月辽宁省盘锦市大洼区人民医院收治的急性脑梗死患者94例，依照随机分组对照原则分为观察组和对照组，各47例。观察组男26例，女21例；年龄54～79(66.12±6.82)岁；病程4～43(13.01±3.96)h；体质指数(BMI)19～27(23.75±1.20)kg/m2；合并症：高血压31例，冠心病18例，糖尿病9例。对照组男27例，女20例；年龄57～78(65.45±7.79)岁；病程3～34(12.44±3.41)h；BMI 19～26(23.46±1.08)kg/m2；合并症：高血压29例，冠心病17例，糖尿病6例。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会核准，患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)均符合急性脑梗死诊断标准[6]，且均经影像学、临床表现等诊断确诊；(2)无严重吞咽功能障碍，可经口用药；(3)精神状态正常，可配合完成治疗。排除标准：(1)合并活动性出血；(2)合并消化道溃疡；(3)合并痛风；(4)心肝肾严重功能障碍；(5)药物成分过敏；(6)研究期间死亡、脱落者。

1.3 治疗方法 所有患者入院后均接受改善循环、营养神经等基础治疗。在此基础上，对照组予阿司匹林肠溶片(沈阳奥吉娜药业有限公司生产)100 mg口服，每天1次。观察组在对照组基础上加用硫酸氢氯吡格雷片(乐普药业股份有限公司生产)75 mg口服，每天1次。2组均连续治疗28 d。

1.4 观察指标与方法 比较2组治疗效果，治疗前后炎性因子[白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]水平、颈动脉血流状态(颈动脉收缩期峰值血流速度与舒张期峰值血流速度)变化及不良反应(消化道不适、黏膜出血、皮下淤斑)发生情况。

CRP检测采用免疫比浊法，IL-6、TNF-α检测采用酶联免疫吸附法；颈动脉血流状态采用颈动脉彩色多普勒超声(美国西门子，SEQUOIA 512)检查。

1.5 疗效判定标准[7](1)显效：治疗后患者美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分较治疗前下降>50%；(2)有效：治疗后患者NIHSS评分较治疗前下降30%～50%；(3)无效：治疗后患者NIHSS评分较治疗前下降<30%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 观察组患者治疗总有效率为97.87%，高于对照组的85.11%，差异有统计学意义(χ2=4.919，P=0.027)，见表1。

表1 对照组与观察组治疗效果比较 [例(%)]

2.2 炎性因子比较 治疗前，2组患者IL-6、CRP、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗28 d后，2组IL-6、CRP、TNF-α水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表2。

表2 对照组与观察组治疗前后炎性因子比较

2.3 颈动脉血流状态比较 治疗前，2组患者收缩期、舒张期峰值血流速度比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗28 d后，2组收缩期、舒张期峰值血流速度均较治疗前增加，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表3。

表3 对照组与观察组治疗前后颈动脉血流状态比较

2.4 不良反应比较 观察组与对照组不良反应总发生率(14.89% vs. 12.77%)比较差异无统计学意义(χ2=0.089，P=0.765)，见表4。

表4 对照组与观察组不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

急性脑梗死治疗中，抑制血栓形成、改善血液质量，为急性脑梗死后续治疗中关键环节，可保证患者血流动力学状态、保证各器官脏器血流灌注质量[8]。而血栓由不溶性纤维蛋白、聚集的白细胞、沉积的血小板、陷入的红细胞组成，影响其中任一成分，均可抑制血栓形成，稳定脑组织血流灌注能力。

