健康赋权干预对脑出血患者自我管理行为和功能恢复的影响

张苑 俞增欢

脑出血是目前全世界范围内造成人群长期残疾的主要疾病之一，医疗保健负担巨大。脑出血患者康复周期漫长，在此阶段面临身体、心理和社会生活等多方面的巨大挑战。脑出血幸存者通常会经历抑郁、功能退化、行动能力和生活角色降低等系列问题，并缺乏专业和社会支持[1-2]。目前，脑出血患者康复治疗主要集中在身体功能的改善上，对患者日常生活中遇到的困难、脑出血后的社会心理后果等关注缺失，探讨脑出血幸存者的康复战略成为今后研究热点[3]，其中增强脑出血患者康复期的疾病自我管理能力是一种更具成本效益的方法。Barlow 等[4]将慢性病自我管理定义为“个体应对症状、治疗、身体和心理后果以及生活方式改变的能力”，并证实了针对慢性病如哮喘、关节炎、糖尿病等的自我管理干预对产生良好的健康促进行为和预后结果均具有良好效果。健康赋权是健康教育与促进的新理论，其本质是一个促进个体对健康的内在信心、控制能力和独立解决问题能力的能力建设过程，针对慢性病的健康赋权干预是指通过各种方式、方法帮助慢性病患者对疾病进行有效的自我管理，从而提升其生活质量，并改善疾病结局[5-6]。本研究探讨了脑出血患者采用健康赋权干预对其自我管理行为能力和功能恢复的影响，以期明确该干预措施是否有助于改善脑出血患者的疾病自我管理行为和功能康复，为探索脑出血患者康复护理新模式提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 收集舟山医院2020年6月至2021年8月收治的100 例脑出血幸存者为对象。纳入标准：（1）首次经历卒中（出血性或缺血性）；（2）计划进行非卧床性脑出血康复治疗；（3）卒中后自我护理功能困难。排除标准：（1）认知障碍；（2）存在严重/生命限制疾病；（3）发病前日常生活活动需依赖他人；（4）抑郁症或正在接受抗抑郁治疗；（5）因颅内肿瘤、动脉瘤或外伤引起的脑出血。按随机数字表法分为对照组和观察组，每组50 例。对照组男37 例，女13 例；年龄（59.08±8.03）岁；小学及初中学历43 例，高中4 例，大学及本科3 例；受影响的身体部位：左侧27 例，右侧21 例，双侧2例。观察组男37 例，女13 例；年龄（58.86±6.53）岁；小学及初中学历37 例，高中6 例，大学及本科7 例；受影响的身体部位：左侧21 例，右侧27 例，双侧2 例。两组患者性别、年龄、学历状况等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究通过本院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法 对照组接受脑出血康复计划提供的常规护理，主要包括一般护理和健康教育，具体为：（1）密切观察患者病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状。（2）患者绝对卧床休息，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿。（3）保持肢体功能位，由康复师协助患者进行康复训练。（4）病情稳定后可对患者进行疾病相关知识的保健指导。观察组在常规护理基础上接受健康赋权干预。首先成立健康赋权小组，小组成员由1 名主治医师、1 名护士长和3 名责任护士组成，团队成员均接受健康赋权教育的培训。该项干预主要包含两部分，第3～8 周进行为期6 周的小组会议，与常规护理并行。第3 周会议主题为“卒中经历分享”，患者在此过程中与责任护士建立伙伴关系，并确定1 名患者作为康复伙伴共同进行自我管理。第4 周会议主题为“了解卒中相关知识”，由责任护士为患者及家属讲解卒中的警告信号，指导患者逐渐改变生活方式，并掌握自我血压监测方法。第5～6 周会议主题为“自我管理计划制定”，引导患者发现卒中后身体及情绪的改变，根据患者个人情况与患者及家属商议制定个性化的卒中监测和管理计划。第7～8 周会议主题为“卒中康复道路”，由患者及家属分享自己在康复过程中收获的经验，并与主治医师一起讨论解决问题的方法，对自我管理计划进行调整。6 周后，确定最终个人康复目标和行动计划，并作为脑出血自我管理工作手册，以指导患者后期康复。第9～12 周以家庭为基础实施干预，在此期间每两周对患者进行电话随访。电话随访的目的是鼓励和赞扬患者为积极改变而采取的行动，并提供解决问题的技能，以克服患者在干预过程中遇到的任何可能的障碍。护理人员提供了一系列自我管理步骤和解决问题策略的反馈，以增强患者信心和动机。两组患者康复期均为3 个月。

1.3 观察指标 （1）比较两组患者自我管理行为。使用青年脑卒中患者自我管理行为问卷[7]，问卷包含症状管理、日常生活管理、情绪管理、资源利用管理和康复锻炼管理等5 个维度共26 个条目，每个条目都采用0～5 分李克特计分法测量，问卷的内部一致性为0.72～0.91，重测信度为0.62～0.80。总分130 分，得分越高表示患者自我管理行为越好。（2）比较两组患者日常生活能力。使用改良Barthel 指数从个人层面评估患者日常生活功能状况[8]，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大（小）便、如厕、平地行走、上下楼梯、自由活动等10 项条目，总分100 分，分数越高表明在个人自理活动中的独立程度越高，功能恢复越好。分别于康复期开始时（T0）、护理干预1 周（T1）、护理干预3 个月（T2）、护理干预6 个月（T3）时测定并统计各组得分。