抗血小板治疗为急性脑梗死主要治疗部分，通过抑制血小板聚集，减少血细胞附着位点，以抑制血栓形成、改善血液质量。血小板聚集主要影响因素包括血栓素A2、二磷酸腺苷(ADP)、胶原及凝血酶。目前临床常用抗血小板药物为阿司匹林，阿司匹林已经被确认为急性心肌梗死、不稳定心绞痛及心肌梗死二级预防经典用药，为主要针对血栓素A2的抗血小板治疗药物。其口服用药治疗后，通过与环氧化酶1(COX-1)活性部位多肽链中丝氨酸残基发生乙酰化作用，影响环氧化酶活性状态，抑制血栓素A2生成量，进而抑制血小板血液中活性状态。该药口服吸收速度快，服药后1～2 h达到血药峰值[9]。但阿司匹林会增加胃肠道黏膜溃疡发生风险，同时部分患者单纯应用阿司匹林治疗时，会发生阿司匹林抵抗，影响治疗效率。孙国兵等[10]在对160例大动脉粥样硬化型脑梗死患者研究中发现，有糖尿病史、吸烟、血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平升高为脑梗死患者阿司匹林抵抗主要危险因素，考虑原因为，阿司匹林治疗中主要针对COX-1，通过促使COX-1失活而抑制血栓素A2合成，对COX-2影响效果较弱；而COX-2所产生的前列腺素H2，可促进血小板功能恢复而生成血栓素A2，出现血小板聚集情况；服用阿司匹林治疗期间，患者需同时服用降糖药物、降脂药物、其他非甾体抗炎药等，多种药物同时服用可能会增加药物之间相互作用[3]；若患者合并糖尿病史、吸烟及较强炎性反应后，血管内皮细胞会出现相应损伤，激活血小板，影响阿司匹林作用效果，因此单独使用阿司匹林治疗期间存在一定局限性。

硫酸氢氯吡格雷，为主要针对ADP以抑制血小板聚集的治疗药物，用药治疗后，能够选择性抑制ADP，避免血小板与受体结合，减少血小板细胞表面纤维蛋白原结合位点，抑制纤维蛋白原在血小板上结合数量，进而可抑制血小板聚集[11]；在ADP抑制状态下，阻断糖蛋白GPⅢb/Ⅲa复合物活化途径，进而可抑制血小板聚集。同时，在硫酸氢氯吡格雷治疗中，可抑制其他激动剂对血小板聚集过程的影响[12]。硫酸氢氯吡格雷治疗期间会出现胃肠道反应、出血倾向，但与阿司匹林相比，治疗安全性较高。

本研究结果显示，观察组患者治疗总有效率为97.87%，高于对照组的85.11%。考虑原因为，急性脑梗死患者多伴脑动脉粥样硬化，血管条件相对有限，因此对患者血液质量要求较高；两种药物联合应用后，可通过抑制血栓素A2形成、干扰ADP与其受体结合过程，增强抗血小板作用，持续性改善患者血液质量，保持患者脑组织血流灌注能力，促进患者脑神经功能快速稳定、自我修复，重建脑神经网络，以改善患者脑神经功能缺损症状，进而提升治疗有效率。

本研究中，治疗后，2组IL-6、CRP、TNF-α水平均较治疗前降低，收缩期、舒张期峰值血流速度均较治疗前增加，且观察组降低或增加的程度大于对照组。考虑原因为，急性脑梗死患者多伴高血压、糖尿病等慢性疾病，存在血管内皮细胞微炎性反应状态，出现IL-6、CRP、TNF-α水平升高；同时患者急性脑梗死发病后，受脑组织缺血、缺氧影响，加重炎性反应程度，在接受溶栓治疗后，短时间内炎性反应清除难度较大，并受脑水肿影响，可增加脑神经压迫性损伤；脑组织恢复血流灌注后，可能会引发脑神经再灌注损伤，均会影响患者脑组织细胞炎性因子清除能力；而持续性炎性反应状态会增强患者凝血功能刺激强度，增强血小板聚集能力，影响颈动脉血流速度。单独阿司匹林治疗，仅从单一环节抑制血小板凝集，治疗效果有限；联合硫酸氢氯吡格雷后，可增强抗血小板能力，抑制血栓形成，改善血液流变学质量，增强血液动脉内流动质量，改善脑组织循环能力，以消除水肿、改善局部细胞功能，进而可消除细胞炎性反应，促进脑组织细胞及神经功能自我修复，满足临床治疗需求[13]。本研究中，观察组与对照组不良反应总发生率(14.89% vs. 12.77%)比较差异无统计学意义，提示联合治疗安全性较高。与唐彤丹等[14]研究结果相一致。

综上所述，硫酸氢氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性脑梗死的临床效果显著，较单独应用阿司匹林可有效降低患者细胞炎性因子水平，改善颈动脉血流状态，且未增加不良反应发生风险，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。