1.4 统计学处理 使用SPSS 25.0 统计软件，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我管理能力比较 与对照组相比，观察组3 个时间点症状管理能力显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；T2、T3时日常生活管理、资源利用管理、康复锻炼管理评分显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组的情绪管理能力得分在3 个时间点比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者自我管理能力比较（分）

2.2 两组患者日常生活能力比较 相比对照组，观察组T2、T3时日常生活能力评分均显著提高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者日常生活能力比较（分）

3 讨论

慢性病自我管理对于改善患者的健康行为、疾病结局和生活质量具有重要意义[9]，并已在慢性肾病、慢性阻塞肺疾病等多种慢性病的健康管理中得到成功应用[10-11]。脑出血等脑血管疾病作为目前全球范围内致死率和致残率最高的慢性病之一，自我管理在其治疗和康复管理中的重要作用也已被充分证实[11]。然而，传统的护理干预模式对于提高脑出血患者自我管理能力的作用有限，亟需探索新的干预措施。WHO 将健康赋权定义为：使人们增强对生活和健康要素的控制能力，从而促进健康、增进福祉的过程。研究发现基于健康赋权理论的干预策略有助于增强慢性病患者自我效能，提升自我决策能力、促进健康行为，同时使患者感到有希望、被鼓励及有方向感，能主动寻求健康资源，进而提高患者自我管理能力、改善疾病结局[12]。健康赋权已成为欧美国家慢性病管理的核心策略，并在临床医疗护理实践中广泛应用[13]。目前国内外对脑出血患者应用健康赋权干预的研究报道极少，本研究发现健康赋权干预对改善脑出血患者的自我管理行为能力和功能康复的应用效果良好。

脑出血患者存在明显的功能障碍，其自我行为能力减弱。常规护理中，家属及陪护人员会习惯性为患者代劳，导致其作为患者的角色强化，不利于其功能康复。而健康赋权干预可通过鼓励患者明确康复目标，拟定康复计划并实施，分步骤地进行日常生活能力锻炼，增强患者自我管理疾病的信念，充分发挥患者的主观能动性，提升患者参与康复锻炼的积极性，同时指导家属和陪护人员作为协助者的角色参与到患者的康复过程中，让患者更有信心完成每一个锻炼目标，从而逐步提高患者的日常生活能力，实现自我照顾。本研究结果显示，脑出血患者采用健康赋权干预3 个月和6 个月后的日常生活能力评分均明显高于对照组（均P＜0.05），表明健康赋权干预能有效改善脑出血患者的功能恢复。与舒美春等[14]采用健康赋权模式对老年脑卒中患者进行干预后6个月其日常生活能力明显改善的结果一致。可见，健康赋权干预确实能有效改善脑出血、脑卒中等脑血管疾病患者的功能恢复。

自我管理在慢性病康复中的作用至关重要。脑出血患者由于功能障碍等原因容易引起消极情绪，对康复锻炼缺乏信心，主动参与康复锻炼意愿降低，导致疾病自我管理有效性不足，严重影响预后。常规护理中的健康宣教措施缺乏对患者的个性化疏导，患者的角色较为被动，响应行动的积极性较差。而健康赋权干预模式重视患者的自身需求，强调患者是自身健康的第一责任人，通过给予患者认识疾病、主动参与疾病管理的机会，充分调动患者的主观能动性，使其能够正视疾病，避免逃避情绪和自暴自弃，并制定目标和计划，在目标实现过程中增强自尊感和自信心，对未完成的目标和计划，学会分析其中的原因并加以改进，从而提高患者的自我管理行为。目前有关健康赋权干预对脑血管疾病患者自我管理行为能力的影响研究还较少，但结果均表明健康赋权干预对改善脑卒中患者的大部分自我管理行为是有效[15]。本研究结果显示，脑出血患者采用健康赋权干预后，在自我管理行为评价的5 个维度中，症状管理评分在干预后所有时间点均显著提高（P＜0.05）；日常生活管理、资源利用管理和康复锻炼管理的评分在干预3 个月、6 个月后均显著优于对照组（均P＜0.05）；而情绪管理能力得分在干预后3 个时间点比较，两组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。表明健康赋权干预方案能有效改善脑出血患者的大部分自我管理行为能力，但其在情绪管理能力方面的改善效果不显著，还需要对健康赋权干预方案中的情绪管理相关干预措施进一步优化、改进。

综上所述，健康赋权干预可有效促进脑出血患者的功能康复、提升其日常生活能力，同时对症状管理、日常生活管理、资源利用管理和康复锻炼管理等疾病自我管理行为能力有明显改善效果，值得在临床实践中推广应用。